Prevalence hladin C−reaktivního proteinu u dospělé populace dvou regionů České republiky a jejich vztah k tělesnému složení

Súhrn

Zvýšená koncentrace vysoko senzitivního C-reaktivního proteinu (hsCRP) je novým prediktorem vzniku infarktu myokardu, cévní mozkové příhody, postižení periferních tepen a náhlé smrti.

Cíl:
Studie měla podat přehled o aktuální prevalenci jednotlivých rizikových koncentrací hsCRP u české dospělé populace 2 regionů a hledat vztah k indikátorům množství tukové tkáně.

Metody:
Byl vyšetřen reprezentativní soubor 516 dospělých ve věku 18 až 65 let (191 mužů a 322 žen) s trvalým bydlištěm v regionu Jablonec nad Nisou a Příbram. Termíny vyšetření: jarní měsíce let 2004 a 2005; HsCRP stanoven metodou latexové imunoprecipitace s turbidimetrickým měřením na analyzátoru Cobas Integra 400 plus. Riziko kardiovaskulárního onemocnění (KVO) bylo stanoveno podle škály zavedené American Heart Association. Tělesný tuk byl měřen přístrojem Tanita BF 410 MA, Omron a kaliperem na 4 místech těla. Obvod pasu měřen v poloviční vzdálenosti mezi antropometrickými body iliocristale a spodním úhlem žeber. Body mass index (BMI) počítán podle Queteletova vzorce: váha/výška². Statistické zpracování bylo provedeno pomocí programu Statgraphics Plus, verze 7,1, použitím analýzy kategoriálních dat se statistikou χ² a Spearmanova korelační analýza.

Výsledky:
v celém souboru dospělých zachyceno 20,2 % osob s vysokým rizikem KVO. Hodnoty hsCRP nad 10 mg/l (indikátor infekčního onemocnění) mělo v době vyšetření 3,9 % osob (5,6 % na Jablonecku, 2,3 % na Příbramsku). Ve frekvenci osob v jednotlivých kategoriích rizika KVO jsme nenašli signifikantní meziregionální rozdíly; průměrné hladiny hsCRP se však mezi oběma regiony lišily statisticky významně (vyšší hodnoty na Jablonecku). Vliv pohlaví se na hladinách hsCRP projevil statisticky významně: vysoké riziko KVO u 14,8 % mužů a u 23,3 % žen. Hladiny CRP identifikující zánětlivé onemocnění byly častěji frekventovány u žen (ve 4,7 %) než u mužů (ve 2,6 %). Frekvence rizikových hladin hsCRP u dospělých roste významně s věkem. Spearmanova korelační analýza ukázala nejsilnější vztah hsCRP k váze tělesného tuku (rS = 0,5124). Statisticky významný pozitivní vztah hladiny CRP indikován jak u podkožního tuku, tak u tuku viscerálního.

Závěr:
1/5 dospělých 2 regionů ČR má v současné době hladiny hsCRP, které indikují vysoké kardiovaskulární riziko. U žen je toto riziko vyšší než u mužů a s věkem od 50 let věku se toto riziko zdvojnásobuje. Potvrzena pozitivní korelace hladiny hsCRP k indikátorům množství tělesného tuku, a to jak viscerálního, tak podkožního.

Klíčová slova:
C-reaktivní protein – tělesný tuk – prevalence

Úvod

C-reaktivní protein je bílkovina, která je vytvářena v játrech. Patří mezi proteiny akutní fáze, které se ve zvýšené míře tvoří v buňkách jaterního parenchymu až po navození syntézy zánětlivým agens. Bílkoviny akutní fáze mají kromě svého účinku při zánětlivých procesech nebo při jiných náhlých poškozeních tkání také některé účinky specifické. Proto změna jejich koncentrace v krevní plazmě může být u některých stavů věodlišná. Zvýšená koncentrace vysoko senzitivního (high senzitive) C-reaktivního proteinu (hsCRP) je novým prediktorem vzniku infarktu myokardu, cévní mozkové příhody, postižení periferních tepen a náhlé smrti. Bylo prokázáno, že CRP je lepším prediktorem rizika kardiovaskulárních příhod než koncentrace LDL-cholesterolu [7]. Zvýšené koncentrace CRP byly během posledního desetiletí opakovně prokázány jako rizikový faktor progrese aterosklerózy a jejích komplikací u jinak zdravých jedinců [2].

Cílem naší studie bylo podat přehled o aktuální prevalenci jednotlivých rizikových koncentrací hsCRP u české dospělé populace 2 regionů. Dále jsme hledali korelační vztah k indikátorům množství tukové tkáně.

Soubor vyšetřených a metodika

Studie byla provedena na reprezentativním souboru 516 dospělých ve věku 18 až 65 let (191 mužů a 322 žen). Distribuci vyšetřených osob z jednotlivých regionů podle pohlaví a věku uvádí tab. 1. Je patrné, že v mužské části sledovaných souborů nebyl ve věkovém složení vyšetřených na Jablonecku a na Příbramsku signifikantní rozdíl (χ² = 2,238, p = 0,326). Na Jablonecku se k vyšetření dostavilo signifikantně méně mladých žen (18 až 35 let) než na Příbramsku (21,2 % na Jablonecku oproti 35,6 % na Příbramsku). Rozdíl statisticky významný na hladině p = 0,0165. Průměrný věk vyšetřených mužů na Jablonecku byl 44,7 (medián 48 let), na Příbramsku 43,1 (medián 44 let), rozdíl je nesignifikantní. Průměrný věk žen na Jablonecku 44,6 (medián 47), na Příbramsku 41,2 (medián 40); rozdíl signifikantní na p = 0,014.

Vyšetření regionu Jablonec proběhlo v jarních měsících roku 2004, na Příbramsku ve stejných jarních měsících roku 2005. Vyšetření bylo součástí epidemiologické studie monitorování onemocnění štítné žlázy. Vysoko senzitivní CRP byl stanoven metodou latexové imunoprecipitace s turbidimetrickým měřením na analyzátoru Cobas Integra 400 plus v oddělení klinické biochemie a hematologie Endokrinologického ústavu Praha. Pro stanovení rizika kardiovaskulárního onemocnění jsme použili škálu, kterou uvádí American Heart Association [6] (tab. 2).

Množství celkového tělesného tuku jsme měřili 4elektrodovým bioimpedančním přístrojem TANITA BF 410 MA a přístrojem Omron. Měření podkožního tuku bylo provedeno Bestovým kaliperem na 4 místech těla (triceps, subscapulare, břicho a superiliacale). Kožních řasy byly měřeny metodou podle Durnina a Rahamana [1]. Obvod pasu, který lze do určité míry považovat za orientační indikátor množství viscerálního tuku, byl měřen v polovině vzdálenosti mezi body suprailiacale a dolním úhlem posledního žebra – horizontálně. Za optimální obvod pasu byl považován – v souladu s kritérii pro metabolický syndrom – u žen obvod do 80 cm, za přijatelný obvod v rozmezí od 80,1 do 88 cm; u mužů pak za optimální obvod pasu do 90 cm, přijatelný obvod v rozmezí 90,1 až 102 cm. Obvod pasu převyšující 88 cm u žen a 102 cm u mužů je jedním z kritérií pro stanovení metabolického syndromu. Body mass index (BMI) byl vypočten podle Queteletovy rovnice = váha/výška². Optimální váhu mají osoby, jejichž hodnoty BMI nepřevyšují 25 kg/m². Za nadváhu jsou považovány hodnoty od 25,1 do 30 kg/m² a obezita je u osob s BMI nad 30 kg/m².

Kritériem množství podkožního tuku byly hodnoty kožních řas.

Statistické zpracování bylo provedeno programem Statgraphics Plus, verze 7,1, použitím analýzy kategoriálních dat se statistikou χ². U kvantitativních parametrů proveden test normality; při zachycení nenormálního rozložení hodnot jsme použili Kruskal-Wallisův test a Spearmanovu korelační analýzu.

Výsledky

Průměrné hodnoty hsCRP byly u dospělých obou pohlaví na Jablonecku 3,05 mg/l (medián 1,44 mg/l), na Příbramsku 2,28 mg/l (medián 1,48); variační rozpětí od 0,01 do 41,29 mg/l. Rozdíl je signifikantní na 95% hladině významnosti (tab. 3).

V celém souboru dospělých jsme v obou regionech zachytili 38,4 % osob s hladinami hsCRP, které indikují nízké riziko KVO, 37,6 % se středním rizikem KVO a 20,2 % s rizikem vysokým KVO. Hodnoty hsCRP nad 10 mg/l, charakteristické pro infekční onemocnění, mělo v době vyšetření 3,9 % osob (tab. 4). Frekvence osob v jednotlivých kategoriích rizika KVO se však u obou regionů nelišila: jablonecká dospělá populace měla 18,3% výskyt vysokého rizika KVO, příbramská populace 21,9 %. U jablonecké populace byla frekvence osob s hladinu hsCRP nad 10 mg/l – tedy závažné infekční onemocnění – 5,6 %, u příbramské populace 2,3 % (tab. 4). Rozdíly mezi regiony nebyly statisticky významné ani v souboru mužů, ani u žen (tab. 5 a 6). Vliv pohlaví se však na hladinách hsCRP projevil statisticky významně (p = 0,0306): vysoké riziko KVO (hladiny hsCRP v rozmezí 3–10 mg/l) jsme u mužů identifikovali ve 14,8 %, u žen ve 23,3 %. Hladiny identifikující zánětlivé onemocnění byly častěji frekventovány u žen (ve 4,7 %) než u mužů (ve 2,6 %) (tab. 7). Frekvence rizikových hladin hsCRP u dospělých roste významně také s věkem: zatímco ve skupině 18 až 35letých a 36–49letých dospělých byl výskyt hladin CRP s vysokým rizikem KVO v 15,8 % a 14,2 %, ve věkové kategorii 50–65letých vzrostla frekvence vysokých hladin CRP na 28,1 %. Rozdíly jsou vysoce signifikantní (p = 0,000) (tab. 8).

Z tab. 9 je zřejmé, že osoby s optimálním obvodem pasu (ženy do 80 cm, muži do 90 cm) mají podstatně častěji nízké hladiny hsCRP (63 %) než osoby s rizikovým obvodem pasu (ženy nad 88 cm, muži nad 102 cm; 16,9 %). Hladiny hsCRP indikující nejvyšší riziko KVO mělo 6,4 % osob s rizikovým obvodem pasu a 1,6 % osob s normálním obvodem pasu.

Spearmanovým korelačním koeficientem pořadí (rS) měříme sílu vztahu tam, kde testované proměnné nemají normální (gausovské) rozdělení nebo tam, kde nemůžeme předpokládat linearitu očekávaného vztahu.

Hodnota výběrového Spearmanova korelačního koeficientu není tolik závislá na vychýlených hodnotách, které nacházíme právě u parametrů množství tělesného tuku. Spearmanova korelační analýza vztahu hladin hsCRP k indikátorům množství a distribuce tělesného tuku ukázala v celém souboru dospělých nejsilnější vztah hsCRP k váze tuku (rS = 0,5124). Statisticky významný pozitivní vztah hladiny hsCRP jsme indikovali také u podkožního tuku, měřeného na břiše, tricepsu, subscapulare a boku. BMI koreluje s hladinou hsCRP stejně silně jako suma 4 kaliperů (r = 0,4786 a 0,476, p < 0,000). Relativně nejslabší vztah jsme u 513 dospělých zjistili mezi hsCRP a kožní řasou na boku (rS = 0,3743, p < 0,000) (tab. 10). Stejná analýza v souboru mužů prokázala nejsilnější vztah mezi hladinami hsCRP a kožní řasou měřenou na břiše (rS = 0,5423, p < 0,000), obvodem pasu a váhou tuku zjišťovanou přístrojem OMRON. Relativně nejslabší vztah jsme v souboru 190 mužů zachytili mezi hladinou hsCRP a kožní řasou měřenou na boku (rS = 0,3079, p < 0,000) (tab. 11). U žen byla nejsilnější korelace hsCRP s body mass indexem (rS = 0,5077) a s váhou tuku (rS = 0,5057). Relativně nejslabší vztah jsme u 323 žen zjistili mezi hsCRP a množstvím tuku na trupu (zjištěno přístrojem TANITA) (tab. 12).

Jak je patrno z tab. 10–12, existuje vysoce významný korelační vtah mezi hladinou vysoce senzitivního C-reaktivního proteinu a indikátory množství tělesného tuku, a to jak podkožního (kalipery), tak viscerálního (obvod pasu) i BMI.

Diskuse

CRP má schopnost aktivovat komplementový systém, váže se na různé ligandy (např. polysacharidový obal pneumokoků C – odtud C-reaktivní protein). CRP může působit i na trombocyty účinkem na metabolizmus prostaglandinů. Takto může CRP regulovat akutní zánětlivé procesy. Fyziologické hodnoty CRP u dospělých jsou v průměru 1,3 mg/l s variačním rozmezím 0,0068–8,2 mg/l [5]. U našeho souboru dospělých ze 2 regionů ČR jsme zjistili průměrné hodnoty CRP 2,66 mg/l (median 1,46), 1. kvartil 0,70 mg/l, 3. kvartil 2,81 mg/l. Variační rozpětí: minimální nalezená hodnota = 0,001, maximální nalezená hodnota = 41,29 mg/l. Vyšší průměrné hodnoty hsCRP u dospělých na Jablonecku jsou s nejvyšší pravděpodobností dány 2násobně vyšší frekvencí osob s hladinami nad 10 mg/l. Zatímco na Příbramsku jsme v této kategorii zachytili 2,3 %, na Jablonecku bylo ve vyšetřeném souboru 5,6 % osob s hladinou hsCRP nad 10 mg/l. Jde zřejmě o zvýšený výskyt chronických infekcí v důsledku drsných povětrnostních podmínek v horské oblasti Jablonecka (nižší průměrná roční teplota a vyšší množství celkových srážek na Jablonecku než na Příbramsku). Vliv ročního období, v němž bylo vyšetření provedeno, lze vyloučit, neboť oba regiony byly vyšetřeny ve stejných jarních měsících (druhá polovina dubna až první polovina června) – pouze s ročním odstupem.

Zvýšení koncentrace hsCRP je možné přičítat metabolickým vlivům, genetické dispozici a vlivu chronických infekcí. Pravděpodobně nejvýznamnějším je proinflamační působení tukové tkáně u obézních jedinců, koncentrace CRP totiž korelují s ukazateli centrální obezity [2]. To potvrzují i naše výsledky: korelační analýza vztahu hladiny hsCRP k ukazatelům centrální obezity (obvod pasu, váha tuku), ale i k množství podkožního tuku prokázala vysokou pozitivní korelaci. Obvod pasu převyšující normu jsme zachytili u 30,6 % osob s vysokým CRP, zatímco nízké hladiny CRP mělo 63,0 % osob s normálním obvodem pasu. Vztah je signifikantní na 99,9% hladině významnosti.

Plazmatické koncentrace CRP se zvyšují s věkem [3] a u mužů bývají mírně vyšší než u žen. Růst hladin CRP s věkem potvrzuje i naše studie: nejvyšší frekvenci osob s vysokými hladinami CRP jsme zachytili u 50- až 65letých osob. Na rozdíl od Koeniga [3] jsme však nalezli častěji vysoké hladiny CRP u žen než u mužů (u žen ve 23,3 %, u mužů ve 14,8 %) Zde bychom mohli předpokládat vztah k vyšším hodnotám tělesného tuku u žen. Reakci akutní fáze ovlivňuje však i řada dalších faktorů. Patří mezi ně jak geneticky podmíněné defekty proteinů akutní fáze (např. PiZ-fenotyp u α-1-antitrypsinu, Wilsonova choroba u ceruloplazminu), tak těhotenství nebo užívání perorálních kontraceptiv [4]. Toto by také mohl být důvod pro signifikantně vyšší hladiny CRP u ženské části námi sledovaného souboru.

Tato práce vznikla díky podpoře grantové agentury IGA MZ, v rámci grantu č. 7763-3.

RNDr. Jarmila Čeřovská, CSc.

www.endo.cz

e-mail: jcerovska@endo.cz

Doručeno do redakce: 13. 4. 2006

Přijato po recenzi: 25. 7. 2006