Má polymorfizmus G8002A v genu pro endotelin význam pro další rizika u pacientů se srdečním selháním?

Does G8002A polymorphism in endothelin gene have a meaning for other risks at the patients with heart failure?

Objective of the work is to determine the relation of G8002 polymorhism in endothelin 1 gene to the incidence of diabetes mellitus (DM), ischemic disease of lower limbs (ID LL) and myocardial infarction (MI) at the patients with heart failure.

Methodics:
There were observed 224 patients, 176 males, 48 females, average age 55 ± 12 years, NYHA II/III/IV 82/131/11, average EF LK 25 ± 7 %, diagnosis ischemic heart disease (IHD) 133, dilatation cardiomyopathy (DCMP) 91.

Results:
Patients with IHD had higher incidence of hypertension (p < 0.0007), diabetes mellitus (p < 0.00007) and hyperlipoproteinemy (p < 0.0006) than patients with DCMP. Patients with IHD who experienced MI had a difference in the distribution of G8002A genotypes for endothelin 1 gene: G 0.718 and A 0.282 alleles vs ischemic patients without MI G 0.882 and A 0.118 (p < 0.05) alleles. Ischemic patients with DM had G allele in 0.67 and A 0.33 unlike ischemic patients without DM G allele 0.791 and A 0.209 (p < 0.03). Ischemic patients with synchronous ID LL had G allele in 0.718 and A 0.282 vs ischemic patients without ID LL G allele 0.882 and A 0.118 (p < 0.0004). At the patients with DCMP there was not found a difference in G8002A genotype and the presence of DM or ID LL.

Results:
At the patients with heart failure on the basis of ischemic heart disease there was found a difference in endothelin G8002A genotype distribution depending on other accessory diseases. There was more frequently present an A allele and less present G allele in the ischemic patients with DM, who had experienced MI or ID LL than in the ischemic patients without these diseases. Genotype with A allele is connected with higher risk of all accessory diseases.

Key words:
heart failure – ischemic heart disease – endothelin – gene polymorphisms

Autori: L. Špinarová ¹; J. Špinar ²; A. Vašků ³; O. Ludka ²; J. Vítovec ¹; M. Goldbergová ³; P. Hude ¹; J. Krejčí ¹; H. Pavelčíková ¹
Pôsobisko autorov: I. interní kardio-angiologická klinika Lékařské fakulty MU a FN u sv. Anny, Brno, přednosta prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc., FESC ¹; Interní kardiologická klinika Lékařské fakulty MU a FN Brno, pracoviště Bohunice, přednosta prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., FESC ²; Ústav patologické fyziologie Lékařské fakulty MU Brno, přednostka prof. MUDr. Anna Vašků, CSc ³
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2006; 52(1): 34-39
Kategória: Original Contributions

Súhrn

Cílem práce je zjistit vztah polymorfizmu G8002A v genu pro endotelin 1 k výskytu diabetes mellitus (DM), ischemické choroby dolních končetin (ICH DKK) a infarktu myokardu (IM) u pacientů se srdečním selháním.

Metodika:
Bylo sledováno 224 pacientů, 176 mužů, 48 žen, průměrný věk 55 ± 12 let, NYHA II/III/IV 82/131/11, průměrná EF LK 25 ±7 %, diagnóza ischemická choroba srdeční (ICHS) 133, dilatační kardiomyopatie (DKMP) 91.

Výsledky:
Pacienti s ICHS měli vyšší výskyt hypertenze (p < 0,0007), diabetes mellitus (p < 0,00007) a hyperlipoproteinemie (p < 0,0006) než pacienti s DKMP. Pacienti s ICHS a prodělaným IM měli rozdíl v distribuci genotypů G8002A pro endotelin1: alela G 0,718 a A 0,282 vs ischemici bez IM alela G 0,882 a A 0,118 (p < 0,05). Ischemici s DM měli alelu G v 0,67 a A 0,33 na rozdíl od ischemiků bez DM alela G 0,791 a A 0,209 (p < 0,03). Ischemici se současnou ICH DKK měli alelu G v 0,718 a A 0,282 vs ischemici bez ICH DKK alela G 0,882 a A 0,118 (p < 0,0004). U pacientů s DKMP nebyl nalezen rozdíl v genotypu G8002A a přítomností DM či ICH DKK.

Závěry:
U pacientů se srdečním selháním na podkladě ischemické choroby srdeční byl nalezen rozdíl v distribuci genotypu G8002A pro endotelin v závislosti na dalších přídatných onemocněních. Ischemici s DM, prodělaným IM či ICH DKK měli častěji přítomnou alelu A a méně často přítomnou alelu G než ischemici bez těchto onemocnění. Genotyp s alelou A je spojen s vyšším rizikem dalších přídatných onemocnění.

Klíčová slova:
srdeční selhání - ischemická choroba srdeční - endotelin - genové polymorfizmy

Úvod

Chronické srdeční selhání je klinický syndrom, který je charakterizován změnami v hemodynamice, na periferii a také aktivací humorálních působků. Jedním z nejvýznamnějších vazokonstrikčních systémů, mimo renin-angiotenzinového systému, je systém endotelinový [1].

Nejčastější příčinou systolického srdečního selhání je ischemická choroba srdeční [2]. V naší práci se proto zabýváme polymorfizmem genu pro endotelin 1 - G8002A a jeho možnou souvislostí s dalšími onemocněními u pacientů s chronickým srdečním selháním na podkladě ischemické choroby srdeční.

Soubor pacientů

Do studie bylo zařazeno 224 pacientů s dysfunkcí levé komory (LK) s ejekční frakcí (EF) pod 40 %. Z celkového počtu bylo 176 mužů a 48 žen. Všichni pacienti měli symptomatické chronické srdeční selhání NYHA II - IV. Ve třídě NYHA II bylo 82, ve třídě NYHA III 131 a ve třídě NYHA IV 11 pacientů. Příčinou chronického srdečního selhání byla u 133 pacientů ischemická choroba srdeční (70% zúžení nejméně jedné koronární tepny při koronarografii nebo dokumentovaný srdeční infarkt) a u 91 dilatační kardiomyopatie. Diagnóza dilatační kardiomyopatie byla stanovena na základě echokardiografie a klinických kritérií.

Metodika

Standardní echokardiografické vyšetření bylo provedeno na přístroji SONOS 5500 (Hewlett Packard, Andover, Mass., USA) vybaveného sondou 2,5 MHz. Byla provedena klasická echokardiografie, včetně M-mode způsobu a 2rozměrného vyšetření. Rozměry pravé a levé komory, tloušťka septa a zadní stěny byly měřeny podle doporučení Americké echokardiografické společnosti. Ejekční frakce levé komory byla počítána za použití biplanární metody podle modifikovaného Simpsonova pravidla [19].

Genetické polymorfizmy

Polymerázovou řetězovou reakcí byl vyšetřený polymorfizmus G8002A u genu kódujícího endotelin.

G 8002A polymorfizmus v intronu 4 genu kódujícího endotelin-1 byl detekován podle našeho protokolu [17]. PCR produkt (primery 5´-CAA ACC GAT GTC) analyzován restrikční analýzou Taq I (T↓CGA). Gelovou elektroforézou byly detekovány 3 genotypy: GG - 150 + 208 bp, GA - 358, 150 + 208 bp a AA - 358 bp.

Statistika

Analýzy byly prováděny standardními metodami Fischer exact, Kruskal-Wallis ANOVA, pomocí statistického programu Statistica StatSoft 1994 - 2000, Tulsa, USA; p < 0,05 byly považovány za statisticky významné.

Výsledky

Soubor pacientů byl rozdělen podle základní diagnózy na skupinu pacientů s ischemickou chorobou srdeční (ICHS) a dilatační kardiomyopatií (DKMP). Obě skupiny byly srovnány stran výskytu přídatných onemocnění: hypertenze, cévní mozkové příhody (CMP), diabetes mellitus (DM), chronické renální insuficience, ischemické choroby dolních končetin (ICH DKK) a hyperlipoproteinemie. U pacientů s ICHS byl statisticky významně vyšší výskyt hypertenze (p < 0,0007), diabetes mellitus (p < 0,00007) a hyperlipoproteinemie (p < 0,0006) než u pacientů s dilatační kardiomyopatií (tab. 1).

**Tab. 1. Rozdíl ve výskytu přídatných onemocnění u pacientů se srdečním selháním.**

U pacientů se srdečním selháním na podkladě ischemické choroby srdeční byly shledány rozdíly v distribuci alel u pacientů, kteří měli prodělaný srdeční infarkt (IM) (tab. 2), u ischemiků se srdečním selháním, kteří měli současně diabetes mellitus (tab. 3), a u ischemiků, kteří měli současně ischemickou chorobu dolních končetin (tab. 4). Přítomnost alely A (genotypy AA a AG) přitom představuje větší riziko (hodnoceno podle odds ratio = OR) výskytu IM u těchto pacientů (56/54 vs 4/13; OR = 3,39; 95% konfidenční interval 1,03 - 10,98; P = 0,03, síla testu je 45 %). Podobně přítomnost alely A (genotypy AA a AG) znamená pro pacienty s chronickým srdečním selháním pro ischemickou hodnotu srdeční vyšší riziko rozvoje diabetu (31/22 vs 29/45; OR = 2,19; 95% KI 1,07 - 4,49; P = 0,02, síla testu je 50 %). U pacientů s chronickým srdečním selháním pro ischemickou chorobu srdeční je přítomnost alely A (genotypy AA a AG) spjat také s vyšším rizikem rozvoje ischemické choroby dolních končetin (OR = 10,15; 95% KI 1,23 - 83,79; P = 0,01; síla testu je 65 %).

**Tab. 2. Polymorfizmus G8002A v genu pro endotelin 1 u pacientů se srdečním selháním na podkladě ischemické choroby srdeční – vztah k předchozímu srdečnímu infarktu.**

**Tab. 3. Polymorfizmus G8002A v genu pro endotelin-1 u pacientů se srdečním selháním na podkladě ischemické choroby srdeční – vztah k současně přítomnému diabetes mellitus.**

U pacientů se srdečním selháním na podkladě dilatační kardiomyopatie nebyly shledány žádné rozdíly v distribuci genotypu G8002A a přídatnými onemocněními (diabetes mellitus či ischemická choroba dolních končetin).

Diskuse

Hlavní příčinou chronického srdečního selhání je ischemická choroba srdeční a dilatační kardiomyopatie. Hlavní rizikové faktory ischemické choroby srdeční jsou rodinná anamnéza, věk a pohlaví (neovlivnitelné faktory) a hypertenze, dyslipidemie a kouření (ovlivnitelné faktory) [3]. Naopak hlavní rizikové faktory dilatační kardiomyopatie jsou virová infekce, alkoholizmus, toxikomanie a další. Proto je samozřejmé, že i nemocní se srdečním selháním různé etiologie budou mít jiné rizikové faktory. Poslední velká publikovaná studie u ischemické choroby srdeční - PEACE ukázala výskyt hypertenze ve 46 %, diabetes mellitus v 18 % a hypolipidemika užívalo 70 % nemocných, tedy vše zastoupeno přibližně 2násobně než v běžné populaci [4,5]. Ve studii MERIT HF byl výskyt hypertenze 2násobný u nemocných s ischemickou etiologií srdečního selhání [6]. V našem vlastním sledování byla nemocných se srdečním selháním hypertenze přítomna u 70 % ischemiků, ale jen u 30 % nemocných s dilatační kardiomyopatií. [7].

Endotelin u pacientů s chronickým srdečním selháním reguluje plicní vaskulární rezistenci [8]. I v naší práci, která se zabývá vztahy echokardiografických a hemodynamických parametrů s humorálními půdovky, jsme našli významné korelace mezi plazmatickou koncentrací endotelinu a středním arteriálním tlakem v plicnici a středním tlakem v zaklínění, což může odrážet nepříznivý efekt endotelinu na plicní cirkulaci [9]. Big endotelin jako prekurzor endotelinu daleko lépe odráží nadprodukci endotelinu než vlastní hladiny endotelinu [10]. Ve studii Pachera et al plazmatická koncentrace big endotelinu signifikantně korelovala s funkční třídou NYHA, denní dávkou furosemidu a plazmatickou koncentrací sodíku. Byly nalezeny významné korelace mezi tlakem v pravé síni, tlakem v zaklínění, indexem tepového objemu, srdečním indexem, ejekční frakcí a plicní vaskulární rezistencí (vše p < 0,0001) [11]. V naší dřívější práci byla statisticky významně vyšší koncentrace big endotelinu u nemocných, kteří zemřeli nebo u těch, kteří byli transplantováni, než u přežívajících. Přežívání je signifikantně nižší u pacientů s plazmatickou koncentrací big endotelinu vyšší než 4,3 fmol/l (p < 0,01) [12]. Hladina big endotelinu byla rovněž vyšší u pacientů, kteří zemřeli nebo byli transplantováni, než u přežívajících [13].

Ve studii, která se zabývala souvislostmi genu pro endotelinový systém u pacientů s hypertenzí, byl Lys 198 Asn polymorfizmus pro ET 1 gen spojený s výškou krevního tlaku u pacientů s nadváhou [14].

Brugada et al prokázali, že polymorfizmus G8002A endotelinu-1 ovlivňuje hypertrofii levé komory u pacientů s hypertrofickou kardiomyopatií. Výraznější masa levé komory byla nalezena u nosičů alely 8002A ve srovnání s ostatními [15].

Polymorfizmus A985G v genu pro endotelin-2 gen byl shledán jako nezávislý prediktor výše diastolického krevního tlaku před zahájením léčby hypertenze [16].

Komplexní interakce mezi třemi polymorfizmy (CA/CT dinukleotidový opakovací polymorfizmus v promotoru genu pro endotelin-1, I/D polymorfizmus v promotoru a Taq1 v intronu 4) uvnitř genu kódujícího endotelin-1 u pacientů s hypertenzí byly studovány naší skupinou. Alelická délka CA/CT repetitivního polymorfizmu byla signifikantně vyšší u hypertoniků. U hypertoniků I/D promotorový polymorfizmus koreloval s homozygotností u CA/CT repetitivního promotorového polymorfizmu [17].

Lajemi et al hodnotili vliv genetických variant několika komponent endotelinového systému: endotelinový receptor A (ETAR) (-231A/G a 1363 C/T), endotelinový B receptor (ETBR) 30G/A a 138 inserčně/deleční polymorfizmus v genu pro endotelin-1 (I/D) ( = -3A/-4A) na tuhost aorty, geometrii levé komory a parametry arteria radialis u 528 dosud neléčených hypertoniků. Genové polymorfizmy pro ETAR -231A/G a ETBR 30G/A byly asociovány s aortální tuhostí, měřenou pulzovou rychlostí. Nebyl nalezen vztah mezi polymorfizmem 138I/D genu pro endotelin-1 a parametry pro levou komoru či arteria radialis [18].

V oblasti srdečního selhání jsou sledovány polymorfizmy v genech, které kódují β adrenergní receptory, angiotenzin-konvertující enzym (ACE), tumor necrosis factor či interleukin. Nejvíce pozornosti je věnováno I/D polymorfizmu genu pro ACE. DD genotyp je spojený se zvýšeným rizikem u pacientů se srdečním selháním, včetně zvýšené mortality [19]. Raynolds et al studovali 102 pacientů v terminálním stadiu ischemické kardiomyopatie a nalezli u nich vyšší frekvenci DD genotypu než u kontrol [20].

Ze sledovaných polymorfizmů genů pro ACE byl genotyp DD rizikový pro vznik koronární nemoci. Cambien et al byli první, kteří pozorovali vyšší prevalenci ACE DD genotypu u pacientů s anamnézou srdečního infarktu. U 610 pacientů po srdečním infarktu byl DD genotyp nalezen častěji než u 733 kontrol (p < 0,007) [21].

U pacientů s koronarograficky prokázanou nemocí koronárních tepen jich mělo významně více přítomný rizikový genotyp DD než u zdravých kontrol. DD genotyp byl signifikantně častěji přítomen u jedinců, kteří prodělali první srdeční infarkt před 50. rokem [22]. Ve studii Rauchhause bylo vyšetřeno 69 pacientů po koronární angioplastice a srovnáno s 238 kontrolami. Byl vyšetřen polymorfizmus v genu pro ACE. U pacientů bez rodinné anamnézy srdečního onemocnění nebyl nalezen vztah mezi DD genotypem a tíží koronárního postižení, prodělaným srdečním infarktem či hypertenzí. Avšak ve skupině pacientů s pozitivní rodinnou anamnézou byl nalezen výrazně vyšší výskyt genotypu DD [23].

Ve studii CATS byl vyšetřen genotyp pro ACE u 96 pacientů. Bylo provedeno echokardiografické vyšetření na počátku studie a po ročním sledování. Pacienti s DD genotypem měli po roce významně větší objemy levé komory, enddiastolický i endsystolický, na rozdíl od těch, kteří měli genotyp ID nebo II [24].

Při vyšetřování asociace polymorfizmů v genu pro ACE a v genu pro receptor 1 angiotenzinu 2 (ATR1) ve studii GEMIG (genetická predispozice a epidemiologie akutního srdečního infarktu v Řecké populaci) byla zjištěna u 1629 pacientů oproti 805 kontrolám častější přítomnost genotypu DD u ACE polymorfizmu. U polymorfizmu pro ATR1 nebyl nalezen rozdíl [25].

U ischemiků byly sledovány asociace některých dalších genetických polymorfizmů s rizikem koronární nemoci. V oblasti humorálních působků se jedná zejména o gen kódující angiotenzin I, angiotenzin-konvertující enzym a receptor 1 pro angiotenzin 2.

V genu pro angiotenzin I se jedná o polymorfizmus T174M a T235M. Při srovnání výskytu M a T alely polymorfizmu T174M byla nalezena asociace mezi M174 alelou a výskytem ischemické choroby srdeční ve srovnání s kontrolní skupinou [26].

Naproti tomu nebyly nalezeny rozdíly v distribuci polymorfizmu T235M v genu pro angiotenzin I a riziko koronární nemoci [27].

Existuje pouze omezené množství prací, které se zabývají geny kódujícími endotelin či receptory pro endotelin ETA a ETB u pacientů se srdečním selháním. V případě endotelinu-1 se naše práce řadí k prvním studiím, protože doposud byl nalezen pouze omezený počet podobných prací. Jednou z nich je CARDIGENE study, která se zabývá polymorfizmem genu pro endotelin-1 (138 Insertion A, 61 G/T), receptor endotelinu ETA (-231 A/G, 1363 C/T) a receptor endotelinu ETB (30 A/G). Byla provedena u 433 pacientů a 400 věkově a pohlavím shodných kontrol. V této studii homozygoti pro T alelu u 1363 C/T (cytozin/thymin) polymorfizmu na exonu 8 v ETA receptorovém genu měli signifikantně více onemocnění dilatační kardiomyopatií.

Analýza ostatních polymorfiznů neukázala rozdíly ve frekvenci genotypů či alel mezi pacienty a kontrolami [28].

U dilatační kardiomyopatie byly rovněž vyšetřovány polymorfizmy genu pro endotelin-1, receptory ETA a ETB a bylo zjištěno, že polymorfizmus ETA receptoru H323H (C/T) pro nositele T alely byl negativním prediktorem přežívání [29].

V naší studii, která se zabývala korelacemi dvou polymorfizmů v genu pro endotelin-1 a plazmatickými hladinami endotelinu-1 a big endotelinu, jsme nenalezli žádný vztah. Zdá se, že u chronického srdečního selhání jsou hladiny působků více ovlivněny hemodynamickými ukazately a tíží onemocnění jako takového, která může překrývat vrozený genetický podklad. U pacientů s chronickým srdečním selháním jsme však našli signifikantní rozdíl v distribuci genotypů -3A/-4A polymorfizmu pro endotelin-1 ve skupině pacientů s kardiotorakálním indexem (KTI) nad 60 % a s plicním městnáním. U pacientů s chronickým srdečním selháním s KTI nad 60 % se zvyšuje také počet nositelů genotypu ET-1 8002A (AA a AG genotypů) [30]. Mohla by existovat korelace mezi genetickými polymorfizmy a klinickými známkami plicního městnání u pacientů s těžším stupněm srdečního selhání. Tato asociace by mohla být zprostředkována tkáňovým endotelinovým systémem, jehož aktivitu lze v klinické praxi měřit jen obtížně.

U pacientů ischemiků se srdečním selháním, na rozdíl od pacientů s dilatační kardiomyopatií, byla nalezena alela A v polymorfizmu G8002A jako riziková pro současná další onemocnění: diabetes mellitus, předchozí infarkt myokardu či ischemickou chorobu dolních končetin.

Genetická predispozice pro ischemickou chorobu srdeční je zakotvena přinejmenším z části na množství různých genetických polymorfizmů. Pro určení individuálního rizika ischemické choroby srdeční by bylo třeba vyšetření až několika stovek těchto polymorfizmů.

Závěr

Pacienti se srdečním selháním na podkladě ischemické choroby srdeční mají více přídatných onemocnění než pacienti s diagnózou dilatační kardiomyopatie.

Při vyšetření polymorfizmu G8002A pro endotelin byla alela A spojena s vyšším rizikem přítomnosti přídatných onemocnění. Nelze však využít výskyt této alely jako prediktoru dalšího konkrétního onemocnění, lze ji však označit jako rizikovou.

Genetické vyšetření by tak mohlo přispět k další stratifikaci rizika těchto pacientů, k účinnější prevenci a individuálnímu přístupu v léčbě.

Podpořeno grantovým projektem IGA MZ NA 7360-3/2003.

prof. MUDr. Lenka Špinarová, CSc., FESC

I. interní kardio-angiologická klinika LF MU a FN u sv. Anny, Brno

www.fnusa.cz

e-mail: lenka.spinarova@fnusa.cz

Doručeno do redakce:19. 9. 2005

Přijato po recenzi: 24. 10. 2005

Zdroje

1. Špinar J, Špinarová L, Vítovec J et al. Big endotelin a chronické srdeční selhání. Vnitř Lék 2002; 48: 3-7.

2. Špinar J, Vítovec J. Chronické srdeční selhání. Medica s.r.o., Brno 2000; 65 s.

3. Špinar J, Vítovec J. Ischemická choroba srdeční. Praha: Grada Publishing 2003.

4. Cífková R, Horký K, Widimský J sr et al. Doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze - verze 2004. Doporučení České společnosti pro hypertenzi. Vnitř Lék 2004; 50: 709-722.

5. The PEACE Trial Investigators. Angiotensin-converting-enzyme inhibition in stable coronary artery disease. N Engl J Med 2004; 351: 2058-2068.

6. The MERIT-HF Study Group. Metoprolol CR/XL. Randomized Intervention Trial in Congestive Heart failure (MERIT-HF). Mortality study. Lancet 1999; 353: 2001- 2007.

7. Špinar J, Ludka O, Pozdíšek Z et al. Kontrola a léčba hypertenze při propuštění z interní kliniky. Cor Vasa 2004; 46: 360-364.

8. Yanagisawa M, Kurihana H, Kimura S et al. A novel potent vasoconstrictor peptide produced by vascular endothelial cells. Nature 1988; 332: 411-415.

9. Špinarová L, Toman J, Pospíšilová J et al. Humoral response in patients with chronic heart failure. Int J Cardiol 1998; 65: 227-232.

10. Bartůněk L. Endoteliny a chronická srdeční insuficience. Vnitř Lék 2000; 46(1): 54-57.

11. Pacher R, Stanek B, Huelsman M et al. Prognostic impact of big endothelin-1 plasma concentrations compared with invasive hemodynamic evaluation in severe heart failure. J Am Coll Cardiol 1996; 27: 633-641.

12. Špinar J, Vítovec J, Špác J et al. Non invasive prognostic factors in chronic heart failure. One year survival of 300 patients with diagnosis of chronic heart failure due to ischemic heart disease or dilative cardiomyopathy. Int J Cardiol 1996; 56: 283-288.

13. Špinar J, Vítovec J, Špinarová L et al. The value of big endothelin level and hemodynamic variables in heart transplant candidates. Cor Vasa 2000; 42: 495-500.

14. Tiret L, Poirier O, Hallet V et al. The Lys198Asn polymorphism in the endothelin-1 gene is associated with blood pressure in overweight people. Hypertension 1999; 33: 1169-1174.

15. Brugada R, Kelsey W, Lechin M et al. Role of candidate modifier genes on the phenotypic expression of hypertrophy in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Investig Med 1997; 45: 542-551.

16. Sharma P, Hingorani A, Jia H et al. Quantitative association between a newly identified molecular variant in the endothelin-2 gene and human essential hypertension. J Hypertension 1999; 17: 1281-1287.

17. Vašků A, Izakovičová-Hollá L, Tschoplová S et al. An association of three polymorphisms in the gene coding for endothelin-1 in essential hypertension. Atherosclerosis 2000; 151: 255.

18. Lajemi M, Gautier S, Poirier O et al. Endothelin gene variants and aortic and cardiac structure in never-treated hypertensives. Am J Hypertension 2001; 14: 755-760.

19. Andersson B, Sylvén C. The DD genotype of the angiotensin-converting enzyme gene is associated with increased mortality in idiopathic heart failure. J Am Coll Cardiol 1996; 28: 162-167.

20. Raynolds MV, Bristow MR, Bush EW et al. Angiotensin-converting enzymed DD genotype in patients with ischaemic or idiopathic dilated cardiomyopathy. Lancet 1993; 342: 1073-1075.

21. Cambien F, Poirier O, Lecerf L et al. Deletion polymorphism in the gene for angiotensin converting enzyme is a potent risk factor for myocardial infarction. Nature 1992; 359: 641-644.

22. Manea D, Istrati V, Ichim A et al. A DNA variant of ACE gene (DD genotype) associates with an increased risk of development of coronary artery disease in younger individuals in Moldavian population. Eur J Heart Fail 2004; 3: 134.

23. Rauchhaus M, Francis D, Handschug K et al. Different distribution of the angiotensin converting enzyme polymorphism in coronary patients with family histories. World Congress of Cardiology, Rio de Janeiro, Brazil, 1998, abstr. 2263.

24. Pinto YM, van Gilst WH, Kingma H et al. Deletion-type allele of the angiotensin-converting enzyme gene is associated with progressive ventricular dilatation after anterior myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1995; 25: 1622-1626.

25. Andrikopoulos G, Richter D, Needham EWA et al. Association of angiotensin-converting enzyme and angiotensin II type 1 receptor gene polymorphisms with risk of acute myocardial infarction in a low coronary risk population. Final results of the GEMIG study. J Am Coll Cardiol 2001; 37: 648.

26. Stepanov VA, Spiridonova MG, Puzyrev TV et al. Association of angiotensin I gene polymorphism with coronary atherosclerosis. Eur Hear J 1999; 20: 184.

27. Klein B, Kempf R, Gok R et al. No association between M235T polymorphism of the angiotensinogen gene and risk of coronary heart disease. Eur Heart J 1999; 20: 182.

28. Charron P, Tesson F, Poirier O et al. Identification of a genetic risk for idiopathic dilated cardiomyopathy. Involvement of a polymorphism in the endothelin receptor type A gene. Eur Heart J 1999; 20: 1587-1590.

29. Herrmann SM, Schmidt-Petersen K, Pfeifer J et al. A polymorphism in the endotelin-A receptor gene predicts survival in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy. Eur Heart J 2001; 22: 1948-1953.

30. Špinarová L, Špinar J, Vašků A et al. Big endothelin in chronic heart failure: marker of disease severity or genetic determination? Int J Cardiol 2004; 93: 63-68.