Časná diagnostika ankylozující spondylitidy

Súhrn

Autor se v přehledném článku zabývá problematickou diagnostiky časných forem ankylozující spondylitidy (AS) a axiálních spondylartritid (SpA). Epidemiologické studie opakovaně prokázaly, že diagnostikování AS se zpožďuje vůči objevení se prvních příznaků o 7 - 9 let. Příčinou je jednak neznalost projevů nemoci u nerevmatologů, jednak nevhodnost Newyorských kritérií pro klasifikaci časných stadií AS. Autoři navrhují diagnostické algoritmy, které umožňují s vysokou pravděpodobností stanovení diagnózy AS/axiální SpA v rentgenologicky němém (tzv. prerentgenovém) stadiu. Spondylartritidy představují asi 5 % z celého počtu chronických bolestí v zádech (chronic low back pain - CHLBP), při přítomnosti zánětlivého charakteru bolestí v zádech se pravděpodobnost zvyšuje na 15 %. Přítomnost HLA B 27 zvyšuje pravděpodobnost na 59 % a přítomnost dalších 1 - 2 klinických znaků až na 90 %. Při pozitivním MRI je pravděpodobnost již až 95%. Celá koncepce vyžaduje ověření na nových souborech v prospektivní studii. Po jejím osvědčení bude umožňovat léčit biologickými léky pacienty v časných stadiích s prokazatelně lepším efektem.

Klíčová slova:
ankylozující spondylitida - spondylartritidy - biologická léčba

Úvod

Ankylozující spondylitida (AS) je zánětlivé revmatické onemocnění, které patří do skupiny tzv. spondylartritid (tab. 1). Odhadovaná prevalence je v západní Evropě 0,2 - 1,2 % [1,2]. V epidemiologické studii v České republice jsme ve 2 registrech zjistili prevalenci 0,1 % [3].

Onemocnění AS začíná nejčastěji ve 3. životní dekádě a má značný vliv na disabilitu, funkční pokles a kvalitu života nemocných s AS, který je srovnatelný s vlivem revmatoidní artritidy [4]. Velká kohortová studie provedená na 1 008 pacientech s AS v České republice prokázala, že po 10 letech trvání nemoci je 60 % invalidních a pomoc jiné osoby potřebovalo 34 % bechtěreviků [5].

Výše zmíněná studie také prokázala fakt, který bývá často citován v literatuře, a to že průměrná doba od začátku příznaků do stanovení diagnózy je kolem 9 let [6]. Nezbývá tedy než si položit otázku, v čem je problém časnější diagnostiky AS? Na danou otázku existuje zhruba dvojí odpověď:

1. Nedostatečná znalost AS, a tím omezené možnosti stanovení diagnózy především mezi praktickými lékaři.
2. Nevhodnost současně používaných kritérií pro diagnostiku časné AS.

Obsahem tohoto článku je především diskuse o problematice diagnostických kritérií pro časná stadia AS nebo axiální formy spondylartritid obecně.

Současná kritéria pro ankylozující spondylitidu

První kritéria pro klasifikaci AS byla publikována v roce 1961 a jsou známa jako tzv. Římská kritéria [7]. Při jejich přehodnocování později byly dvě položky vyloučeny, a to hrudní bolest (pro nízkou specificitu) a uveitida (pro nízkou senzitivitu) [8]. Výsledkem byla tzv. Newyorská kritéria z roku 1966 [9]. Calin později navrhl kritérium „zánětlivá bolest v zádech“, což by diferencovalo bolest při AS od jiné bolesti v dolních zádech. To následně vedlo k modifikaci Newyorských kritérií v roce 1984 (tab. 2) [10]. Choroba pacienta je klasifikována ankylozující spondylitida, pokud pacient splňuje alespoň 1 klinické kritérium (zánětlivá bolest v zádech, omezení rozvíjení lumbální páteře a omezené rozvíjení expanzí hrudníku) a RTG-kritérium (rentgenologicky potvrzená sakroiliitida 2. stupně bilaterálně nebo 3. - 4. stupně unilaterálně). Tato modifikovaná kritéria jsou nejužívanější jak v epidemiologických studiích, tak i pro klinickou diagnostiku AS.

Diagnostika sakroiliitidy

Problematika diagnózy sakoiliitidy v časném stadiu AS spočívá ve 2 skutečnostech:

• a) relativně pozdním vývoji rentgenologicky průběžné sakroiliitidy
• b) obtížím a chybám při hodnocení sakroiliitidy na RTG-snímku

Dalším problémem je obtížné zařazování RTG-stadií do stupňů 1 - 4.

V jedné studii ze skupiny 88 pacientů s klinickými rysy AS a rentgenologicky normálními sakroiliakálními (SI) klouby, došlo k vývoji rentgenologicky prokazatelné sakroiliitidy u 36 % po 5 letech a u 59 % po 10 letech [11]. Zdá se tedy, že vývoj rentgenologicky průkazné sakroiliitidy je také otázkou času.

Významným milníkem při morfologickém hodnocení sakroiliitidy je zavedení techniky zobrazení magnetickou rezonancí (MRI), které výtečně zachycuje akutně probíhající zánět [12]. Nicméně je nutné přiznat, že jednoznačná definice pozitivity/negativity na MRI nebyla zatím přesně definována a rovněž tak senzitivita a specificita MRI u časné AS (obr) [6].

Omezení rozvíjení páteře a expansí hrudníku

Podobně jako u RTG-kritéria sakroiliitidy i klinická kritéria „omezení rozvíjení páteře a omezení expanzí hrudníku“ jsou velmi užitečná u pokročilé nemoci, ale jsou méně vhodná u časné SpA. V německém registru GESPIC bylo hodnoceno 190 pacientů s AS, kteří měli symptomy < 10 let [13]. Pouze 34 % mělo omezení rozvíjení páteře ve 4 rovinách a 18 % omezení expanze hrudníku.

Omezení rozvíjení páteře a omezení expanze hrudníku tedy odrážejí délku trvání nemoci (chronicitu) a/nebo závažnost nemoci, a nemají dostatečnou senzitivitu pro časné formy AS. Rovněž tak specificita, která kolísá mezi 37 - 75 %, není dostatečná, neboť řada jiných onemocnění (např. DISH) může vykazovat podobné omezení [14].

Problém současných kritérií - klasifikace versus diagnostika

Současně používaná kritéria pro AS jsou tedy v principu kritéria klasifikační. Jsou primárně určena pro vědeckou činnost (např. epidemiologické studie). Používají se u pacientů s již existující diagnózou, takže jejich specificita je 100 %. Dávají jasnou odpověď o diagnóze ve smyslu „ano/ne“.

Využití těchto kritérií pro diagnostiku individuálních případů, a především pro časné formy ankylozující spondylitidy/axiální spondylartritidy je, jak výše dokumentováno, nevhodné.

Koncepčně se lze tedy dívat na axiální SpA jako na chronický proces, při němž je vývoj rentgenologicky průkazné sakroiliitidy otázkou času/závažnosti nemoci (obr. 1). Dosavadní Newyorská kritéria jsou vhodná pro RTG-stadium a snahou pracovních skupin ASAS a dalších je navrhovat diagnostická kritéria pro tzv. preradiologické stadium, která by měla dostatečnou senzitivitu při ještě přijatelné specificitě.

Na axiální SpA nebo časnou AS a na pozdní AS se lze dívat jako na jednu klinickou jednotku. Studie GESPIC prokázala totiž stejnou závažnost klinických symptomů (bolesti, ztuhlosti, BASDAI, kvality života, spotřeby léků) u skupin bez i s rentgenologicky průkaznou sakroiliitidou [15].

A proč je tak důležitá časná diagnostika? Časná diagnostika samozřejmě umožňuje zahájit u pacientů s AS včas základní terapeutický úkon, který představuje boj proti ztuhnutí, a tím je cvičení [16]. Nejúčinnějším farmakoterapeutickým prostředkem k potlačení aktivity AS je pak aplikace TNF-blokující léčby [17]. Bylo prokázáno, že je tato léčba účinnější u časných forem AS [18].

Nediferencovaná spondylartritida

Určitý nový pohled na diagnostiku spondylartritid přinesla práce skupiny ESSG, která publikovala svá kritéria pro nediferencovanou/časnou SpA [19]. Tato kritéria se ukázala jako velmi užitečná, především pro detekci časných spondylartritid s periferním postižením. V současné době se však ukazuje senzitivita těchto kritérií jako nedostatečná (obr. 2).

Současné návrhy na diagnostická kritéria pro časnou axiální spondylartritidu/ankylozující spondylitidu

Skupina autorů soustředěných ve skupině ASAS publikovala návrh na diagnostická kritéria pro pacienty s chronickou zánětlivou bolestí v zádech (inflamatory back pain - IBP) při nepřítomnosti rentgenologicky průkazné sakroiliitidy [14]. Při použití těchto kritérií může být s vysokou pravděpodobností stanovena diagnóza axiální spondylartritidy. Při přítomnosti 2 - 3 kritérií (klinických, laboratorních a zobrazovacích) může být diagnóza axiální spondylartritidy stanovena s více než 90% pravděpodobností.

Tato diagnostická kritéria se opírají o 3 pilíře.

Prvním pilířem je určitá inovace v definici zánětlivé bolesti v zádech - IBP (obr. 3).

Druhým pilířem je zavedení kritéria pozitivity HLA B 27. Vidíme, že přítomnost HLA B 27 zvyšuje pravděpodobnost SpA u IBP ze 14 % na 59 % (obr. 4).

Třetím pilířem diagnostických kritérií je přítomnost pozitivního nálezu na MRI, který má senzitivitu i specificitu > 90 %.

Jsou tedy navrženy určité algoritmy časné axiální spondylartritidy, které jsou uvedeny na obr. 4 a 5.

Autoři se domnívají, že vyšší než 90% pravděpodobnost nemoci již znamená v podstatě definitivní diagnózu AS, vyšší než 80% pravděpodobnost pak diagnózu pravděpodobnou. Pro budoucí použití je nutné další ověření v praxi na větších skupinách pacientů v delším longitudinálním sledování [6].

Závěr

Diagnóza ankylozující spondylartritidy/axiální spondylartritidy je v průměru zpožděna vůči  objevení se prvních symptomů o 7 - 9 let. Protože bylo dokumentováno, že biologická léčba je nejúčinnější právě u těchto časných forem, je jasné, že je nutné navrhnout nová diagnostická kritéria pro časná stadia. Současně používaná klasifikační kritéria jsou vhodná pouze pro pokročilé formy s rentgenologicky vyjádřenou sakroiliitidou a omezeným rozvíjením páteře. Při přítomnosti nově definovaného IBP může být při přítomnosti 2 - 3 dalších kritérií klinických, laboratorních a MRI stanovena diagnóza časné SpA s pravděpodobností více než 90 %.

prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc.

Revmatologický ústav

Na Slupi 4

128 50 Praha 2

e-mail: pavelka@revma.cz

Doručeno do redakce: 6. 3. 2006