Lokální cévní komplikace u pacientů s akutním infarktem myokardu řešeným direktní perkutánní koronární intervencí

Súhrn

Cíl:
Hodnotili jsme výskyt lokálních cévních komplikací u pacientů s akutním infarktem myokardu řešeným direktní perkutánní intervencí (dPCI) s následnou manuální kompresí při vytažení cévky a závislost na definovaných charakteristikách pacientů (věk, pohlaví, body mass index - BMI, plocha povrchu těla - BSA, diabetes mellitus - DM, použité instrumentarium).

Soubor pacientů a metodika:
Retrospektivně jsme zhodnotili celkem 881 konsekutivních pacientů (683 mužů) hospitalizovaných našem pracovišti od 1. 1. 2002 do 31. 12. 2003. Cévka byla po úspěšné dPCI vytažena s následnou manuální kompresí. Hodnotili jsme četnost výskytu cévních komplikací a provedli korelace mezi výskytem významnějších komplikací a definovanými charakteristikami pacientů.

Výsledky:
Z celkového počtu 881 pacientů byl plošný hematom zjištěn u 148 (16,8 %), UZ třísla pro zjištěnou hmatnou rezistenci nebo šelest byl proveden v 98 (11,1 %) případech, pseudoaneuryzma bylo detekováno u 40 (4,5 %), chirurgické konzilium bylo indikováno u 17 (1,9 %) pacientů, u 5 (0,6 %) bylo potřeba provést chirurgický výkon. S četností komplikací statisticky významně korelovaly věk, ženské pohlaví, přítomnost DM a nízká hodnota BSA i BMI.

Závěr:
Četnost cévních komplikací po dPCI s manuální kompresí odpovídá údajům z jiných odborných zdrojů. Cílem je snížení jejich výskytu přes narůstající počet rizikových pacientů. Novější přístupy mechanické komprese nebo lokálního ošetření cévní stěny slibují další snížení počtu lokálních komplikací. Nadějnou alternativou k operačnímu řešení je v některých případech uzávěr dutin pseudoaneuryzmat použitím tkáňových lepidel.

Klíčová slova:
pseudoaneuryzma - direktní perkutánní koronární intervence - infarkt myokardu

Úvod

Metodou volby v léčbě akutního infarktu myokardu (AIM) je v nemocniční fázi terapie urgentní koronarografií s následnou primární (direktní) perkutánní koronární intervencí (dPCI). Ve většině případů je v průběhu dPCI do ošetřeného místa koronární tepny implantovaný stent. Výkon se provádí punkční technikou dle Seldingera. Místem přístupu bývá většinou arteria femoralis, vzácněji arteria radialis, zcela výjimečně arteria axillaris nebo brachialis. Velikost použitého instrumentaria se udává v jednotkách french (F) a číselná hodnota představuje délku obvodu katétru v milimetrech. Kupříkladu katétr velikosti 6 F má obvod 6 mm a průměr je 1,91 mm. K dPCI se většinou používá instrumentarium velikosti 6 nebo 7 F, v případě zavedení mechanické podpory oběhu pomoci intraarteriální balonkové kontrapulzace (IABC) je použito až 9 F instrumentarium. Vzhledem k účinné antikoagulační a antiagregační léčbě podávané v průběhu přednemocniční fáze léčby a v průběhu výkonu, které slouží k prevenci akutní trombózy stentu a záchování integrity mikrocirkulace, se cévka po zákroku většinou nechává několik hodin v místě intervence. Poté následuje její vytažení s následnou kompresí. Komplikacemi, které mohou vzniknout v místě punkce, jsou hematom, někdy i s větší ztrátou krve, pseudoaneuryzma, arteriovenózní píštěl. Jejich vznik se uvádí u 1 % - 14 % pacientů [1].

V naší práci jsme hodnotili výskyt cévních komplikací u pacientů s akutním infarktem myokardu řešeným direktní PCI s následnou manuální kompresí po vytažení cévky a zjišťovali závislost mezi četností lokálních komplikací v místě intervence a rizikovými faktory: věk, pohlaví, plocha povrchu těla (BSA), body mass index (BMI), diabetes mellitus (DM), velikost použitého instrumentaria, intenzifikovaná antiagregační léčba (IIb-IIIa blokátory). Tyto komplikace zatěžují pacienta (opětovná komprese třísla, krevní transfuze, chirurgické řešení) a prodlužují dobu hospitalizace, proto je potřeba hledat nové přístupy vedoucí k omezení jejich výskytu na minimum. Jednou z možností je i selekce rizikových pacientů, u kterých lze použít moderní způsoby uzávěru tepny v místě koronární intervence.

Soubor pacientů a metody

Retrospektivně jsme zhodnotili skupinu 881 konsekutivních pacientů hospitalizovaných na koronární jednotce od 1. ledna 2002 do 31. prosince 2003 s diagnózou akutního infarktu myokardu (IM), který byl řešen pomocí dPCI provedené cestou arteria femoralis. Všichni pacienti byli léčeni intenzivní antiagregační a antikoagulační terapií dle algoritmu, který na našem pracovišti zahrnuje kyselinu acetylsalicylovou 100 mg denně, klopidogrel 75 mg denně po nasycovací dávce 300 mg při přijetí, 5000 - 10000 UI heparinu i.v. před intervencí s eventuelní další periprocedurální úpravou dávky dle hodnoty ACT (terapeutické rozmezí 250 - 300 s). U všech pacientů po dPCI byl první 2 dny hospitalizace podkožně podáván nízkomolekulární heparin (enoxaparin) dle hmotnosti pacienta v dávce 1 mg/kg po 12 hodinách. V případech podezření na přítomnost trombů v infarktové tepně nebo při podezření na periferní embolizaci trombotických hmot při intervenci byla medikace doplněna blokátorem IIb-IIIa receptorů trombocytů (abciximab nebo eptifibatid) podávaných infuzní formou. Pacienti, u kterých nebylo z jakéhokoliv důvodu možné dodržet tento terapeutický postup, nebyli zařazení do hodnocení. Cévka byla ze stehenní tepny vytažena 3 hodiny po výkonu s následnou manuální kompresí po dobu nejméně 15 minut. Poté byl naložen tlakový obvaz na dobu minimálně 12 hodin. Výjimkou byli pacienti v kardiogenním šoku s nutností podpory oběhu pomocí IABC, u kterých byla cévka vytažena společně s kontrapulzačním katétrem po stabilizaci stavu. V průběhu hospitalizace bylo tříslo u všech pacientů po dPCI a kompresi místa intervence průběžně kontrolováno a opakovaně pečlivě fyzikálně vyšetřeno palpaci a auskultací. Při podezření na vznik pseudoaneuryzmatu (pulzující rezistence v místě vpichu nebo přítomnost šelestu) bylo provedeno ultrazvukové duplexní vyšetření. V případě průkazu pseudoaneuryzmatu se označené místo opět komprimovalo a při trvání nálezu následovalo chirurgické konzilium, při kterém bylo zváženo operační řešení. U 24 pacientů vyžadoval jejich klinický stav zavedení intraaortální balonkové kontrapulzace (IABK), u které je potřeba zavedení silnějšího instrumentaria (9 Fr).

Data byla získána z propouštěcích zpráv, nemocničního informačního systému a sesterské dokumentace. Vznik komplikací jsme sledovali v průběhu celé hospitalizace - po čas pobytu na koronární jednotce (KJ) i na standardním oddělení. Hodnotili jsme četnost výskytu těchto lokálních cévních komplikací: plošného hematomu v místě punkce, pseudoaneuryzmatu ověřeného ultrazvukovým (UZ) vyšetřením, řešeného konzervativně nebo chirurgicky. Byly provedeny korelace mezi výskytem pseudoaneuryzmat a těmito definovanými charakteristikami pacientů: věkem, pohlavím, plochou povrchu těla (BSA), body mass indexem (BMI), přítomností diabetes mellitus (DM), velikostí použitého instrumentaria, použitím intenzifikované antiagregační léčby (IIb-IIIa blokátory). Ke stanovení BSA a BMI byly použity tyto vzorce: BSA = 0,20247 x výška (m)^0,725 x váha (kg)^0,425, BMI = váha pacienta (kg)/výška pacienta (m)². Ke statickému vyhodnocení byly použity metody χ² a Mannův-Whitneyův test.

Výsledky

Základní charakteristika souboru pacientů je uvedena v tab. 1. Průměrný věk nemocných byl 65,7 let, z 881 pacientů bylo 638 (72 %) mužů. Po revaskularizaci pomocí dPCI byla průměrná délka hospitalizace na KJ 50 hodin. Infarktovou tepnou byla ACD u 340 (39 %) pacientů, RIA u 389 (44 %) a RC u 145 (16 %) nemocných. V 7 případech bylo příčinou akutního IM postižení kmene levé věnčité tepny (ACS). Úspěšné obnovení průtoku postiženou tepnou hodnocené pomocí toku infarktovou tepnou po dPCI (TIMI flow III) bylo provedeno v 817 (92,7 %) případech. Celkem 223 (25 %) nemocných mělo při propuštění stanovenou diagnózu diabetes mellitus.

Zjistili jsme, že z celkového počtu 881 pacientů bylo bez lokální komplikace v místě intervence 733 (83,2 %) pacientů, u 148 pacientů (16,8 %) byl zjištěn plošný hematom. Ultrazvukové vyšetření třísla pro hmatnou rezistenci nebo šelest bylo provedeno v 98 (11,1 %) případech, pseudoaneuryzma bylo detekováno ve 40 (4,5 %) případech, chirurgické konzilium následovalo u 17 (1,9 %) pacientů, u 5 (0,57 %) z nich byl indikován chirurgický výkon (graf 1). U 5 pacientů došlo k výraznému poklesu v krevním obrazu, který vyžadoval krevní transfuzi. S četností výskytu pseudoaneuryzmat statisticky významně korelovaly vzrůstající věk (p < 0,02, graf 2), ženské pohlaví (p < 0,0001) a přítomnost DM (p < 0,007). U pacientů s výrazně sníženým BMI (pod 20) byl zjištěn statisticky významný nárůst četnosti pseudoaneuryzmat (p < 0,007), s narůstajícím BMI (nad 30) bylo spojeno zvýšení výskytu komplikace, které ovšem nedosáhlo statistické významnosti (graf 3). Jak je patrné z grafu 4, podobných výsledků bylo dosaženo hodnocením plochy povrchu těla, pacienti s BSA < 1,6 měli významně vyšší četnost výskytu pseudoaneuryzmat (p < 0,15). Velikost použitého instrumentaria (6 F, 7 F a 9 F) ani intenzivnější režim antiagregační léčby (abciximab, eptifibatid) nebyly statisticky významně spojeny s výskytem komplikací (tab. 2).

Diskuse

Četnost cévních komplikací po PCI, jak byla hodnocena v různých studiích, záleží na přesné definici. Některé studie zahrnuly všechny lokální komplikace (hematomy, pseudoaneuryzmata, arteriovenózní píštěle), jiné jenom ty, které vyžadovaly léčebný zásah [2,3,4]. Většina studií hodnotí výskyt lokálních komplikací po provedení převážně elektivních PCI a jejich četnost uvádí v rozmezí 2,6 % - 6,6 % [1,5,6]. Vzhledem k faktu, že v našem souboru jsou zahrnuti výhradně pacienti s akutním infarktem myokardu řešeným dPCI a s následnou intenzivní antiagregační a antikoagulační léčbou, která zvyšuje riziko krvácivých komplikací, považujeme naše výsledky (4,5 %) za velmi uspokojivé [7]. Rovněž jsme potvrdili, že většina pseudoaneuryzmat trombotizuje při následné cílené kompresi pod UZ kontrolou, proto jen malý počet pacientů se musel podrobit chirurgickému řešení (0,6 %).

V souladu s výsledky několika podobných prací jsme i my prokázali, že vyšší věk, ženské pohlaví a nižší BMI byly spojeny s vyšším rizikem cévních komplikací [1,3,4,6]. V případě hodnocení významu souvislosti nižšího BMI s četností pseudoaneuryzmatu je jistým omezením nízký počet pacientů v této skupině, proto jsme soubor pacientů rozdělili i podle hodnoty BSA a potvrdili vyšší četnost pseudoaneurysmat u pacientů s nízkou hodnotou BSA. Na rozdíl od výsledků některých jiných publikací, byla přítomnost DM u pacientů zahrnutých do naší studie hodnocena jako rizikový faktor, co se jeví celkem logické vzhledem k postižení cévní stěny a zhoršenému procesu hojení tkání u diabetiků. Vztah mezi použitím inhibitorů receptorů IIb/IIIa a četností lokálních komplikací, včetně krvácení z místa intervence, hodnotilo několik studií s rozdílnými výsledky [8,9,10]. V naší práci jsme podobně jak novější publikace neprokázali souvislost mezi aplikací těchto preparátu a vznikem pseudoaneuryzmatu [11].

Výsledky naší práce jsou limitovány faktem, že data byla hodnocena retrospektivně. Duplexní UZ vyšetření bylo provedeno rutinně jedním vyšetřujícím a hodnocení velikosti pseudoaneuryzmatu bylo zatíženo subjektivní chybou. Cílem práce nebylo posuzovat samotnou velikost útvaru, ale četnost a okolnosti vzniku. Výhodou práce je naopak veliký soubor selektovaných nemocných a akutním infarktem myokardu řešeným pomocí dPCI s následnou hospitalizací a jednotnou léčebnou strategií na jednom oddělení intenzivní péče.

Vzhledem k tomu, že lokální komplikace zatěžují pacienta (opětovná komprese třísla, krevní transfuze, chirurgické řešení) a prodlužují dobu hospitalizace, je jasným cílem snížení jejich výskytu i přes narůstající počet rizikových pacientů. Tím, že se již dříve přešlo od agresivní antikoagulační medikace k šetrnější antiagregační terapii v kombinací s nízkomolekulárním heparinem dávkovaným dle hmotnosti pacienta, počet těžkých krvácení a pseudoaneuryzmat výrazně klesl. Vyšší věk, ženské pohlaví, nízkou hodnotu BMI ani přítomnost diabetes mellitus, u kterých jsme zjistili, že zvyšují riziko tvorby pseudoaneuryzmat v místě intervence, nemůžeme významně ovlivnit. Proto další snížení komplikací spočívá v zavedení novějších přístupů mechanické komprese nebo lokálního ošetření cévní stěny. Alternativou k tradiční manuální kompresi je zařízení Femo-Stop, zajišťující dokonalejší mechanickou kompresi [12]. Novějšími způsoby uzavření cévy jsou systémy jako AngioSeal^®, Perclose^® anebo Starclose^®, které patří do skupiny perkutánních tepenných uzavíracích zařízení (percutaneous closure device). Pomocí AngioSeal^® se uzavře arterotomie kolagenní zátkou fixovanou pomocí intravaskulární kotvičky. Nevýhodou systému je určité riziko periferní embolizace kolagenního materiálu. Systémem Perclose^® je místo arterotomie v cévní stěně uzavřeno pomocí 2 nevstřebatelných sutur. Její výhodou, kromě prokázaného snížení komplikací, je možnost opětovné katetrizace ze stejné tepny a rovněž použití systému při přístupu přes arteria brachialis [13]. Zvláštností zařízení Starclose^® je způsob uzavření otvoru v tepenné stěně, kdy je pružná kovová struktura fixována na zevní straně tepny a nezasahuje do lumina. Obecně platí, že bezpečnost a účinnost těchto systémů musí být prokázány většími studiemi, protože dosavadní výsledky jsou zatím rozporuplné [14]. Většímu rozšíření těchto systémů stále brání i omezené finanční možnosti, proto byla na našem pracovišti v roce 2004 u více než 95 % pacientů po PCI použita manuální komprese.

Cílem našeho a jemu podobných hodnocení je určitá stratifikace pacientů a určení rizika vzniku lokálních komplikací a výsledně zvážení použití novějších, účinnějších, ale zároveň dražších metod lokální hemostázy u vybrané skupiny rizikových pacientů.

Zcela novou a nadějnou cestou řešení většiny z těch lokálních cévních komplikací, které se nepodaří zvládnout konzervativně, je uzávěr dutiny pseudoaneuryzmatu pomocí tkáňového lepidla na bázi humánního trombinu, instilovaného přímo do výdutě (obr. 1 a 2) [15]. Ověření správné pozice hrotu jehly a celý výkon probíhá pod ultrazvukovou kontrolou [16]. Obzvláště u pacientů krátce po akutním IM je rychlý výkon v lokální anestezií bezpečnější než operace s následnou imobilizací.

Prokázali jsme souvislost výskytu cévních komplikací u pacientů s akutním IM řešeným direktní PCI s vyšším věkem pacientů, ženským pohlavím, snížením BSA a BMI a přítomností DM. U těchto nemocných lze v současnosti s výhodou využít perkutánních uzavíracích systémů. K uzávěru pseudoaneuryzmat s úspěchem používáme trombin, který aplikujeme přímo do výdutě, a tím předcházíme operační revizi.

MUDr. Marek Orban

www.fnusa.cz

e-mail: maor@post.cz

Doručeno do redakce: 4. 4. 2005

Přijato po recenzi: 8. 11. 2005