Jak pomáhá vyšetřování autoprotilátek v diagnostice a hodnocení autoimunitních revmatických chorob?

Súhrn

Autoprotilátky jsou imunoglobuliny, které jsou namířeny vůči vlastním tkáním. Cílem jsou pro ně různé strukturální součásti buněk nebo jejich produkty. Tvorba řady autoprotilátek je fyziologickým jevem, který nemusí vést ke vzniku onemocnění. Autoprotilátky, které jsou asociovány s patologickými stavy, jsou vytvářeny ve vyšších množstvích, mají většinou vysokou afinitu a jsou nejčastěji tvořeny izotypem IgG. Různé orgánově nespecifické autoprotilátky nacházíme často zejména u systémových revmatických onemocnění. Některé vlastnosti předurčují autoprotilátky k tomu, že jejich stanovení můžeme využít v klinické medicíně. Přítomnost autoprotilátek může pomoci přímo diagnostikovat systémovou revmatickou chorobu nebo podpořit tuto diagnózu. Některé autoprotilátky se asociují s určitými klinickými projevy, někdy tvořícími příznakový soubor, a umožňují tak definovat podskupiny onemocnění s různou prognózou. Menší význam mají hodnoty autoprotilátek ve sledování aktivity a jako součást léčebného rozhodnutí. Je nutné znát některá technická omezení, která jsou součástí laboratorního stanovení autoprotilátek.

Klíčová slova:
autoprotilátky - choroby pojiva - systémová onemocnění - antinukleární protilátky

Autoprotilátky jsou imunoglobuliny, které jsou namířeny vůči vlastním tkáním. Cílem pro ně jsou různé strukturální součásti buněk nebo jejich produkty. Tvorba řady autoprotilátek je fyziologickým jevem, který nemusí vést ke vzniku onemocnění. Autoprotilátky, které jsou asociovány s patologickými stavy, jsou vytvářeny ve vyšších množstvích, mají většinou vysokou afinitu a jsou nejčastěji tvořeny izotypem IgG. Ztráta tolerance, tvorba vysokých hladin autoprotilátek a jejich případné patogenní působení jsou předmětem rozsáhlého výzkumu [1].

U systémových revmatických onemocnění najdeme velice často různé orgánově nespecifické autoprotilátky [2,3]. Některé vlastnosti je předurčují k tomu, že jejich stanovení můžeme využít v klinické medicíně (tab. 1).

Autoprotilátky jako součást diagnózy

Jen malý podíl autoprotilátek je součástí diagnostických kritérií nebo jsou vysloveně specifické pro určitá onemocnění. Jejich přítomnost v séru nebo jiných tělních tekutinách je v takovém případě velmi silnou indikací určitého onemocnění (tab. 2). Musíme si však být vědomi některých technických omezení a vlastností metod, kterými jsou takové autoprotilátky stanoveny [4]. Přestože by mělo jít již o celkem dobře zavedenou laboratorní detekci, stále je nutné mít na paměti, že z řady důvodů (např. autoprotilátky rozeznávají různé lineární epitopy na příslušném antigenu; může se lišit jejich afinita mezi pacienty; mohou reagovat pouze s konformačními epitopy, což některé metody nedokážou zachytit; mohou se nespecificky vázat na použitý nosič atd.) dochází občas k nedokonalému určení autoprotilátky. Je tedy nutné často kombinovat metody a potvrdit autoprotilátku dalším stanovením [5]. Vždy je také nutné interpretovat nález autoprotilátky v kontextu s klinickým obrazem.

Součástí diagnostických kritérií u systémového lupus erythematodes je přítomnost antinukleárních protilátek a specificky pak protilátek proti dvojvláknové deoxyribonukleové kyselině (anti-dsDNA), proti ribonukleoproteinu Sm (anti-Sm) nebo proti negativně nabitým fosfolipidům (antifosfolipidové protilátky) [6,7]. Anti-dsDNA a anti-Sm jsou specifické pro toto onemocnění, ovšem jen tehdy, pokud jsou detekovány spolehlivými metodami. Častou chybou je interpretace pozitivity anti-dsDNA protilátek jen při stanovení pomocí ELISA. Zde může poměrně často dojít k nespecifické vazbě imunoglobulinu a falešně pozitivnímu výsledku. ELISA na anti-dsDNA není tedy diagnostickým testem a používáme jí jen ke sledování fluktuace hladin v longitudinálním průběhu onemocnění. Další, méně častou chybou stanovení, je falešná pozitivita anti-Scl-70 autoprotilátek v sérech, která obsahují anti-dsDNA protilátky. V takovém séru kolují totiž často imunitní komplexy DNA-anti-dsDNA a protože Scl-70 je topoizomeráza I, která se váže na DNA, může v takovém případě vazba komplexu způsobit pozitivitu v anti-Scl-70 testu, aniž by tato protilátka byla přítomna.

Autprotilátky se u daného onemocnění vyskytují ve variabilních frekvencích. Některé autoprotilátky jsou specifické pro dané onemocnění, ale vyskytují se málo často, takže jejich diagnostická hodnota je tímto faktem omezená, např. protilátky proti jadernému antigenu proliferujících buněk (anti-PCNA, proliferating cell nuclear antigen), které jsou vysoce specifické pro SLE, ale jejich frekvence u této nemoci je jen kolem 5 %.

Autoprotilátky jako podpora diagnózy

Přítomnost autoprotilátek v séru nemocného s klinickými projevy onemocnění pojiva může podpořit tuto diagnózu, aniž by však autoprotilátky určily definované onemocnění, tedy byly vysloveně specifické. Řada autoprotilátek se totiž může najít u různých nemocí v rámci celé této skupiny. Nejčastější jsou např. anti-SSA/Ro nebo anti-SSB/La protilátky, které mají typicky nemocní se Sjögrenovým syndromem, ale i pacienti s SLE, polymyozitidou (PM) a dermatomyozitidou (DM) či nemocní se systémovou sklerodermií (SSc) (tab. 3). Anti-nRNP protilátky jsou ve vysoké hladině nejtypičtější pro smíšené onemocnění pojiva (Sharpův syndrom, MCTD - mixed connective tissue disease) [8], nicméně najdeme je i u izolovaných onemocnění, např. u SLE, myozitid či SSc.

Autoprotilátky a asociace s klinickými příznaky

Systémová revmatická onemocnění mohou mít poměrně heterogenní obraz a variabilní prezentaci. Přítomnost některých autoprotilátek úzce souvisí s klinickými příznaky a někdy i závažností onemocnění. Mezi nejznámější asociace patří přítomnost anti-P protilátek a CNS postižení u SLE [9]. Onemocnění ledvin u SLE je častější, pokud jsou přítomny anti-dsDNA protilátky, ale také i protilátky proti nukleozomům, antihistonové či anti-C1q protilátky [10]. Častější je v takových případech především proliferativní glomerulonefritida. Neonatální SLE je způsobený transplacentárním přenosem autoprotilátek do oběhu plodu. V období intrauterinního vývoje jsou důležité anti-SSA/Ro protilátky (méně i anti-SSB/La), které mohou svou vazbou na vodivý srdeční systém vést k jeho poškození a ke vzniku závažné atrioventrikulární blokády [11].

Autoprotilátky a podskupiny onemocnění

Autoprotilátky umožňují někdy uvnitř příslušné diagnostické jednotky vydělit podskupinu nemocných s určitou společnou klinickou symptomatologií a případně odhadovat prognózu choroby. Nemocní s SLE, kteří mají v séru protilátky proti nRNP, a především proti jeho subjednotce p70 (anti-70), mají velmi častou přítomnost společného výskytu myozitidy, Raynaudova fenoménu, artritidy, sklerodaktylie a alveolitidy [12]. Pro pacienty s anti-Jo-1 protilátkami a dalšími protilátkami proti tzv. syntetázám (např. anti-PL-7 - anti-threonyl-tRNA syntetáza, anti-PL-12 - anti-alanyl tRNA syntetáza a další) je společný antisyntetázový syndrom, který zahrnuje vedle přítomnosti myozitidy ještě skoro vždy intersticiální plicní fibrózu, artritidu, Raynaudův fenomén, horečky a přítomnost tzv. rukou mechanika [13]. Pacienti, kteří mají v séru anti-PM-Scl protilátky, velmi často mívají překryvný syndrom, který zahrnuje klinické projevy systémové sklerodermie a polymyozitidy. Antifosfolipidové autoprotilátky, nejčastěji detekované jako antikardiolopinové protilátky (aCL) nebo jako anti-β₂ glykoprotein I protilátky (anti-β₂GPI) doprovázejí antifosfolipidový syndrom [14]. Ten je buď sekundární, nejčastěji při SLE, nebo se může vyskytnout jako samostatná jednotka. Klinicky jsou přítomny trombotické stavy v žilním či tepenném řečišti, opakované potraty, trombocytopenie a celá řada dalších klinických stavů, které lze většinou vysvětlit postižením orgánu či oblasti trombózou či vaskulopatií.

Prognostický význam autoprotilátek

Prognostický význam mají jen některé autoprotilátky. Ve skupině myozitid nejkratší dobu přežití mají nemocní s anti-SRP protilátkami, následovaní těmi s anti-Jo-1 aktivitou, zatímco pacienti, kteří mají např. anti-Mi-2 autoprotilátky, jsou z hlediska mortality na přibližně stejné úrovni jako ti bez protilátek [13]. Určitě horší prognózu mají nemocní s anti-dsDNA protilátkami u SLE nebo pacienti s anti-Scl-70 nebo anti-RNA pol protilátkami u systémové sklerodermie. Naopak nemocní s anticentromerovými protilátkami vymezují spíše limitovanou formu sklerodermie s CREST syndromem, většinou bez významnějšího orgánového postižení [15].

V posledních asi 5 letech se ukazuje, jak významnou diagnostickou a prognostickou hodnotu mají nově popsané autoprotilátky proti citrulinovaným peptidům u nemocných s revmatoidní artritidou [16]. Tyto autoprotilátky se stanovují pomocí ELISA metody jako protilátky proti cyklickému citrulinovanému peptidu (anti-CCP2). Ukázalo se totiž, že tyto autoprotilátky jsou vysoce specifické pro RA (specificita 98 %) při senzitivitě kolem 60 - 82 %. Anti-CCP protilátky jsou přítomny v časných fázích onemocnění, případně i nějakou dobu před vznikem RA, a slouží jako významný diagnostický test k odlišení RA od jiných typů artritid na počátku nemoci. Anti-CCP byly opakovaně asociovány se závažnějším průběhem choroby a rychlejším vznikem kostních erozí a slouží tak jako cenný prognostický ukazatel [17]. Na rozdíl od revmatoidních faktorů, anti-CCP se neobjevují během stárnutí a mohou tak i ve vyšším věku být diagnostickou pomocí pro RA.

Autoprotilátky v klinickém sledování a odhadu aktivity

Často se setkáváme s představou, že čím více autoprotilátky v séru nemocný má, tím je onemocnění aktivnější, závažnější a má horší prognózu. Ukazuje se, že tento fakt platí jen někdy a pouze zřídka se daří zhodnocení absolutní hladiny nebo změny množství autoprotilátky v čase využít k nějakému závěru a případnému rozhodnutí. Určitě je to pravda pro již zmíněné anti-CCP protilátky, které souvisí se závažností RA, ale už ne s aktivitou choroby. Jejich pokles spojený s terapií je stále ještě spornou otázkou a rozhodně není jednoznačný. Samotná absolutní hladina anti-dsDNA protilátek nesouvisí s aktivitou SLE, ale ukázalo se, že pokud se monitoruje v relativně krátkých úsecích, ohlašuje zdvojnásobení hladiny během 6 týdnů relaps onemocnění [18]. Antifosfolipidový syndrom je častější a většinou se závažnějšími příznaky, pokud jsou hladiny autoprotilátek vyšší. U většiny „klasických“ antinukleárních a anticytoplazmatických protilátek však výška hladiny autoprotilátky s klinickým obrazem nekoreluje. Známe nemocné s přetrvávajícími zvýšenými hladinami autoprotilátek, kteří jsou řadu let v plné remisi choroby, ale i opačně jsou nemocní, kde protilátky rychle vymizí pod detekovatelnou hladinu po iniciální léčbě, nicméně choroba pokračuje dále bez výrazné klinické odezvy na terapii.

Autoprotilátky jako součást léčebného rozhodnutí

Prospektivní hodnocení léčebného zásahu podle přítomnosti autoprotilátek v podstatě chybí u většiny onemocnění. Nicméně, z výše uvedených korelací mezi přítomností autoprotilátek a formami choroby lze zvážit agresivnější léčbu v případech, kdy jsou autoprotilátky asociovány se závažnějšími stavy nebo ohlašují horší prognózu.

Autoprotilátky jako známka latentní/časné choroby

Klinicky nejvyužitelnější jsou anti-CCP protilátky, protože v raných fázích artritidy je důležité rozhodnout, kam se bude nemoc vyvíjet. Nemocný s časnou artritidou, který má anti-CCP protilátky, má 38krát větší riziko vývoje do RA než pacient, který je nemá [19]. Ví se, že téměř polovina pacientů, kteří onemocní revmatoidní artritidou, má anti-CCP a/nebo revmatoidní faktory v séru ještě před klinickou manifestací nemoci. Využít tuto znalost v klinice je zatím prakticky nemožné. Příbuzní nemocných se systémovými chorobami mají častěji pozitivní autoprotilátky v séru. Odráží to společnou genetickou náchylnost k tvorbě autoprotilátek. Většina z nich však systémovou revmatickou chorobu nikdy nevyvine.

prof. MUDr. Jiří Vencovský, DrSc.

www.revma.cz

e-mail: venc@revma.cz

Doručeno do redakce: 9. 5. 2006