Úvod do laboratorní diagnostiky pleurálního výpotku

Súhrn

Pleuralní výpotek je častým důvodem pneumologického vyšetření. Existuje mnoho příčin pleurálního výpotku, plicních i mimoplicních. Nejčastější mimoplicní příčina je srdeční selhání. Pneumonie a malignity jsou nejčastější plicní příčiny pleurálního výpotku. Základem diagnostiky je laboratorní vyšetření pleurální tekutiny. Používáme různé biochemické, mikrobiologické, cytologické a další metody. Prvním krokem je odlišení transsudátu a exsudátu. Pokud je laboratorní vyšetření neúspěšné, můžeme použít invazivní metody - biopsii pleury a torakoskopii. Přes všechny moderní diagnostické metody zůstává příčina asi 15 % pleurálních výpotků nejasná.

Klíčová slova:
pleurální výpotek - pleurální punkce - laboratorní diagnostika - transsudát - exsudát

Úvod

Pleurální výpotek je jedním z velmi častých důvodů, proč nemocný přichází k pneumologovi. Incidence pleurálního výpotku se udává na 320 případů/100 000 obyvatel ve vyspělých zemích včetně České republiky, v USA dokonce na 400 případů/100 000 obyvatel [1-3]. Etiologické spektrum pohrudničního výpotku je velmi široké a zahrnuje mimo primární postižení respiračního systému i příčiny kardiovaskulární, onkologické, gastroenterologické, renální, endokrinní, gynekologické, metabolické, iatrogenní a traumata. V běžné populaci je nejčastějším typem výpotku kardiální transsudát (46 %), dále maligní výpotek (22 %), výpotek u nespecifických zánětů (17 %) a výpotek při plicní embolizaci [4]. Na plicních pracovištích je nejčastěji zastoupen výpotek maligní v 63 % případů, v odstupu pak následují výpotky parapneumonické (včetně empyému) v 19 % případů, tuberkulózní v 6 % případů, kardiální v 3,5 % případů, traumatické v 3 % případů [5]. Malignita je nejčastější příčinou exsudativního pleurálního výpotku u lidí starších 60 let [6]. V procentuálním zastoupení je na 1. místě karcinom plic ve 38 % případů, následovaný karcinomem prsu v 17 % případů, lymfomy ve 12 % případů, karcinomy urogenitálního traktu v 9 % případů a karcinomy gastrointestinálního traktu ve 4 % případů. U 7-15 % maligních pleurálních výpotků se vyšetřováním nepodaří zjistit primární nádor [7]. Bohužel i po podrobném vyšetřování zůstává 5-15 % všech výpotků klasifikováno jako výpotky nejasné etiologie [8].

V diagnostice pleurálního výpotku má mimo základní postupy (anamnéza, fyzikální vyšetření) a zobrazovací metody (skiagram hrudníku ve dvou projekcích, ultrazvuk - UZ, počítačová tomografie - CT, magnetická rezonance - MRI) klíčové místo komplexní laboratorní vyšetření hrudního punktátu. V dalším textu bychom chtěli popsat indikace, výtěžnost a význam jednotlivých laboratorních metod v diagnostice pleurálního výpotku.

Laboratorní vyšetření pleurální tekutiny

Biochemická vyšetření

Kardinální otázkou v případě nálezu pleurálního výpotku je, zda se jedná o transsudát nebo exsudát. Transsudát vzniká v případě změny tlakových poměrů na úrovni kapilár, které vedou k vyššímu průniku tekutiny z cév. Na úrovní pleury se jedná o narušení rovnováhy mezi tvorbou a vstřebáváním pleurální tekutiny. Z patofyziologického hlediska jde o zvýšení hydrostatického tlaku nebo pokles koloidně-osmotického tlaku. V naprosté většině případů je transsudát způsoben systémovými příčinami. Transsudát může být přítomen u městnavého kardiálního selhání, jaterní cirhózy, nefrotického syndromu, myxedému, plicní embolizace (20 % všech případů), hypalbuminemie, Meigsova syndromu, peritoneální dialýzy (poznámka: u menšiny případů plicní embolizace vzniká výpotek mechanizmem poklesu intrapleurálního tlaku, což vede k transsudátu). Exsudát bývá naproti tomu způsoben lokální poruchou rovnováhy mezi tvorbou a vstřebáváním pleurální tekutiny: patofyziologicky se jedná o zvýšení permeability kapilár nebo obstrukci lymfatických cév, nejčastěji při zánětlivých nebo nádorových procesech. Exsudát může doprovázet infekce včetně tuberkulózy, nádory pleury a plic primární i sekundární, plicní embolizaci (v 80 % všech případů), uremii, sarkoidózu, kolagenózy včetně vaskulitid, onemocnění zažívacího traktu (akutní a chronickou pankreatitidu, nitrobřišní absces, perforaci jícnu), postcardiac injury syndrom, traumata, radioterapii, expozici azbestu, lékové postižení (metotrexát, amiodaron, nitrofurantoin a další). K rozlišení transsudátů a exsudátů bylo zkoušeno mnoho metod. Historicky první metodou bylo ve 40. letech 20. století měření specifické váhy výpotku, kdy hodnota větší než 1015 byla brána jako důkaz exsudátu. V 50. letech 20. století se začala jako hraniční mez používat pleurální hladina celkové bílkoviny (CB) 30 g/l (hodnoty nižší svědčily pro transusdát), v 60. letech 20. století byla k této hodnotě přidána ještě hladina laktátdehydrogenázy (LDH) ve výpotku. V roce 1972 pak Light et al zavedli do praxe 3 „Lightova kritéria“ hodnocení pleurálního výpotku (tab. 1). Pokud z nich byla aspoň jedna hodnota pozitivní, jednalo se o exsudát. Tato kritéria prokázala výbornou senzitivitu 98-99,5 % u exsudátů [9,10]. Bohužel nižší je jejich specificita a proto je část transsudátů hodnoceno jako exsudáty („pseudoexsudát“). Jedná se o výpotky při kardiálním selhání léčené diuretiky. Proto byla zavedena tzv. pomocná kritéria (tab. 2), která v těchto případech výrazně zpřesnila diagnostiku. K dalšímu zvýšení přesnosti rozdělení výpotků na transsudáty a exsudáty byly zkoušeny další markery jako bilirubin, alkalická fosfatáza, kreatinkináza či cholinesteráza. Žádný z těchto markerů ale v citlivosti nedosáhl úrovně zavedených kritérií.

Celková bílkovina (CB), albumin (ALB), laktátdehydrogenáza (LDH)

Tyto 3 markery hrají zásadní roli v rozlišování transsudátů a exsudátů. Jejich zvýšení je typické pro nádorové a zánětlivé procesy. Hladina LDH ve výpotku vyšší než hladina LDH v séru svědčí pro rozpad buněčných elementů, nejčastěji u malignit, tuberkulózy nebo krvácení.

pH, glukóza

Vysoká metabolická buněčná aktivita vede k poklesu pH výpotku pod 7,3 a snížení pleurální hladiny glukózy pod 3,3 mmol/l [6]. K možným příčinám náleží komplikovaný parapneumonický výpotek, empyém, tuberkulózní pleuritida, malignity, systémový lupus erytematodes. Výrazné snížení glukózy (< 1,6 mmol/l) je typické pro revmatoidní artritidu, pravděpodobně selektivním zablokováním transportu glukózy z krve do pleurálního prostoru [11]. Další příčinou nízkého pH a hladiny glukózy ve výpotku je ruptura jícnu, kdy se do pleurální dutiny dostává kyselá žaludeční šťáva. Hodnota pH má i význam prognosticko-terapeutický. Pokud pH klesne pod 7,2, je jako léčebný postup indikována hrudní drenáž [12].

Bilirubin

Poměr bilirubin_sérum/bilirubin_výpotek ≥ 0,6 byl v některých studiích zkoušen jako marker exsudátů. Vzhledem k jeho nízké přesnosti (75 %) však není používán. Hodnota bilirubinu ve výpotku vyšší než sérová hodnota bilirubinu je známkou cholotoraxu. Ten může vzniknout po traumatech nebo operacích, při kterých vznikne patologická komunikace mezi žlučovými cestami a pleurální dutinou.

Cholesterol

Hladina cholesterolu ve výpotku a její poměr k sérové hladině cholesterolu jsou pomocná kritéria pro identifikaci exsudátů (viz výše). Opalescentní výpotek s hladinou cholesterolu vyšší než 5,18 mmol/l se nazývá pseudochylotorax. Jde o následek chronických, až roky trvajících výpotků, nejčastěji nedostatečně léčeného empyému, tuberkulózního a revmatického výpotku [12]. Dříve vznikal jako následek terapeutického pneumotoraxu. Většinou bývá přítomno i ztluštění a fibróza pohrudnice.

Triacylglyceroly (TG)

Pokud je hladina triacylglycerolů ve výpotku vyšší než 1,24 mmol/l, jde o chylotorax. Je to charakteristicky mléčně zkalený výpotek, který obsahuje lymfu. Vzniká postižením lymfatických cév, hlavně ductus thoracicus. V 54 % případů jsou příčinou nádory, hlavně lymfomy, 25 % chylotoraxů je traumatických, poslední přibližně 1/4 případů je vyvolána různými onemocněními (lymfangioleiomyomatóza, tuberkulóza, sarkoidóza, amyloidóza, obstrukce velkých žil) [13].

Amyláza

Vyšetření amylázy v pleurálním punktátu se používá k diagnostice pankreatického pleurálního výpotku. Pleurální hladina amylázy je zvýšena v případě, že je její hodnota vyšší než horní hranice normy v séru nebo pokud je poměr pleurální amylázy ku sérové amyláze > 1. U akutní pankreatitidy je, na rozdíl od vysokých sérových hodnot amylázy a lipázy, hladina pankreatických enzymů ve výpotku jen mírně zvýšena a výpotek má tendenci regredovat současně s odezníváním pankreatitidy. Naopak u chronické pankreatitidy jsou přítomny vysoké hladiny amylázy ve výpotku, zatímco sérová hladina amylázy může být normální nebo je jen lehce zvýšená [14]. Tato mírná elevace není projevem aktivity pankreatické choroby, nýbrž je důsledkem pasivní resorpce amylázy z pleurálního povrchu. Mimo výrazně zvýšenou hladinu amylázy jsou u chronické pankreatitidy v pleurální tekutině zvýšeny také hladiny lipázy, celkové bílkoviny a albuminu. Z hlediska diferenciální diagnostiky jsou ale nejčastější příčinou zvýšené hladiny pleurální amylázy plicní i mimoplicní malignity a čím vyšší je její hodnota, tím horší je prognóza a kratší přežití [15]. Vyšetření izoenzymů amylázy slouží k identifikaci ruptury jícnu, u které bývá zvýšena hladina slinného izoenzymu amylázy.

Kreatinin

Urinotorax je definován jako pleurální výpotek, vznikající následkem obstrukční uropatie různé příčiny. Unikající moč migruje přes retroperitoneum do pleurální dutiny a vzniká výpotek. Typické je zvýšení poměru kreatininu ve výpotku k sérovému kreatininu nad hodnotu 1,0 [16].

Cystatin C

Cystatin C je uznávaný sérový marker funkce ledvin. Jeho normální hodnoty se pohybují mezi 0,5 - 0,96 mg/l. Domej et al ve své práci demonstrovali, že simultánní zvýšení hladiny cystatinu C v séru a v pleurálním výpotku na hodnoty kolem 6,0 mg/l svědčí pro renální původ výpotku [17].

N-terminální fragment natriuretického propeptidu typu B (NT-proBNP)

N-terminální fragment natriuretického propeptidu typu B společně s mozkovým natriuretickým peptidem (BNP) jsou produkty štěpení mateřského prohormonu proBNP. Tyto 2 peptidy, respektive elevace jejich sérových hladin, jsou již několik let používány jako citlivý marker kardiálního selhávání. V poslední době je však zjišťováno, že vysoká hladina NT-proBNP v pleurálním výpotku může napomoci v diferenciální diagnostice. Kolditz et al ve své recentní studii demonstrovali 92% přesnost tohoto vyšetření pro výpotky při kardiálním selhávání při použití cut-off hodnoty 4 000 ng/l. [18].

Kyselina hyaluronová

Kyselina hyaluronová je glykosaminoglykan, který je složkou extracelulární matrix v různých tkáních. V posledních letech bylo objeveno, že se účastní řady dalších dějů v oblasti buněčného růstu, buněčné lokomoce a metastatických procesů. Dále byla zjištěna vysoká hladina kyseliny hyaluronové v maligních pleurálních výpotcích, zvláště u mezoteliomu. Problémem je nastavení adekvátní cut-off hodnoty z důvodů velkého kolísání senzitivity a specificity tohoto markeru. Při nastavení cut-off hodnoty na 30 mg/l je senzitivita 87 % a specificita 86 %, při cut-off hodnotě 75 mg/l senzitivita klesá na 73 % při specificitě 90 % a pokud se použilo jako cut-off hodnoty 100 mg/l, dosáhlo se excelentní specificity 98,7 %, ale současně chabé specificity 36,8 % [19-21].

Hematokrit

Hematokrit výpotku má velký diagnostický význam při podezření na hemotorax. Pokud je hematokrit výpotku větší než 50 % hematokritu periferní krve, je diagnóza hemotoraxu potvrzena [22].

Biochemická diagnostika tuberkulózní pleuritidy

Adenozindeamináza (ADA)

ADA je enzym, účastník purinového metabolizmu, který katalyzuje deaminaci adenozinu na inozin a deoxyadenozinu na deoxyinozin. V diagnostice tuberkulózní pleuritidy se používá od roku 1978, kdy Piras poprvé popsal její zvýšení v tuberkulózním výpotku. ADA se skládá z několika izoenzymů, přičemž klinický význam mají izoenzymy ADA₁ a ADA₂. ADA₁ se nachází ve všech lidských buňkách, nejvíce v lymfocytech a monocytech. Naproti tomu ADA₂ obsahují jen monocyty a makrofágy. ADA₂ se také nazývá sérový typ ADA, protože tvoří 75 % celkové ADA v séru. U intracelulárních infekcí dochází ke zvýšení hladiny ADA₂ v séru a tělních tekutinách a typickým příkladem je právě tuberkulózní pleurální výpotek [23]. ADA₂ tvoří u intracelulárních infekcí až 90 % absolutního množství ADA, a proto dochází také automaticky ke zvýšení hladiny celkové ADA. K elevaci ADA dochází také u parapneumonického výpotku a empyému, tam je ale za zvýšení hladiny celkové ADA odpovědný izoenzym ADA₁. Falešně pozitivní výsledek ADA ve výpotku je také přítomen u malignit, hlavně lymfomů. Podle různých autorů je v diagnostice tuberkulózní pleuritidy při cut-off hodnotě celkové ADA mezi 40 a 60 UI/l senzitivita vyšetření 90-100 %, specificita pak 81-100 % [24-26]. Specificita ještě stoupá, pokud je poměr lymfocytů a neutrofilů ve výpotku větší než 0,75 [27]. Vyšetření izoenzymů ADA₂ je ještě přesnější. Při použití hodnoty 40 UI/l jako diagnostického prahu dosahuje senzitivita 100 % a specificita 91-96 % [28,29]. Dobrým indikátorem tuberkulózy v pleurálním výpotku je i poměr ADA₁/ADA_celková menší než 0,42 se senzitivitou 100 %, specificitou 98,6 % a přesností 99 % [30]. Výtěžnost tohoto vyšetření závisí na lokální prevalenci tuberkulózy a pravděpodobnosti alternativní diagnózy. Falešně pozitivní výsledky jsou mnohem častější ve vyspělých zemích s nízkým výskytem tuberkulózy, kde příčinou zvýšení ADA bývají jiné chorobné stavy než tuberkulóza, jako empyém, parapneumonický výpotek, malignity (zvláště lymfomy).

Interferon γ

Z dalších laboratorních markerů tuberkulózní pleuritidy je nejcitlivější hladina interferonu γ (INF-γ) v pleurálním výpotku. Interferon γ tvoří ve zvýšeném množství aktivované T-lymfocyty, které tak reagují na předkládané mikrobiální antigeny. Hodnoty INF-γ vyšší než 138 ng/l mají v diagnostice tuberkulózního onemocnění senzitivitu 90,2 % a specificitu 97,3 % [31].

Lyzozym

Svůj význam má i vyšetření lyzozymu v pleurální výpotku, obvykle ale v kombinaci s ostatními laboratorními markery tuberkulózy (hlavně ADA). Miller uvádí, že hladina lyzozymu > 17 mg/l společně s hodnotou ADA > 40 UI/l zvyšuje senzitivitu na 99 % (32].

Zkoumá se význam dalších laboratorních markerů v diagnostice tuberkulózní pleuritidy, jako je interleukin 12, solubilní receptor interleukinu 2, interleukin 18 a další. V praxi se však žádný z těchto markerů běžně nepoužívá.

Mikrobiologická vyšetření

Každý nejasný výpotek by měl být kultivován na aerobní a anaerobní nespecifickou bakteriální flóru, mykobakteria a mykotické patogeny [33]. Obvykle se u pleurálního výpotku provádí mikroskopické vyšetření s Gramovým barvením, Ziehl-Neelsenovým barvením, kultivační vyšetření aerobní a anaerobní nespecifické bakteriální flóry, mykobakterií a mykotických patogenů. Výtěžnost mikroskopického vyšetření punktátu s Gramovým barvením je velmi nízká a udává se 2,5-5,0 % [34,35]. Kultivační vyšetření je přínosnější, ale mezi jednotlivými údaji v literatuře jsou obrovské rozdíly a zastoupení pozitivního výsledku kultivačního vyšetření se pohybuje mezi 3-58 % [34,36]. V pleurálním výpotku je možné vyšetřovat i mikrobiální antigeny, nejčastěji se provádí vyšetření antigenu Streptococcus pneumoniae. V posledních letech se rozvíjí i vyšetřování pomocí molekulárně genetických metod (hlavně pomocí polymerázové řetězové reakce). Tyto metody dle různých autorů zlepšují výsledky mikrobiologické diagnostiky o 16-60 % [36,37]. Většina pozitivní kultivací obsahuje aerobní patogeny, zastoupení anaerobních bakterií je více než 15%, nemalé množství výpotků je smíšeného původu. U grampozitivních kultivací dominují streptokoky (často Streptococcus pneumoniae) a stafylokoky (hlavně Staphylococcus aureus), zatímco Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas sp. a Haemophilus influenzae jsou nejobvyklejší gramnegativní bakterie vykultivované z pleurálního výpotku. Nejčastější anaerobní patogeny jsou Bacteroides sp. a Peptostreptococcus. Méně často nacházíme mykotické patogeny (hlavně aspergily), aktinomycety a nokardie [38].

Mikroskopické vyšetření punktátu s barvením dle Ziehl-Neelsena v diagnostice tuberkulózní pleuritidy je jen málo přínosné a jeho senzitivita dosahuje jen 1 % [39]. Lepší senzitivity (přes 15 %) dosahují metody urychlené kultivace Mycobacterium tuberculosis (BACTEC). Nejlepší výsledky poskytuje klasická kultivace Mycobacterium tuberculosis po dobu 6-9 týdnů. V literatuře se senzitivita tohoto vyšetření pohybuje v širokém rozmezí mezi 10-87 % [7,40]. Vyšetření Mycobacterium tuberculosis metodou polymerázové řetězové reakce dosahuje senzitivity 20-81 % a specificity 78-100 % [26,40].

Cytologická vyšetření

Diferenciální rozpočet leukocytů v pleurálním punktátu může pomoci při pátrání po příčině výpotku a naznačit další směry vyšetřování. Převaha neutrofilů v pleurální tekutině je typická pro výpotky parapneumonické a paraembolické, ale bývá přítomna i u traumatických výpotků, benigní azbestózy a v akutní fázi tuberkulózy. Lymfocytární výpotek je nejčastěji důsledkem tuberkulózy nebo maligního procesu. Dalšími příčinami tohoto typu výpotku jsou lymfomy, sarkoidóza a revmatoidní artritida. Lymfocyty také dominují v chylotoraxu. Eozinofilní výpotek obsahuje více než 10 % eozinofilů v pleurálním punktátu. Má jen malý přínos v diferenciální diagnostice pleurálního výpotku. Je přítomen, pokud pleurální dutina obsahuje vzduch nebo krev (pneumotorax, hemotorax). Benigní příčiny eozinofilního výpotku jsou plicní embolizace, benigní azbestóza, polékové postižení, mykotické a parazitární infekce, Churg-Straussové syndrom. Přítomnost eozinofilního výpotku nevylučuje malignitu. Martinez-Garcia et al demonstrovali ve své práci, že téměř 25 % eozinofilních výpotků v jejich souboru bylo maligní etiologie [41]. Monocyty bývají zvýšeny u virových infekcí a vyšší počet bazofilů byl popsán ve výpotcích u myeloidní leukemie. V naší literatuře má velkou tradici Šimečkovo rozdělení jednotlivých cytologických typů pleurálního výpotku (tab. 3).

Cytologické vyšetření pleurální tekutiny má významné místo v diagnostice maligních pleurálních výpotků. V literatuře je jeho senzitivita udávána průměrně kolem 60 % se širokým rozptylem mezi 33 až 87 % [5,42-44]. Senzitivita vyšetření závisí na morfologickém typu nádoru. Light popisuje senzitivitu cytologie výpotku pro mezoteliom 10 %, pro spinocelulární karcinom 20 % a pro adenokarcinom 70 % [45]. Boutin et al a Ruffie et al uvádějí senzitivitu cytologie pleurálního punktátu u mezoteliomu na 26 %. Význam má opakování vyšetření při prvním negativním výsledku cytologie. Garcia et al demonstrovali zvýšení senzitivity při druhém cytologickém vyšetření punktátu o 27 % [46].

Nádorové markery

Nádorové markery se v pleurálním výpotku vyšetřují již řadu let a bylo již zveřejněno mnoho prací na toto téma. Výsledky však nejsou přesvědčivé. Pozitivní výsledek vyšetření nádorových markerů v pleurálním punktátu nemůže v žádném případě nahradit morfologickou (cytologickou nebo histologickou) verifikaci maligního postižení pleury. Elevace nádorových markerů ve výpotku při negativním výsledku cytologického vyšetření ale zvyšuje podezření na maligní původ výpotku a indikuje další (invazivní) vyšetřovací metody. Shitrit et al demonstrují ve své práci nejvyšší přesnost u karcinomembryonálního antigenu (CEA), kde dosahovala 85,3 %. Poněkud nižší přesnost měli karcinomantigen 15-3 (CA 15-3), cytokeratin 19 fragmenty (CYFRA 21-1) a karcinomantigen 19-9 (CA 19-9), kterým odpovídaly hodnoty 75,2 %, 72,4 % a 71,5 %. Nejnižší přesnost, jen 40,5 %, mělo vyšetření karcinomantigenu 125 (CA 125) [47]. Porcel et al studovali nádorové markery odlišným způsobem. Nejdříve stanovili cut-off hodnoty jednotlivých TMR (CEA, CA 15-3, CYFRA 21-1, CA 125), při kterých byla zjištěna 100% specificita, a potom měřili jejich senzitivitu. Cut-off hodnoty a senzitivita byly pro CEA 50 mg/l a 29 %, pro CA 15-3 75 U/ml a 30 %, pro CYFRA 21-1 175 mg/l a 22 % a pro CA 125 2 800 U/ml a 17 %. Kombinací všech 4 nádorových markerů se senzitivita zvýšila na 54 % a pokud se přidal i výsledek cytologického vyšetření výpotku, pak byla senzitivita celkového vyšetření vyšší o 18 %. Autoři tvrdí, že kombinace těchto 4 nádorových markerů je schopna identifikovat více než 66 % všech metastatických výpotků u adenokarcinomu plic a prsu a téměř všechny s primárními karcinomy ovaria a zažívacího traktu [48]. Jiné studie jsou podobně optimistické, když uvádějí, že vyšetření pomocí panelu nádorových markerů je schopno rozpoznat 56-58 % maligních výpotků, u kterých bylo cytologické vyšetření negativní [49,50]. Jednotlivé nádorové markery mohou svědčit pro určité typy nádoru. CEA bývá zvýšeno u adenokarcinomu plic nebo zažívacího traktu, zatímco CA 125 bývá vyšší u ovariálního karcinomu. Vysoké hodnoty CYFRA 21-1 a CA 15-3 společně s nízkou hladinou CEA svědčí pro mezoteliom [51]. Hladina proteinu receptoru epiteliálního růstového faktoru (tzv.HER-2/neu protein) vyšší než 5,5 ng/ml má poměrně vysokou 72% senzitivitu, zvláště u metastatického postižení adenokarcinomem plic [52].

Imunohistochemické vyšetření pleurálního výpotku

Hlavní význam imunohistochemického vyšetření spočívá v odlišení mezoteliomu od metastatického adenokarcinomu. Přestože bylo objeveno mnoho vhodných protilátek, žádná z nich není absolutně senzitivní ani specifická. Pozitivita kyselého Schiffova barvení po natrávení diastázou (diastase periodic acid Schiff), která svědčí pro přítomnost mucinu a průkaz B72.3 (antigenu detekovatelného monoklonální protilátkou 72.3) s velkou pravděpodobností svědčí pro adenokarcinom [53,54]. Abutaily et al ve své recentní práci demonstrují jako nejvýtěžnější markery E-kadherin a tyroideální transkripční faktor 1 (TTF-1). Pro plicní adenokarcinom má E-kadherin 100% senzitivitu a TTF-1 naopak 100% specificitu. Pozitivita obou markerů vylučuje diagnózu mezoteliomu a v 69 % případů byl zjištěn adenokarcinom. Negativita obou markerů vylučovala adenokarcinom a v 78 % případů šlo o mezoteliom [55]. Z dalších markerů svědčí pozitivita CEA, LeuM1 (CD 15) a epiteliálního glykoproteinu BerEP4 spíše pro adenokarcinom. Naopak pro mezoteliom je typičtější přítomnost kalretininu, N-kadherinu, trombomodulinu a cytokeratinu 5/6 (tab. 2).

Další vyšetřovací metody pleurálního výpotku

V diagnostice pleurálních výpotků maligního původu byla velká očekávání vkládána do pozitronové emisní tomografie (PET). Nejvíce údajů se týká metastatického postižení pleury u nemalobuněčného karcinomu plic, kde byla zjištěna dobrá senzitivita mezi 92-100 %, ale nízká specificita 67-71 % a nízká pozitivní prediktivní hodnota 63-79 % [56]. PET tak v současnosti není součástí standardního diagnostického algoritmu u suspektních maligních pleurálních výpotků.

Pokud není komplexní laboratorní vyšetření pleurálního výpotku přínosné, jsou indikovány invazivní vyšetřovací metody. Na prvním místě je to biopsie pleury. Dle různých autorů zvyšuje výtěžnost oproti samotné cytologii punktátu o 7-27 % [57-59]. Celková senzitivita biopsie pleury pro maligní postižení pleury se v literatuře dle různých zdrojů pohybuje mezi 48-56 %, ale Poe et al uvádějí senzitivitu až 65 % [60]. Pro mezoteliom je uváděna senzitivita nižší, jen mezi 21-43 % [61-63]. Ale v našem souboru mezoteliomů byly senzitivita biopsie pleury 59,2 % při specificitě 100 %, pozitivní prediktivní hodnotě 100 % a negativní prediktivní hodnotě 66,6 % [64]. Lepší výsledky může přinést cílená biopsie pleury (pod ultrazvukovou nebo CT kontrolou). Chang et al prokázali na svém souboru cílených biopsií pleury Tru-cut jehlou pod ultrazvukem senzitivitu 70 % [65]. Ještě vyšší výtěžnost má cílená biopsie pleury pod CT. Scott et al uvádějí senzitivitu 83 %, Maskell et al 87 % a Adams et al 88 % [66-68]. Pro samotný mezoteliom pak Adams et al udávají senzitivitu 86 % [69]. Nemnoho prací se zabývá výtěžností pleurálního brushingu v diagnostice maligního postižení pleury. Nedávná práce Aksoye et al udává 57% senzitivitu tohoto vyšetření v diagnostice maligního postižení pleury [70].

V diagnostice specifického pleurálního výpotku má necílená biopsie pleury dle dostupných údajů ještě lepší výsledky než u maligních procesů. Úspěšnost histopatologické verifikace Mycobacterium tuberculosis při bioptickém vyšetření pleury se pohybuje mezi 39-84 % [7,40,71]. Pozitivní kultivace Mycobacterium tuberculosis ze vzorku bioptované pleury se nachází dle různých autorů ve 40-82 % případů [7,40,72,73]. Vyšetření tkáňového vzorku získaného biopsií pleury na přítomnost Mycobacterium tuberculosis metodou polymerázové řetězové reakce dosahuje senzitivity 90 % a specificity 100 % [74].

Nejpřesnější vyšetřovací metodou v diagnostice nejasných pleurálních výpotků je torakoskopie. Její senzitivita pro maligní postižení pleury včetně mezoteliomu se pohybuje mezi 91-98 % [75,76]. Senzitivita torakoskopie v diagnostice tuberkulózní pleuritidy při histologickém vyšetření dosahuje 100 %, při klasické kultivaci na Mycobacterium tuberculosis z takto získaného vzorku je senzitivita nižší a klesá na 76 % [77]. Bohužel je tato metoda zatížena větším množstvím závažných komplikací. Harris et al uvádějí počet komplikací až na 15 % všech torakoskopií [78]. Jsou to hlavně těžké krvácení, rozsáhlý subkutánní emfyzém, srdeční arytmie, pleurální infekce, vzácná je vzduchová embolie. Proto by torakoskopie měla být určena jen těm nemocným, u kterých bylo laboratorní vyšetření pleurálního punktátu a pleurální biopsie nediagnostické [79].

Závěr

Komplexní laboratorní vyšetření pleurální tekutiny je základním kamenem diagnostiky a ve velké části případů vede k úspěšnému zjištění příčiny pohrudničního výpotku. V případě neúspěchu laboratorních vyšetřovacích metod lze použít invazivní vyšetřovací metody. Bohužel i přes všechny moderní diagnostické postupy zůstává příčina 5-15% všech pleurálních výpotků nejasná [6].

MUDr. Petr Jakubec

Klinika nemocí plicních a tuberkulózy LF UP a FN Olomouc

www.fnol.cz

e-mail: jakubecp@fnol.cz

Doručeno do redakce: 4. 12. 2007

Přijato po recenzi: 14. 1. 2008