Současné ochlazovací metody pro indukci mírné hypotermie po srdeční zástavě

Súhrn

Navození terapeutické mírné hypotermie zlepšuje prognózu nemocných úspěšně resuscitovaných pro srdeční zástavu. K ochlazení pacientů, k udržení správného terapeutického rozmezí tělesné teploty a k následnému pomalému dosažení a udržení normotermie existuje řada neinvazivních i invazivních metod s různou účinností. Jednoduchými a zároveň nejpoužívanějšími postupy jsou povrchové ochlazování ledovými obklady a rychlá nitrožilní aplikace chladného krystaloidního roztoku. Sofistikovanější matracové systémy pro povrchové ochlazování a soustavy pro endovaskulární katetrové chlazení jsou finančně nákladnější, ale zaručují především jednoduchou obsluhu a přesnější titraci cílové terapeutické teploty. Jako doplňkové metody mohou sloužit chladicí helmy nebo čepice vedoucí k selektivnímu ochlazování hlavy. Řada dalších potenciálně použitelných metod je buď příliš náročná na přístrojové vybavení, jsou příliš invazivní, anebo jsou otestované pouze v experimentu. V blízké budoucnosti však lze v této oblasti medicíny očekávat technologický rozvoj s vývojem nových účinných a bezpečných ochlazovacích systémů.

Klíčová slova:
srdeční zástava –  mírná hypotermie –  ochlazovací metoda

Úvod

Terapeutická mírná hypotermie (TH) je v současnosti hlavním pilířem časné neuroprotektivní poresuscitační péče. Pokud je zahájena co nejdříve po obnovení spontánní cirkulace (ROSC), může velmi efektivně zvýšit pravděpodobnost příznivého neurologického výsledku neodkladné resuscitace, a dokonce snížit mortalitu nemocných. Bylo kalkulováno, že na záchranu jednoho pacienta navíc ve srovnání s konvenčními postupy bez TH je třeba ochladit na tělesnou teplotu (TT) 32–34 °C po dobu 12–24 hod pouze 6 nemocných [1]. Její použití oficiálně doporučila Evropská rada pro resuscitaci v roce 2003 [2]. V roce 2005 se metoda stala součástí Evropských doporučení pro kardiopulmonální resuscitaci a následně byla ve vyspělých zemích úspěšně implementovaná do rutinní praxe [3]. Pro splnění základních podmínek – začít ochlazovat co nejdříve, ochladit pacienta co nejrychleji a bezpečně – je kromě kvalifikovaného týmu potřeba mít k dispozici dostatečný výběr vhodných ochlazovacích metod. Ně­kte­ré jsou vhodnější pro použití v nemocnici, jiné pro přednemocniční péči (PNP). V práci uvádíme přehled současných ochlazovacích metod používaných v praxi i těch, které nabízí experimentální medicína.

Patofyziologie posthypoxické encefalopatie a cíle indukce mírné hypotermie po srdeční zástavě

K definitivnímu posthypoxickému poškození mozku i dalších orgánů vedou 3 fáze: ischemicko anoxická během srdeční zástavy, hypoxická s hypoperfuzí během neodkladné resuscitace a ischemicko reperfuzní po dosažení ROSC s následným rozvojem klinického obrazu poresuscitační choroby [4,5]. Během hodin se rozvíjí systémová zánětlivá odpověď se vzestupem hladiny prozánětlivých cytokinů s aktivací komplementu a leukocytů, s rozvojem endoteliální dysfunkce a s poruchou koagulační rovnováhy s následnou mikrovaskulární trombózou. Roli hraje hypoperfuze centrálního nervového systému v důsledku akutního cirkulačního selhání v čele s poresuscitační systolicko diastolickou myokardiální dysfunkcí. Vzniká porucha hematoencefalické bariéry a často se projeví relativní adrenální dysfunkce [5]. Uvedené procesy v mozku vedou jak k nekróze, tak k apoptóze, a to zejména v populacích selektivně vulnerabilních neuronů (obr. 1) [6].

V experimentu byla testována řada farmak ovlivňujících patofyziologické pochody ischemicko reperfuzního poškození mozku (barbituráty, kalciové blokátory, inhibitory neuronální apoptózy, vychytávače kyslíkových radikálů, blokátory receptorů glutamátu atd.). Žádné z nich však, i přes dílčí úspěchy, není k dispozici pro použití v humánní medicíně [5]. Naopak, navození TH nespecificky tlumí všechny nepříznivé ischemicko reperfuzní děje, redukuje spotřebu kyslíku o 5–8% na každý stupeň poklesu TT a globálně zpomaluje metabolizmus se snížením produkce toxických metabolitů a snížením nároků na přísun energetických substrátů. Výsledkem je menší posthypoxické poškození mozku, což je hlavní klinický cíl léčby TH [8].

Termoregulace a fyzikální mechanizmy indukce mírné hypotermie

Z hlediska termoregulace rozdělujeme organizmus na centrální kompartment, neboli teplotní jádro (hlava a trup) a na periferní kompartment (končetiny a kůže). Za normální TT považujeme 36,6 ± 0,38 °C. Zatímco TT jádra je udržována konstantní, periferní je nižší o 2–4 °C a může kolísat. Míra tepelných ztrát je regulována ovlivněním prokrvení a pocení kůže a poměrně konstantní ztrátou tepla v plících při ventilaci. Fyzikální mechanizmy regulace tepelných ztrát jsou vyzařování (přesun tepla mezi dvěma povrchy o různé teplotě, které nejsou v přímém kontaktu a mezi nimiž není speciální médium), kondukce (přesun tepla mezi dvěma povrchy o různé teplotě, které jsou v přímém kontaktu), konvekce (přesun tepla do okolního vzduchu) a odpařování (ztráty tepla odpařováním vody z povrchu těla a z plic). Mechanizmem ke zvýšení produkce tepla je svalový třes. Zvyšuje také spotřebu kyslíku o 40–100%, což je u pacientů s posthypoxickým poškozením velmi nežádoucí [9,10]. Při indukci TH je třeba zvýšit tepelné ztráty a zároveň potlačit regulační opatření organizmu. Ztráty tepla zvyšujeme kontaktem periferního nebo centrálního kompartmentu s chladným médiem. Adjuvantní efekt má periferní vazodilatace navozená analgosedací. Nežádoucí svalový třes eliminujeme hlubokou analgosedací a event. myorelaxací [11].

Měření tělesné teploty

Pro hodnocení účinnosti ochlazování je nutné správné měření TT. Při celotělovém ochlazování nás zajímá TT tepelného jádra (odpovídá i TT mozku), při selektivním ochlazování hlavy je důležité monitorování teploty blízké teplotě mozku. Tělesnou teplotu je třeba změřit před zahájením TH a pokračovat kontinuálně během celého protokolu ošetření. Tělesnou teplotu jádra nejlépe reflektuje teplota v a. pulmonalis, v močovém měchýři a tympanická teplota. Validní je i monitorování rektální a nazofaryngeální, méně vhodné je měření ezofageální. Povrchové kožní měření je zcela nespolehlivé [12,13]. Při selektivním ochlazování mozku nejlépe odráží intracerebrální teplotu tympanická TT [14].

Ochlazovací metody

Přehled klinicky využívaných a experimentálních ochlazovacích metod je uveden v tab. 1. Za základní klasifikační přístup jsme zvolili rozdělení na metody vedoucí primárně k celotělovému ochlazení a na metody určené k primárnímu selektivnímu ochlazení hlavy a mozku. Selektivní metody je u dospělých nutné považovat pouze za doplňkové, protože z patofyziologie vyplývá, že po srdeční zástavě je třeba potlačit celotělovou ischemicko reperfuzní reakci.

Povrchové ochlazování

Povrchové ochlazování je jednoduchá a technicky prověřená metoda. V roce 2007 ji v České republice používalo 96% všech jednotek intenzivní péče používajících TH v akutní poresuscitační péči [15]. Byla též hlavním ochlazovacím postupem v klíčových randomizovaných klinických studiích [16,17]. K povrchovému ochlazování je možné využít široké spektrum prostředků.

Nejjednodušší a nejpoužívanější je ochlazování pacienta prostými ledovými obklady. Ochlazovací rychlost je nízká, kolem 0,3–0,8 °C/60 min [18,19]. Vzhledem k tomu, že jde o jednoduchou „manuální“ metodu, je obtížné stanovit správnou dávku ochlazovacího média. Ekvilibrizace ochlazeného povrchu těla a centrálních kompartmentů může být nekonstantní a není možná zpětnovazebná regulace ochlazování. Důsledkem je velmi častý výskyt fenoménu nadměrného ochlazení, tedy poklesu TT pod 32 °C (u 41–63% nemocných). Ně­kte­ré analýzy menších souborů naznačují, že tento fenomén může být spojen s horší prognózou pacientů [20]. Není jasné, zda prognózu zhoršuje přímo nadměrné ochlazení, zda je tento jev pouze markerem primárně horší prognózy pacientů nebo jde o náhodnou asociaci. Přesto je tento problém nutné brát v úvahu a na zachování správného terapeutického rozmezí TT klást velký důraz. Je také nutné zabránit přímému kontaktu ledových obkladů s kůží a eliminovat riziko omrzlin. Metoda je potenciálně použitelná nejen v nemocnici, ale i v PNP. Nevýhodou pro použití v PNP je ale pomalá ochlazovací rychlost a nutnost velkých prostorových požadavků (mrazicí box).

Na pacienta je také možné aplikovat proud chladného vzduchu. Jde o postup bez publikované evidence účinnosti a bezpečnosti.

Sofistikovanější je využití matracových termoregulačních systémů s cirkulací vzduchu nebo vody. Zatímco vzduchové systémy nejsou účinnější než ochlazování ledovými obklady, vodní technologie jsou ve všech směrech výhodnější. Ochlazovací rychlost je přibližně 1,33 °C/60 min a automatická zpětná vazba snižuje výskyt nadměrného ochlazení o 30% (obr. 2) [18].

Prvním účinným transportním zařízením k navození TH v PNP na trhu je systém EMCOOLSpad^©. Jde o gelové obklady na grafitové bázi s vysokou tepelnou vodivostí a s referovanou ochlazovací rychlostí 1,2 °C/30 min [21].

Rychlá intravenózní aplikace chladného krystaloidního roztoku

Rychlá intravenózní aplikace chladného krystaloidního roztoku (RIVA) o teplotě 4 °C v dávce 30–40ml/kg během 20–30 min do periferní žíly může snížit TT o asi 1,1–2,5 °C. Při použití v PNP dosáhneme u 50–65% nemocných cílové TT 33 °C ještě před předáním pacienta v nemocnici [22–30]. Bylo publikováno několik studií s aplikací fyziologického roztoku nebo Ringerova roztoku testujících technickou účinnost a bezpečnost metody. Výsledky jsou shrnuty v tab. 2. Přes metodologickou heterogenitu z nich vyplývá, že postup je velmi bezpečný. U celkem 312 zařazených nemocných byl pouze 3krát radiologicky pozorován plicní edém. Nebyly identifikovány žádné klinicky relevantní změny elek­trolytů, acidobazické rovnováhy a oxygenace, krevního obrazu či koagulačních parametrů [23–25]. Nedošlo k významným změnám plnících tlaků levé a pravé komory a nebyla pozorována změna ejekční frakce levé komory [25]. Metoda byla srovnatelně efektivní při použití v nemocnici i v PNP. Je vhodná k rychlému ochlazení, nicméně i přes opakované následné aplikace chladného roztoku RIVA selhává v dlouhodobém udržení terapeutické teploty [24]. Proto je velmi důležité ihned po předání pacienta na cílové pracoviště navázat další ochlazovací metodou.

Účinnější než aplikace krystaloidního roztoku může být podání ledové tříště sestávající z mikročástic ledu a fyziologického roztoku. Tento postup byl však testován zatím pouze ve zvířecím experimentu [31].

Zkušenosti našeho týmu s RIVA v PNP jsou velmi příznivé. U 8 pacientů po srdeční zástavě mimo nemocnici (out of hospital cardiac arrest – OHCA) jsme v PNP dosáhli rychlou aplikací 1 500ml ledového fyziologického roztoku ochlazovací rychlost 2,1 °C/30 min. Zdržení na místě zásahu bylo minimální a nepozorovali jsme žádné komplikace související s ochlazením. Metoda vyžaduje speciální vybavení sanity – autolednici s 24hodinovým provozem s připravenou zásobou ledových infuzí v celkové dávce asi 2 500–3 000ml (obr. 3) a teploměr k spolehlivému změření tělesné teploty. Celý koncept indukce TH po OHCA v PNP v České republice je v současnosti testován v klinické studii PRE-COOL (Prehospital Cooling in Cardiac Arrest Patients), která probíhá ve Středočeském a Královéhradeckém kraji. Má za úkol ověřit rutinní proveditelnost metody v podmínkách České republiky a optimalizovat používaný protokol (www.pre cool.cz).

Ochlazování metodou RIVA je tedy velmi účinné, bezpečné, jednoduché a ekonomicky nenáročné. Tyto charakteristiky metodu předurčují k využívání v ochlazovací fázi v nemocnici i v přednemocniční péči jako samostatnou, nebo v kombinaci s jinou metodou.

Velkoobjemové podání krystaloidního roztoku do aorty

V rámci dlouholetého výzkumu metodiky oddálené resuscitace (Sustai­­­ned Resucitation, Emergency Preservation Resucitation) byla vyvinuta velmi rychlá ochlazovací technika. Je plánovaná zejména pro použití v PNP u pacientů s traumatickou srdeční zástavou s hemoragickým šokem. Principem je zavedení balónkového katétru do sestupné aorty s aplikací ledového krystaloidního roztoku v dávce až 100ml/kg do kompartmentu mezi aortální chlopní a insuflovaným balónkem, tedy do oblasti odstupu koronárních tepen a karotid. Ochlazovací rychlost je srovnatelná s kardiopulmonálním bypassem a je možné dosáhnout hluboké hypotermie 5–10 °C. Metoda je zatím experimentální, na prahu klinických studií [32].

Výplach žaludku a/nebo močového měchýře ledovým roztokem

Výplach žaludku a/nebo močového měchýře ledovým roztokem je jednoduchá a poměrně často používaná doplňková ochlazovací metoda (56% pracovišť) [15]. K dispozici je pouze minimální evidence o účinnosti a bezpečnosti. U 6 dobrovolníků v celkové anestezii opakovaný výplach močového měchýře vedl bezpečně k celotělovému ochlazení o 0,8 °C za hodinu. Výplach žaludku naopak indukoval křeče v břiše a průjem [33]. Na modelu experimentálně navozeného stresového vředu byl prokázán nepříznivý lokální efekt chladného výplachu žaludku na intenzitu poškození sliznice [34]. S vědomím malého množství informací lze tedy jako pouze doplňkovou metodu považovat pouze výplach močového měchýře ledovým roztokem.

Ledový výplach serózních dutin

Účinnost a bezpečnost peritoneální laváže byla testována pouze v experimentu u psů. Masivní instilací 10 °C chladného Ringerova roztoku byl bezpečně navozen průměrný pokles tympanické TT o 0,3 °C/min [35]. S klinickým využitím u nemocných po srdeční zástavě však nebyly publikovány žádné zkušenosti. Metoda je poměrně invazivní a při dostupnosti jiných ochlazovacích metod ji považujeme za příliš rizikovou.

Endovaskulární katetrové ochlazování

Principem endovaskulárního katetrového ochlazování (EKO) je speciální katétr zavedený do dolní duté žíly, ve kterém prostřednictvím extrakorporální regulační jednotky cirkuluje chladný fyziologický roztok bez přímého kontaktu s krví (obr. 4). Použití EKO bylo publikováno v řadě indikací, jako jsou léčba hypertermie a udržování normotermie u kriticky nemocných na neurologické JIP, při indukci TH u pacientů s kranio­cerebrálním traumatem, s cévní mozkovou příhodou, s akutním infarktem myokardu, při navození TH v rámci prevence kontrastové nefropatie a také opakovaně při indukci TH po srdeční zástavě [36–45]. Tab. 3 nabízí přehled klinických studií hodnotících technickou a klinickou účinnost EKO u této skupiny nemocných. Nepřímo potvrzují již dokumentovanou klinickou účinnost TH a zároveň poukazují na ně­kte­rá specifika metody [23,46–50]. Všichni autoři pozorovali nízký anebo obvyklý výskyt krvácivých, infekčních a oběhových komplikací charakteristických pro nemocné po srdeční zástavě [47,49,50]. Metoda má i svoje limity. Pichon et al udržovali TH po dobu 36 hod a přes dlouhou řízenou ohřívací fázi (vzestup TT o 0,3 °C/hod) pozorovali následnou hypertermii až u 74% pacientů [48]. Wolffovi et al se u 22% nemocných nepodařilo metodou EKO dosáhnout cílové TT 33 °C [46].

Arrich et al analyzovali rozsáhlý registr ERC HACA-R (European Resuscitation Council Hypothermia After Cardiac Arrest Registry). Celkem hodnotili 587 nemocných z 19 center v západní Evropě. 125 pacientů bylo léčeno normotermií (skupina A) a 462 hypotermií v trvání průměrně 24,3 hod. Z ochlazovaných nemocných bylo 347 (59%) ošetřeno metodou EKO (skupina B), zbývající pacienti povrchovým ochlazováním a metodou RIVA (skupina C). Ve skupině B i C byly pozorovány velmi podobné procedurální charakteristiky, pouze ve skupině C bylo ochlazování po ROSC zahájeno výrazně dříve než ve skupině B (75 vs 150 min, p < 0,05), ochlazovací rychlost byla mírně vyšší (1,1 vs 1,3 °C/hod, p < 0,05) a fáze ohřívání delší (10,5 vs 8,5 hod, p < 0,05). Naopak ve skupině B autoři pozorovali lepší titraci terapeutické teploty a nejnižší průměrná dosažená TT byla vyšší (32,9 vs 32,4 °C, p < 0,05). V celé skupině pacientů léčených TH byl referován relativně nízký výskyt nežádoucích účinků a komplikací (krvácivé komplikace 3%, arytmie 6%). Překvapením je, že arytmie byly pozorovány výrazně častěji u nemocných ochlazovaných metodou EKO (7,2 vs 0,9%, p = 0,01). Předčasně byla TH ukončena u 29 pacientů (6%). Nemocní léčení TH měli vyšší šanci na přežití s příznivým neurologickým výsledkem (OR 1,41, CI 1,08–1,89, p < 0,05) a použití metody zároveň nevedlo k nárůstu přeživších pacientů s nepříznivým neurologickým výsledkem [50]. Jedním z potenciálních nežádoucích účinků ochlazování metodou EKO může být hluboká žilní trombóza. Riziko zvyšuje nejen koagulopatie a imobilizace pacientů, ale i přítomnost žilního katétru ve femorální a dolní duté žíle. Simosa et al cíleně pátrali po incidenci hluboké žilní trombózy v souvislosti s EKO u 10 nemocných léčených TH pro kraniocerebrální trauma. Zjistili až 50% výskyt. Hlavní rizikové faktory byly nízké INR a doba zavedení katétru > 4 dny [51]. Ač tyto výsledky nelze automaticky extrapolovat na nemocné po srdeční zástavě, je jasné, že prevence tromboembolických komplikací je zejména při použití EKO velmi důležitá.

Lze shrnout, že EKO je finančně relativně nákladná metoda, která po zavedení umožňuje spolehlivé udržování terapeutického rozmezí TT ve všech fázích protokolu TH a zejména nižší výskyt nadměrného ochlazení než konvenční metody (pouze u 9–11% nemocných) [18,20]. Klade nízké nároky na intervenci ošetřovatelského personálu během regulace TT. Po ukončení udržovací hypotermické fáze zajistí řízené ohřátí na normální TT a katétr je možné s výhodou ponechat i dále k udržení normotermie. Určitou nevýhodu je pomalejší ochlazovací rychlost ve srovnání s RIVA nebo ně­kte­rými technikami povrchového ochlazování a ruku v ruce s invazivitou metody se pojí i riziko komplikací spojených s používáním centrálních žilních katétrů obecně. Jako optimální se proto jeví zahájit ochlazování i jinou metodou, např. RIVA a paralelně nebo následně navázat metodou EKO.

Ochlazování pomocí mimotělního oběhu

K ochlazení mimotělní cirkulací krve lze použít kardiopulmonální bypass, venovenózní okruh kontinuální hemo­eliminační metody doplněný o chladicí jednotku či různé jednoúčelové experimentální prototypy venovenózního okruhu [52–55]. Jedná se o velmi rychlé metody. Pomocí kardiopulmonálního bypassu lze dosáhnout cílové TT 33 °C během 2–3 min [56,57]. Zkušenosti po srdeční zástavě jsou převážně experimentální. Pro technickou náročnost a dostupnost alternativních ochlazovacích metod není těmto invazivním technikám v klinické medicíně věnována velká pozornost. Nagao et al však dosáhli pozoruhodných výsledků. 36 pacientů s OHCA s neúspěšnou klasickou neodkladnou resuscitací bylo napojených na emergentní kardiopulmonální bypass a intraaortální balónkovou kontrapulzaci. Někteří podstoupili urgentní selektivní koronarografii. V případě dosažení hemodynamické stability byla zahájena TH v trvání 71,0 ± 49,0 hod s velmi pomalým zpětným ohříváním (43,9 ± 5,3 hod). TT byla regulovaná prostřednictvím chladicí spirály zařazené do okruhu kontinuální hemodiafiltrace. Z 23 nemocných ošetřených TH bylo dosaženo příznivého neurologického výsledku u 52% [53].

Ochlazování pomocí umělé plicní ventilace

Plíce jsou v termoregulačním systému organizmu významným výměníkem tepla. Přesto není tato možnost v klinické praxi doposud využívána. V několika experimentálních pracích bylo prokázáno, že zatímco účinnost parciální likvidní ventilace u králíků je srovnatelná s povrchovým ochlazováním, totální likvidní ventilace prostřednictvím chladného perfluorokarbonového média je velmi účinná [58]. U králíků a prasat dosahuje ochlazovací rychlost srovnatelnou s kardiopulmonálním bypassem [59,60]. Modifikovaná forma konvenční ventilace doplněná opakovanou laváží perfluorokarbonovým roztokem u psů byla rovněž velmi účinná a vedla k poklesu tympanické TT o 3,7 ± 0,6 °C za 7,5 min [56]. Event. klinickému využití metody prozatím brání absence humánních klinických studií, technická náročnost a dostupnost sice pomalejších, ale podstatně jednodušších a bezpečných postupů.

Farmakologická indukce mírné hypotermie a koncept hibernace

Antipyretika jsou účinná u pacientů s hypertermií. Na indukci hypotermie se nepodílí. V protokolu TH je možné je využít preventivně ve fázi kontroly normotermie [11]. Pro rychlé navození TH je důležité zamezit svalovému třesu v rámci chladové reakce. Proto je v ochlazovací a udržovací fázi nutná hluboká analgosedace, aplikace meperidinu, event. myorelaxace [9,10]. Zdá se, že intenzita chladové reakce závisí i na zvolené ochlazovací metodě. Zatímco při povrchovém ochlazování k ní dochází pravidelně, v případě EKO může být méně častá [61].

Fascinující možností, prozatím však na hranici science-fiction, by mohla být indukce procesu hibernace. Hibernace je behaviorální, fyziologický a molekulární adaptační proces, který umožňuje ně­kte­rým savcům přečkat předpokládané dlouhé období nedostatku potravy. Jde o cyklické mnohadenní epizody hlubokého zpomalení metabolizmu spojené s hlubokou hypotermií o TT blízké 0 °C přerušované krátkými obdobími (asi 24 hod) obnovení metabolických funkcí na obvyklou úroveň s velmi rychlou normalizací TT. Vzhledem k tomu, že proces hibernace je široce distribuován u 3 podtříd savců a 1 třídy ptáků, genovou výbavou pro realizaci tohoto procesu disponují pravděpodobně všichni savci [62]. Aktivace exprese hibernačního fenotypu by tedy teoreticky mohla být novou možností rychlého a hlubokého útlumu metabolických pochodů u stavů s předpokládaným masivním ischemicko reperfuzním poškozením. Hibernace je proces velmi aktivní a regulovaný. Je řízen sekvencí neurogenních i molekulárních mechanizmů. V poslední době bylo identifikováno několik spouštěčů hibernace, jako jsou 2-deoxy-D-glukóza, merkaptoacetát, 3-iodothyronamin a především neurotensin a jeho analog prostupující hematoencefalickou bariérou. V experimentu tento analog u krys se srdeční zástavou vedl k rychlé indukci hypotermie s výrazným neuroprotektivním efektem srovnatelným s účinkem běžných ochlazovacích metod [63]. Představa jednoduché nitrožilní aplikace induktoru hibernace je tedy velmi lákavá, nicméně směřující do daleké budoucnosti.

Systémy pro selektivní ochlazování mozku

Koncept selektivního ochlazování mozku je rozvíjen především s cílem omezení vedlejších celotělových účinků TH. Na druhou stranu přesvědčivá data prokazující snížení mortality jsou k dispozici jen pro celotělovou hypotermii. Celotělová TH může navíc tlumit ischemicko reperfuzní poškození i v jiných orgánových systémech než v mozku.

Na praseti s experimentální srdeční zástavou byl testován efekt femoro karotického bypassu s extrakorporálním chlazením krve. Zjištěn byl preventivní vliv na neurologické postižení, nicméně systém pro svou invazivitu nepronikl do humánní medicíny [64].

Nejdéle jsou k dispozici pro praktické využití chladicí helmy a čepice. Jsou dobře skladovatelné a byly použity v nemocnici i v PNP. Hachimi Idrissi et al randomizovali 16 nemocných resuscitovaných pro srdeční zástavu s asystolií nebo elektromechanickou disociací k navození TH metodou chladicí helmy a 14 pacientů ke standardní terapii. Cílové TT 34 °C v močovém měchýři dosáhli za medián 180 min a tympanicky za medián 60 min. Procedura byla bezpečná a zatímco v hypotermické skupině přežili s příznivým neurologickým výsledkem 2 pacienti, v kontrolní skupině žádný [65]. Storm et al indukovali TH v PNP u 20 nemocných s OHCA pomocí chladicí čepice. Do přijetí do nemocnice poklesla tympanická TT z 35,5 na 34,4 °C (p < 0,001) [66]. Chladicí čepice jsou využívány zejména u dětí. Pro vyšší poměr povrchu hlavy k povrchu celého těla je u dětí tato metoda efektivnější než u dospělých a indukuje i celotělovou hypotermii.

Experimentálně bylo testováno intranazální ochlazování mozku aplikací chladných roztoků či sprejů. Vedlo k významnému poklesu intracerebrální, resp. tympanické TT. Novým zařízením připraveným ke klinickému používání v humánní medicíně je intranazální ochlazovací systém Rhinochill^©. Jde o dlouhou nosní sondu, která ze zásobníku produkuje inertní perfluorokarbonový chladný spray a ochlazuje oblast nosohltanu na asi 4 °C. Podle experimentálních prací neochlazuje pouze mozek, ale později vede i k celotělové hypotermii [67].

Závěry a perspektivy

V současné době máme k dispozici řadu různých ochlazovacích metod. V přednemocniční péči je hlavním úkolem rychlé ochlazení pacienta a pokud možno dosažení cílové TT 33 °C. Toto umožňuje zejména RIVA. Dále je pro PNP vhodné povrchové ochlazování transportním systémem EMCOOLSpad^© a transportní systémy selektivního ochlazování mozku. Jde o metody jednoduché a nenáročné na čas a obsluhu, blížící se technologii „plug and play“. Účinnější bude pravděpodobně vzájemná kombinace povrchové a/nebo selektivní metody s RIVA.

V nemocnici je nutné dbát nejenom na rychlé dosažení cílové teploty, ale i na spolehlivé udržování terapeutického rozmezí po dobu několika desítek hodin, na řízené pomalé ohřívání a na následné udržení normotermie. Pro tyto účely je ideální zařízení, které převede pacienta všemi fázemi protokolu TH. Takovéto podmínky nejlépe splňují povrchové matracové systémy s cirkulací vody a EKO. Přestože je v nemocnicích v České republice i v západní Evropě a USA doposud nejčastěji používáno jednoduché povrchové ochlazování pomocí ledových obkladů, tuto metodu by postupně měli nahradit zmíněné sofistikovanější a hlavně lépe regulovatelné systémy. V úvodní ochlazovací fázi je vhodná kombinace dvou a více ochlazovacích metod, zejména při používání konvenčních postupů.

Invazivní metody, jako jsou likvidní ventilace nebo ochlazování krve mimotělním oběhem, zůstanou pro přístrojovou náročnost a absenci výrazné výhody pravděpodobně pouze experimentální nebo určené pro specifické situace na několika málo pracovištích.

Účinnost odložené resuscitace v klinické medicíně bude zřejmě ověřena v příštích letech. Farmakologická indukce hibernace se jeví sice v současnosti velmi vzdáleným cílem, ale ne zcela bez perspektivy jejího využití v reálné klinické praxi.

Za hlavní úkoly v České republice nyní považujeme zejména implementaci metody TH do praxe na všech jednotkách intenzivní péče poskytujících časnou poresuscitační péči (na počátku lhostejno jakou metodou) a proniknutí indukce TH do PNP jako rutinního postupu u pacientů resuscitovaných pro OHCA. Lze předpokládat, že rozvoj používání TH jako součásti poresuscitační péče vzbudí zájem výrobců zdravotnické techniky a budou vyvíjeny nové a finančně dostupné systémy.

MUDr. Roman Škulec
www.uszssk.cz
e mail: skulec@email.cz