Vztah mezi výsledkem nutričního screeningu a mortalito u na jednotce intenzivní metabolické péče

Súhrn

Úvod:
Přítomnost malnutrice je spojena s významně vyšší mortalitou a morbiditou. Její časná detekce má velký význam pro zahájení nutriční intervence, která má příznivý vliv na prognózu nemocného. Nutriční screening představuje jednoduchý a rychlý způsob stanovení rizika malnutrice. Cílem naší práce bylo zhodnocení vztahu výsledku nutričního screeningu, modifikovaného Nutrition Risk Screening 2002 (NRS 2002), a mortality na jednotce intenzivní metabolické péče (JIMP).

Metodika:
Nutriční screening byl prováděn u všech nemocných přijatých na JIMP v období 1/2 roku od začátku ledna roku 2006 do konce června roku 2006. Podle výsledku screeningu byli nemocní rozděleni do 3 skupin: s nízkým, středním a s vysokým nutričním rizikem. Vztah mezi výsledkem nutričního screeningu a mortalitou na JIMP byl statisticky zhodnocen.

Výsledky:
Zhodnoceno bylo celkem 291 nemocných přijatých na JIMP. Na podkladě výsledku nutričního screeningu bylo zjištěno nízké nutriční riziko u 130 (45 %), střední u 111 (38 %) a vysoké u 50 (17 %) nemocných. 28 nemocných (9,6 %) zemřelo během hospitalizace na JIMP. Ve vztahu k výsledku nutričního dotazníku zemřeli 3 (2,3 %) nemocní s nízkým, 10 (9 %) se středním a 15 (30 %) s vysokým nutričním rizikem (p < 0,001).

Závěr:
V naší studii jsme prokázali významný vztah tíže stupně nutričního rizika a nemocniční mortality na JIMP.

Klíčová slova:
nutriční dotazník – mortalita – intenzivní péče

Úvod

Vývoj malnutrice je ve většině případů multifaktori ální. Vedle vlivu základního onemocnění se na jejím vzniku významně podílí nedostatečný nutriční příjem. Příjem stravy bývá ovlivněn léčebným postupem, di agnostickými metodami, psychickým stavem nemocného atd. [1,2]. Během hospitalizace (jak na standardním oddělení, tak i na jednotce intenzivní péče) dochází často k prohlo ubení poruchy nutričního stavu v případě, že není pečlivě sledován a v indikovaných případech není zahájena příslušná nutriční intervence. Podle recentních studi í trpí určitým stupněm malnutrice 30 % všech nemocných přijatých do nemocnice a u téměř poloviny nemocných dojde v průběhu hospitalizace k dalšímu poklesu hmotnosti [1– 3].

Malnutrice je spojena se zvýšeno u mortalito u a vede k častějšímu výskytu závažných komplikací. Nemocní s po-rucho u nutričního stavu mají větší riziko vzniku infekčních komplikací, dekubitů, doba rehabilitace po závažném onemocnění nebo operačním výkonu je prodlo užena [1,2]. Z uvedených důvodů nelze akceptovat pasivní přístup k nutričním potřebám nemocných.

Na jednotkách intenzivní péče jso u navíc hospitalizováni nemocní se závažnými stavy, které navozují stresovo u situ aci se zvýšenými nutričními požadavky [1– 5].

Důkladné poso uzení nutričního stavu vyžaduje podrobné odebrání anamnestických údajů, fyzikální vyšetření, dále také řadu laboratorních a funkčních di agnostických testů [6,7]. Výsledek takového vyšetření má významný vztah k prognóze nemocného. Na jeho podkladě je rovněž indikována nutriční intervence [7– 9].

Z hlediska denní klinické praxe je žádo ucí poso udit nutriční stav nemocného a jeho význam způsobem, který je možné provést a zhodnotit v průběhu několika minut [3,5].

Z tohoto důvodu byly navrženy různé screeningové testy pro zhodnocení nutričního stavu. V so učasné době je v České republice u hospitalizovaných nemocných pravděpodobně nejvíce užíván tzv. Nutriti on Risk Screening 2002 (NRS 2002), který byl vytvořen skupino u ex-pertů na podkladě retrospektivní analýzy výsledků mnoha klinických studi í [10]. Na našem pracovišti po užíváme jeho modifikovano u formu.

Hlavním cílem naší práce bylo poso uzení vztahu mezi výsledkem modifikovaného nutričního dotazníku a mortalito u na JIMP při prospektivním sledování. Dalším cílem bylo poso uzení délky hospitalizace přeživších paci entů na JIMP ve vztahu ke skóre nutričního rizika zjištěného pomocí screeningu.

Metodika

Nutriční screening byl prováděn u všech nemocných přijatých na jednotku intenzivní metabolické péče v období 6 měsíců od začátku ledna roku 2006 do konce června roku 2006.

V průběhu tohoto období byli na JIMP přijati nemocní s klasickými metabolickými onemocněními: s keto acidotickým nebo hyperosomolárním kómatem při di abetes mellitus, s hypoglykemi í, s minerálovým rozvratem. Další skupiny tvořili nemocní s akutními intoxikacemi, s renálním selháním, s akutními oběhovými (plicní emboli e, cévní mozkové příhody) nebo gastroenterologickými onemocněními (cirhóza jaterní, střevní záněty). Na JIMP byli také přijati nemocní se sepsí a s multi orgánovým selháním. Příčiny přijetí na JIMP ve sledovaném období jso u uvedeny a kvantifikovány v tab. 1.

V nutričním screeningu (obr. 1) byl hodnocen věk nemocného, jeho body mass index (BMI), ztráta hmotnosti za dobu posledních 3 měsíců, poruchy příjmu potravy za poslední 3 týdny, gastro intestinální potíže v době přijetí na JIMP a míra přítomného stresu.

Údaje potřebné k vyplnění nutričního dotazníku byly získány ihned po přijetí nemocného na JIMP a vyhodnoceny písemně v dotazníku zaškoleno u sestro u s následno u kontrolo u ošetřujícím lékařem. Každý z uvedených údajů byl hodnocen zvlášť pomocí bodové škály. Na konci vyšetření byly takto zjištěné body sečteny. Podle celkového počtu bodů byli nemocní rozděleni do 3 skupin: s nízkým (0– 3 body), středním (4– 7 bodů) a vysokým (8– 12 bodů) skórem nutričního rizika.

Na podkladě výsledku byla dle stavu a potřeby zahájena nutriční intervence podle rozhodnutí ošetřujícího lékaře. V průběhu nutriční intervence byl denně sledován nutriční příjem a podle něj byla léčba upravena tak, aby přístup odpovídal doporučeným postupům [11].

V průběhu hospitalizace na JIMP byl hodnocen vztah výsledku nutričního screeningu a mortality. Vedle poso uzení tohoto vztahu pro celo u skupinu nemocných byl vztah zhodnocen zvlášť pro skupinu paci entů mladších 65 let a skupinu nemocných, kteří dosáhli 65 let a více.

U přeživších paci entů byla zazname-nána délka hospitalizace na JIMP. Ná-sledně byl poso uzen vztah mezi délko u hospitalizace na JIMP u přeživších nemocných a výsledkem nutričního dotazníku.

Statistické zhodnocení

Vztah mortality a výsledku nutričního screeningu byl statisticky poso uzen po-mocí χ² testu. Celková doba hospitalizace přeživších paci entů byla vyjádřena jako průměr ± směrodatná odchylka a její rozdíly byly následně testovány nepárovým t‑testem. Při statistickém zpracování byl využit software Microsoft Excel.

Výsledky

Do sledování bylo zařazeno celkem 291 ne-mocných, kteří byli přijati na JIMP, 151 mužů a 140 žen. V průběhu pobytu na jednotce zemřelo celkem 28 nemocných (9,6 %).

Na podkladě po užitého dotazníku bylo nízké skóre nutričního rizika zjištěno u 130 nemocných, střední ri-ziko u 111 nemocných a vysoké riziko u 50 nemocných. Vztah skóre nutričního rizika a věku je znázorněn v tab. 2.

Zhodnocení jednotlivých částí dotazníku posuzující skóre nutričního rizika je uvedeno v tab. 3.

Skóre nutričního rizika statisticky významně so uviselo s mortalito u během hospitalizace na JIMP v celé skupině nemocných, což platí i pro podskupinu nemocných mladších 65 let a nemocných, kteří dosáhli 65 let a více (tab. 4).

263 nemocných bylo přeloženo z JIMP na standardní oddělení. Skóre nutričního rizika statisticky významně so uviselo s dobo u hospitalizace na JIMP u přeživších nemocných (tab. 5).

Diskuze

Určitý stupeň nutričního rizika podle po užitého nutričního screeningu byl v našem so uboru zjištěn u 55 % všech přijatých nemocných na JIMP. Tato skutečnost ukazuje na význam časného zhodnocení nutričního stavu [12]. Na našem pracovišti je u nemocných s níz--kým a středním skórem nutričního rizika sledován a zaznamenáván každodenně příjem potravy ošetřující sestro u. Di etní sestra na podkladě získaných údajů vypočítá kalorický a proteinový příjem. V případě zjištěného nedostatečného nutričního příjmu je zahájena nutriční intervence, nejprve popíjením (sipping) definované enterální polymerní výživy. Ošetřující lékař společně s di etní sestro u monitorují celkový kalorický a proteinový příjem při této nutriční podpoře. V případě, že nutriční příjem není dostatečný ani s pomocí sippingu, je zahájena nutriční podpora aplikací enterální výživy pomocí nazogastrické sondy. Parenterální výživa je využívána v případech, kdy je enterální výživa kontraindikována, nebo v případě, kdy nemocný netoleruje dostatečné množství enterální výživy. I nadále je celkový kalorický i proteinový příjem posuzován každý den v so uvislosti s klinickým stavem paci enta. U nemocných s vysokým skórem nutričního rizika je nutriční intervence zahájena ihned po přijetí na jednotku [13].

Podobný algoritmus je na naší klinice využíván i na standardních odděleních, kde je rovněž hospitalizována řada nemocných s porucho u nutričního stavu. Vzhledem k většímu počtu nemocných na standardních odděleních zapisují sestry příjem potravy po uze u nemocných se středním a vysokým skórem nutričního rizika. Další postup je obdobný jako na JIMP.

Spektrum nemocných, kteří jso u hospitalizováni na JIMP, je velmi široké. Vedle nemocných v kritickém stavu s multi orgánovým selháním, vyžadujících intenzivní péči, jso u na jednotku přijímáni také paci enti s méně závažnými stavy, jako jso u intoxikace, poruchy minerálové a acidobazické rovnováhy, renální selhání, oběhové a gastro in-testinální onemocnění atd. Tato skutečnost jistě ovlivňuje významně vztah mezi výsledkem nutričního dotazníku a mortalito u nebo dobo u trvání hospitalizace na jednotce.

Výhoda po užitého nutričního screeningu je na jedné straně v jeho jednoduchosti, která umožňuje rychlé vyplnění a zhodnocení, na straně druhé v jeho komplexnosti, kdy vedle zhodnocení údajů o dlo uhodobém nutričním stavu je poso uzen i akutní stav nemocného. Kromě věku a základních antropometrických údajů je v něm zhodnocena dynamika změn hmotnosti paci enta a poruch příjmu potravy. Právě jednoduchost screeningové metody je důležitá pro jeho aplikaci do praxe na standardních odděleních, kde je ve srovnání s jednotkami intenzivní péče relativně méně početný lékařský a ošetřovatelský personál.

Ve srovnání s dalšími metodami není v námi po užitém nutričním screeningu potřeba provádět laboratorní vyšetření. Např. vyšetření Prognostického nutričního indexu [14,15] nebo Gassulova klasifikace [16] vyžadují vyšetření koncentrace albuminu a stanovení celkového počtu lymfocytů.

Závěr

Výsledky naší práce ukazují, že nutriční screening má význam nejenom jako ukazatel skóre nutričního rizika nemocného, ale také jako prognostický ukazatel. V našem sledování jsme nalezli jeho významný vztah k mortalitě a délce hospitalizace u přeživších nemocných na JIMP. Uvedený nutriční dotazník je využíván na naší klinice i na standardních odděleních.

Doručeno do redakce: 4. 3. 2008

Přijato po recenzi: 23. 5. 2008

MUDr. Jan Masopust

www.fnmotol.cz

e‑mail: masopust- jan@seznam.cz