Polohový test –  víme o něm opravdu všechno?

Súhrn

Head- up tilt test (HUTT –  polohový test) je diagnosticko u a léčebno u modalito u funkční kardiologie. Nejčastěji je používán v diagnostice vazovagální synkopy, již méně je známo o možnostech využití v její léčbě. Hlavním cílem článku je osvětlit princip, správno u indikaci, provedení a zařazení polohového testu do vyšetřovacího algoritmu synkopálních stavů, dále jeho využití jako léčebné procedury, okrajově se pak zmíníme o možném budoucím využití jako predikčního ukazatele kardiovaskulárního rizika u pacientů s ischemicko u chorobo u srdeční.

Klíčová slova:
HUTT –  vazovagální synkopa –  italský protokol –  lékové provokace –  kardiovaskulární riziko

Úvod

Krátkodobá ztráta vědomí byla odpradávna zkoumanou entitou a i dnes lze říci, že se stále jedná o diagnosticko terapeuticky náročný proces. Je tomu tak především proto, že v době vyšetření je pacient většinou již asymptomatický, a symptom je tedy špatně uchopitelný a reprodukovatelný.

První, kdo se zmínil o vazovagální reakci, byl sir Wiliam Harvey, který popsal v roce 1628 oběhovou reakci pacienta v průběhu flebotomie. Jako první však vazovagální synkopu (dále VVS) definoval Gowers v roce 1907 jako náhlou ztrátu vědomí a posturálního tonu se spontánní nápravou [1]. Synkopa sémanticky vzato vznikla z řeckých slov ,,syn“, což znamená ,,s“ a ,,coptein“, což znamená „sekat, přerušovat“. Poprvé v historii pak užili k diagnostice VVS polohový test Weissler et al v roce 1957 ve studii zahrnující univerzitní studenty [2]. Stěžejní studii s použitím polohového testu k indukci VVS uskutečnili na pacientech se synkopou nejasné etiologie Kenny a Sutton v roce 1986 [3].

Humorální mediátory vazovagální reakce

Vazovagální reakce se projevuje periferní vazodilatací kapacitního žilního řečiště ve svalech (v kůži přetrvává vazokonstrikce), negativně chronotropním působením na sinoatriální uzel nebo obojím. Podrobnější patofyziologie VVS je uvedena v literatuře [4,5]. Na základě těchto znalostí je koncipována i klasifikace vazovagální synkopy dle Suttona [4–6], viz tab. 1. Byl také zkoumán význam serotoninergního sy­stému, endogenních opioidů a vazoaktivních peptidů stran mechanizmu spouštění paradoxní reakce na různých etážích tohoto reflexu, tedy jak centrálně, tak periferně. Na králičích modelech hemoragického šoku byl prokázán význam endogenního opioidního systému v přenášení snížení sympatické renální aktivity buď cestou kardiálních, či pulmonálních nízkotlakých baroreceptorů, což je podobné paradoxní vazovagální reakci [7]. Vazodepresorická reakce může být zrušena podáním naloxonu buď intravenózně, nebo intracisternálně, což poukazuje na význam tohoto systému v centrálním spouštění vazovagální reakce [8–10]. Dále se uvažuje o účinku arginin vazopresinu v ovlivnění citlivosti levokomorových baroreceptorů ke katecholaminům [11,12]. V neposlední řadě by bylo záhodno zmínit aktivitu ANP (atrial natriuretic peptide), který zřejmě působí parakrinně na vagové afferenty vycházející z levé komory [10,13]. Mimo jiné i infuze adenosin trifosfátu (ATP) může vyvolat vazodepresorickou reakci [14]; to je pak také využíváno v léčbě formou podávání nízkodávkovaných metylxantinů, které působí antagonisticky na receptory pro adenosin [10,15]. Centrální intracerebrální podání serotoninu indukuje hypotenzi cestou snížením sympatické aktivity renálních nervů a zvýšením adrenální sympatické aktivity [16], což může být terapeuticky využito podáním selektivních inhibitorů zpětného vstřebávání serotoninu, a tím zamezení serotoninem indukované centrální hypotenzní reakce pomocí down-regulace serotoninových receptorů [10,17]. V kontradikci k výše zmíněnému stojí vyjádření italského autorského kolektivu Alboni et al, kteří tvrdí, že serotoniergní systém se na vazovagální reakci nepodílí [18]. Mitro et al provedli studii v podobném designu a prokázali signifikantní nárůst plazmatických hladin serotoninu v presynkopální fázi [19]. Názory na tuto problematiku se tedy značně různí a na potvrzení či vyvrácení podílu aktivity serotoninergního systému by byly třeba hlavně větší randomizované klinické studie.

Recentně pak proběhly a stále probíhají studie zkoumající lokální účinky vazoaktivních peptidů galaninu a adrenomedullinu, jejichž plazmatické hladiny se mění v průběhu polohového testu, jinak u zdravých dobrovolníků a nemocných s rekurentní či reprodukovatelnou vazovagální synkopou; předpokládá se účinek cestou NO (oxid dusnatý)-syntázy a katecholaminů [20–23].

Skupina italských autorů v čele s Albonim tvrdí, že VVS není nemoc, ale vystupňovaný reflex a přechodný symptom [27]. Je však třeba mít na paměti, že u pacientů s rekurentní synkopou lze hovořit o výrazném snížení kvality života a zvýšené morbiditě, u povolání s nutností delšího stání pak i možné ztrátě zaměstnání s negativním individuálním ekonomickým a psychoso­ciálním dopadem.

Indikace HUTT

Zcela zásadní je správná indikace HUTT u pacienta s nejasnou, ojedinělou či recidivující synkopu.

Dle doporučení ESC (European society of Cardiology) třídy I. je HUTT indikován:

• v případě ojedinělé synkopy nejasné etiologie u pacienta v rizikovém prostředí (tzn. potenciální riziko úrazu)
• v případě rekurentní synkopy bez organického srdečního postižení nebo v přítomnosti organického srdečního postižení po vyloučení kardiální příčiny synkopy
• v případě klinické prospěšnosti prokázat u pacienta citlivost k neurokardiogenní synkopě [28–30]

Dle našeho názoru by mělo být u pacienta přijatého na interní kliniku pro nejasnou synkopou před HUTT provedeno 12svodové EKG, dále opakovaně změřen tlak ve stoje (po 3 min stání) a vleže (po 5 min ležení) a za monitorace EKG provedena masáž karotid [31]. Následovat by měla echokardiografie se zaměřením na chlopňové vady, kinetiku a perikardiální výpotek. Vstupně laboratorně by měl být proveden základní biochemický screening a krevní obraz, kardioselektivní enzymy a při echokardiografických nepřímých známkách plicní hypertenze D dimery, obzvláště, je li i klinické podezření na plicní embolii. Celkem samozřejmé je vstupní neurologické vyšetření jako základní triage synkopálních stavů, a tedy negativní neurotopický nález. Velmi podobný názor prezentuje Vlašínová se zohledněním zařazení HUTT na konec neinvazivního vyšetřování synkopy, obzvláště u starších pacientů [59].

Dle doporučení II. třídy dle ESC je HUTT indikován:

• u pacientů, u nichž pochopení hemo-dynamické podstaty synkopy změní další diagnostický či léčebný postup
• u pacientů s rekurentními nejasnými pády
• u pacientů, kde je nutno oddiferencovat synkopu se škubavými pohyby od epilepsie
• u pacientů s presynkopálními stavy a závrativostí [29,30]

Dle doporučení III. třídy dle ESC je HUTT indikován:

• u pacientů s ojedinělou synkopou, bez úrazu a mimo rizikovou skupinu
• u pacientů s jasnými klinickými znám-kami neurokardiogenního mechaniz-mu vedoucími k diagnóze VVS, přičemž test nijak nezmění další tera-peutický postup [29,30]

Standardizované vyšetřovací protokoly

Základem optimální výtěžnosti HUTT je zvolení správného vyšetřovacího protokolu. Metodologie provádění HUTT se liší v délce vyšetření, náklonu vertikalizačního stolu, dále je možno dělit testy na pasivní bez podání provokační medikace a aktivní s podáním léku provokující vazovagální synkopu.

Od roku 1986 je pátráno po ideálním protokolu stran senzitivity a specificity, v neposlední řadě také reproducibility [3], jelikož se vždy jedná o indukovaný proces skrývající určité procento falešně pozitivních i falešně negativních výsledků.

Bazální neboli Westminsterský protokol byl vyvinut v roce 1991 skupinou z Westminsterské nemocnice v Londýně v čele s Fitzpatrickem; prokázali, že specificita testu je větší při použití opory pro nohy pacienta a náklonu na 60° po dobu 45 min bez žilní kanylace nebo infuze vazoaktivních substancí. Také tvrdí, že náklon pod úhlem méně než 60° má za následek malé množství pozitivních odpovědí na test. Popisují senzitivitu 75% a specificitu až 93% [32].

Stein et al analyzovali 11 studií s užitím tohoto protokolu na celkem 213 pacientech a zjistili, že diagnostická přesnost není příliš ovlivněna délkou testu nad 30 min [33].

Izoprenalinový protokol spočívá v intravenózní aplikaci izoproterenolu po 10 min pasivní fáze testu, přičemž pacienti jsou zpět uložení vodorovně; je aplikována infuze izoprenalinu od počáteční dávky 1 μg/min do maximální dávky 5 μg/min, po dosažení stabilního nárůstu tepové frekvence jsou pacienti zpět nakloněni do 70–80°. Jedno z nejznámějších provedení je od Almquista et al, kde 9 z 11 pacientů se synkopou nejasné etiologie a negativním elektrofyziologickým vyšetřením mělo pozitivní odpověď ve smyslu hypotenze, bradykardie, nebo obojího [34]. V roce 1992 Kapoor et al provedli studii s izoprenalinovým protokolem a náklonem 80°, ovšem bez navracení do vodorovné polohy; byla prokázána nízká specificita 45–65% [35]. Morillo et al [36] a Natale et al [37] provedli zkrácený izoprenalinový protokol, kde po 20 min pasivní fáze při náklonu 60–70° byl podán izoprenalin ve zvyklých inkrementálních dávkách 1–5 μg/min, což v průměru zvýšilo tepovou frekvenci o 20–25%, kdy v první zmíněné studii byl pacient navrácen do vodorovné polohy, ve druhé nikoliv. Pozitivní odpovědi na provokaci byly zaznamenány v 61% a specificita byla 92–93%.

Asi nejuznávanější a nejrozšířenější protokol s užitím nitroglycerinu (dále NTG) jako provokačního agens byl zaveden v roce 1995 Ravielem et al a je znám jako italský protokol. V první původní studii z roku 1994 Raviel et al [38] použili infuzní NTG, 10 ze 40 pacientů mělo těžkou hypotenzi bez bradykardie; odpověď byla hodnocena jako nadměrně hypotenzní efekt léku, specificita testu dosáhla přesto 92%. O rok později Raviel et al užili k provokaci sublingvální NTG v dávce 0,3mg při náklonu 60° po 45 min pasivní fáze testu, bylo zaznamenáno celkově 51% (z toho 26% po aplikaci NTG) pozitivních odpovědí u pacientů se synkopou nejasné etiologie a specificitou 94%. Hlavní výhodou sublingvální aplikace je absence nutnosti kanylace periferní žíly [39].

Byly srovnány provokované testy s NTG a izoproterenolem s výslednými podobnými specificitami i senzitivitami, ale menšími nežádoucími účinky ve větvi s NTG [40,41].

Jelikož v původním režimu 45 min pasivní fáze se test stával poněkud časově náročný a pacienty celkově hůře tolerovaný, byl vyvinut tzv. zkrácený italský protokol, kdy pasivní fáze trvá 20 min. Data ze tří studií se zkráceným italským protokolem [42–44] na celkem 304 pacientech jednoznačně prokazují zachování podobného počtu pozitivních odpovědí (69 vs 62%), a dokonce vyšší specificitu (94 vs 92%) ve srovnání se standardní 45min pasivní fází klasického italského protokolu.

Experimentálně byly použity i jiné léky k provokaci v průběhu HUTT, jako edrofonium [45–47], clomipramine [48] a adenosin [49], většinou s o něco nižší specificitou a senzitivitou.

Dle Kautznera et al je vhodné v případě negativity pasivního HUTT a velké pravděpodobnosti VVS v důsledku pozitivní anamnézy provést HUTT provokovaný pomocí izoprenalinu či NTG [61].

Na pracovištích autorů se ve většině případů využívá v iniciální diagnostice pasivní HUTT s náklonem 60° a délkou trvání 40–45 min, v případě negativity pasivního HUTT provádíme pak provokaci NTG v duchu zkráceného italského protokolu, interval mezi jednotlivými testy vhodný minimálně jeden týden. Monitorace EKG probíhá kontinuálně, měření krevního tlaku s odstupem 1 min, při neurovegetativních projevech pak po 15–20 s. K experimentálnímu monitorování tepové frekvence poskytující informaci o aktivitě sympatického a parasympatického autonomního systému se na pracovištích autorů pak používá EKG Holterů z důvodu širší možnosti analýzy EKG signálu a kompatibility s analytickým software (lineární + nelineární analýzy variability či turbulence tepové frekvence) [58,60]. Dle Siegelové et al se pak zdá být výhodné použití Task Force Monitoru, jehož předností je kontinuální monitorování krevního tlaku tep po tepu, záznam variability srdeční frekvence (autoregresivní modelování) a baroreflexní senzitivity [4].

Obecná doporučení pro provádění HUTT

Mimo konkrétní standardizované protokoly existují jakási obecná doporučení k metodologii provádění HUTT. V místnosti, kde se test provádí, by měl být klid, ticho a ztlumená světla. Pacienti by měli být nalačno, tedy hladovět minimálně 2 hod před provedením vyšetření [50]. Vodorovně by pacienti měli ležet 20–40 min, obzvláště v případě provokovaných testů s nutností zajištění periferní žíly [51], aby byla vyloučena vazovagální reakce na žilní kanylaci. U pasivních testů postačuje klidová fáze vleže asi 5 min. Dále je třeba neinvazivní monitorování tlaku a EKG monitoring.

Polohový test by měl být schopen dosáhnout vertikální polohy plynule a rychle, maximálně do 10 s, aby byla vyloučena prolongovaná ztráta vědomí. Jen vertikalizační stoly s oporou pro nohy jsou vhodné k provádění polohového testu (obr. 1). Při provádění vyšetření by měla být přítomna zkušená zdravotní sestra, a to v průběhu celého vyšetření, v dosahu by měl být zkušený lékař, který v případě náhlé potřeby bude k dispozici k zahájení i případné resuscitace.

Doporučené postupy pro provádění HUTT dle ESC [29,30]:

Třída I.

• Horizontální klidová pre vertikalizačnífáze má trvat 5 min, v případě kanylace periferní žíly pak 20 min.
• Úhel náklonu vertikalizačního stolu by měl být 60–70°.
• Trvání pasivní fáze testu s minimem 20 min a maximem 45 min.
• Užití intravenózního izoprenalinu nebosublingválního NTG v případě negativity pasivní fáze, délka provokované fáze by pak měla být 15–20 min.
• Pro izoprenalin pak platí: navyšování dávek od 1 do 3 μg/min ve vztahu k nárůstu průměrné tepové frekvenceo 20–25% výchozí hodnoty, podáváno bez návratu pacienta do horizontální polohy.
• End point je definován jako indukce synkopy nebo dokončení plánovaného trvání testu včetně lékové provokace. Test je hodnocen jako pozitivní, dojde li k synkopě.

Třída II.

• V indukci presynkopálního stavu exi­stuje značná divergence názoru co do popisu a vymezení.

HUTT jako léčebná modalita

Polohový test je také možno využít jako léčebné eventuality, a to s výhodou pouze u vazodepresorického typu VVS, u kardioinhibiční a smíšené VVS se neprokázalo snížení rekurence ataky [52]. Dle našeho názoru trénink na HUTT je vhodné provádět denně po dobu minimálně tří týdnů, což klade poměrně velké nároky na compliance pacientů, kteří mnohdy dají přednost režimovým opatřením. Nicméně, jedná li se o motivovaného pacienta, jsou výsledky vidět již po 1. týdnu, kdy se VVS při polohovém testu stává špatně reprodukovatelnou. Jako první uvedli HUTT coby terapeutickou metodu ve své původní práci Ector et al u 13 pacientů, u kterých po 3–19 jednotlivých HUTT došlo ke kompletnímu vymizení vazovagální symptomatiky a synkopa také dále nebyla reprodukovatelná na vertikalizačním stole [56]. Původní optimizmus vystřídala skepse k HUTT jako terapeutické metodě, prezentovaná ve studii na 68 pacientech autora Foglia-Manzillo, jehož závěry neprokázaly signifikantní vliv na rekurenci synkopy u pacientů s VVS po několikatýdenním polohovém tréninku [57]. Slibné výsledky podali Reybrouck et al, kteří tvrdí, že při pravidelném tréninku na vertikalizačním stole bylo po ukončení periody tréninku a jednoletém sledování 50% pacientů bez rekurence VVS [53]. Na kompletní zodpovězení otázky, je li polohový test prospěšný v prevenci VVS, by bylo třeba dat z větších randomizovaných klinických studií.

Budoucí perspektivy

Zajímavým počinem je studie Müllera et al, kteří použili HUTT spojený s echokardiografií k predikci přítomnosti ischemické nemoci srdeční u 104 pacientů indikovaných k elektivní koronarografii. Specificita v tomto souboru byla 94% [54].

Není vyloučeno, že ke stratifikaci kardiovaskulárního rizika u pacientů se stabilní anginou pectoris by v budoucnosti mohlo být také využito měření variability srdeční frekvence v průběhu polohového testu. Ve studii na 250 pacientech se stabilní ischemickou chorobou srdeční byla prokázána signifikantně větší míra kardiovaskulární mortality ve spojitosti s nárůstem nízkofrekvenční komponenty (hodnoceno pomocí spektrální analýzy) variability srdeční frekvence [55].

Závěr

Stran počtu prováděných výkonů HUTTrozhodně nelze hovořit o nadužívání jako vyšetřovací či léčebné metody. Nevýhodou vyšetření je nemožnost srovnání se zlatým standardem, ale na druhé straně stran diagnostiky VVS má, jak je uvedeno výše, velmi vysokou senzitivitu, specificitu i reprodukovatelnost, v léčbě pak má význam u vazodepresorické synkopy ve snížení rekurence atak synkopy. Jednou z možných příčin nedostatečného využívání polohového testu může být i nedostatek informací o vhodnosti indikací, výsledcích, event. možnostech léčby po zjištěném pozitivním testu. Pevně doufáme, že popis jasných indikací vyšetření, možných protokolů provádění a obecných doporučení přispěje k rozšíření využití této diagnosticko terapeutické modality a přinese prospěch širšímu spektru pacientů s vazovagální synkopou; v neposlední řadě perspektivně ve spojení s echokardiografií či měření variability srdeční frekvence snad i jako prediktor kardiovaskulární morbidity a mortality u nemocných s ichemickou chorobou srdeční.

MUDr. Jiří Plášek
www.fnspo.cz
e mail: jiri_plasek@centrum.cz