Opakovaná lokální trombolýza u poranění a trombózy axilární a podklíčkové žíly

Súhrn

Hluboká žilní trombóza (DVT) je onemocnění s tvorbou krevních sraženin (trombů) v hlubokých žílách. Na horních končetinách (HKK) je sice DVT vzácná, ale i tak je onemocnění závažné vzhledem k možným komplikacím. Léčení DVT na HKK se provádí podkožními injekcemi nízkomolekulárními hepariny a následným převodem na p.o. antikoagulaci či trombolýzou, která se podává v indikovaných případech (trombóza podklíčkové žíly) a spočívá v nitrožilní aplikaci trombolytika. Je prezentován případ profesionální sportovkyně, u které jsme léčili žilní trombózu podklíčkové a pažní žíly pomocí lokální trombolýzy. Trombóza vznikla náhle po basketbalovém zápasu, kdy došlo po úderu balónem do oblasti podpaží k otoku pravé horní končetiny. Punkce žíly i veškeré repozice katétru byly provedeny pod duplexní ultrazvukovou kontrolou (DUS). Byla punktována proximální v. brachialis a čtyřfrenčovými (4F) katétry bylo proniknuto do v. subclavia. K trombolýze byla použita altepláza (rt- PA) v koncentraci 0,2– 0,6 mg/ hod. Po úplném rozpuštění trombózy v podklíčku a podpaží bylo následující den patrné poranění intimy podpažní žíly a ihned po ukončení infuze s trombolytikem došlo k opětné trombóze ve stejné lokalizaci. Proto bylo přistoupeno k opětné aplikaci trombolytika do stejného místa a do medikace byla přidána kyselina acetylsalicylová. Při této kombinované terapii došlo k opětné rekanalizaci jak na paži, tak i v podpaží a v podklíčku. Trombolýza byla ukončena 3. den od počátku léčby. Metodu lze použít při řešení hluboké žilní trombózy na horních končetinách i bez RTG kontroly. Ultrazvukem kontrolovaná lokální trombolýza hluboké žilní trombózy je u indikovaných pacientů bezpečnou metodou i u případů, kdy došlo k poranění žíly.

Klíčová slova:
hluboká žilní trombóza –  lokální trombolýza –  kontrola ultrazvukem –  retrombóza –  rekanalizace

Úvod

Žilní řečiště horních končetin je tvořeno povrchovým a hlubokým žilním systémem. Povrchový žilní systém je uložen pod kůží, nad a pod vazivovým obalem svalů, hluboký žilní systém se nachází ve vnitřním prostoru končetiny [1]. Tyto dva systémy spolu komunikují spojkami, tzv. perforátory. Základní neinvazivní metodou vyšetřování jak povrchového, tak i hlubokého žilního systému, se stala duplexní ultrasonografie (DUS) [2]. I na horních končetinách může v hlubokém žilním sy­stému vzniknout akutní žilní trombóza (DVT, flebotrombóza). Jde ale o velmi řídké stavy tvořící maximálně 2% všech trombóz. Horní končetina je nejčastěji postižena trombózou v oblasti axilární a subklaviální žíly [3]. Na rozvoji hluboké žilní trombózy se může spolupodílet velká řada vrozených nebo získaných rizikových faktorů. K vrozeným patří především hemokoagulační poruchy, hyperhomocysteinemie a další, k získaným faktorům věk, cévní choroby, nádorová onemocnění atd. [5]. Léčení hluboké žilní trombózy na horních končetinách se provádí heparinem, nefrakcionovaným heparinem (UFH) v nitrožilních infuzích nebo podkožními injekcemi nízkomolekulárními hepariny (LMWH) a následným převodem na p.o. antikoagulaci [6]. Dostupnost LMWH umožnila zavedení ambulantního léčení DVT v domácím prostředí [7]. V indikovaných případech podáváme u DVT na horních končetinách trombolýzu (trombóza podklíčkové žíly), tato spočívá v nitrožilní aplikaci léčiva, trombolytika, které rozpouští tromby. Trombolýza je ale limitována stářím trombózy [8], je šetrnější k žilním chlopním a bohužel se mohou vyskytnout krvácivé komplikace. Tomu ale může být zabráněno cíleným (např. pod ultrazvukovou kontrolou) podáváním trombolytika cévkou zavedenou přímo do žíly a do trombu [4]. Výkon je šetrný a současně umožňuje opakované kontroly a úpravy pozice cévky podle změny rozsahu trombózy [4].

Metodika

Je prezentován případ 26letého profesionálního sportovce (reprezentantky v basketbalu). Pacientka měla trombózu podklíčkové, podpažní a pažní žíly. Pod duplexní ultrazvukovou kontrolou bylo u pacientky přístupem z proximální v. brachialis čtyřfrenčovým (4F) katétrem proniknuto do v. subclavia. Byla nejdříve provedena punkce v. brachialis, poté zaveden 4F sheat do v. brachialis a nakonec byl zaveden katétr do v. subclavia do místa trombu. V 8–12hodinových intervalech se prováděla kontrola duplexní ultrasonografií a dle potřeby byla provedena repozice katétru do místa největší koncentrace trombů. Jako ultrazvukový přístroj byl použit Philips iE33. Sonda, pod jejíž kontrolou byla provedena punkce a veškeré repozice katétru, byla lineární pracující ve frekvenčních pásmu 5–10 MHz. Cévka, která byla zavedena do místa trombózy v podklíčkové oblasti, byla použita 4F multipurposa s jedním otvorem na konci katétru.

Popis případu

Popis případu navazuje na zkušenosti autorů s cílenou lokální trombolýzou v hlubokém žilním řečišti pánve a dolní duté žíly (VCI) včetně případů trombózy kaválních filtrů [4].

Mladá pacientka, vrcholový sportovec, byla přijata pro asi 4 dny vzniklý otok pravé horní končetiny (PHK). Dle provedeného DUS byla diagnostikována žilní trombóza v podklíčkové, podpažní a pažní žíle. Trombóza vznikla náhle po basketbalovém zápasu, kdy došlo k otoku pravé horní končetiny až po rameno. V průběhu tohoto basketbalového zápasu došlo k úderu míčem do oblasti podpaží. Objektivně byl na PHK otok po rameno, kolem ramenního kloubu byla patrná kolateralizace povrchovým žilním systémem, nebyl viditelný hematom ani v podpaží, ani na paži, pulzace na tepenném systému na a. radialis a a. ulnaris byly volně hmatné. Dle domluvy s pacientkou bylo přistoupeno k řešení případu pomocí lokální trombolýzy. Pod DUS byla provedena punkce hluboké pažní žíly (obr. 1), zaveden sheat 4F a cévka do podklíčkové žíly (obr. 2). K trombolýze byla použita altepláza (rt-PA). Injektomatem byla do cévky v podklíčkové žíle aplikována dávka alteplázy v koncentraci 0,2–0,6mg/hod. Druhý den podávání trombolytika bylo dle DUS zjištěno úplné rozpuštění trombózy v podklíčku, podpaží i na paži. Bylo ale patrné poranění intimy podpažní žíly, prakticky byla vidět část vlající intimy, jakou vídáme u tepenných disekcí. Prakticky ihned po ukončení infuze s trombolytikem (po vykapání asi 10mg alteplázy) ještě před vytažením cévky a sheatu došlo k opětné trombóze ve stejné lokalizaci, jako byla při přijetí pacientky. Proto bylo přistoupeno k opětné aplikaci trombolytika do stejného místa. Do medikace byla přidána kyselina acetylsalicylová, bolus i.v. 250mg, poté již 100mg denně p.o. Další den byla dle DUS opět viditelná rekanalizace na paži, v podpaží i v podklíčku. Trombolýza byla ukončena 3. den od počátku léčby, po vykapání 20mg alteplázy. Cévka i sheat byly vytaženy, pacientka byla převedena na p.o. antikoagulaci, kterou brala celkem šest měsíců. Anti­agregační terapie byla ukončena po třech měsících od nasazení. Po ukončení p.o. antikoagulace je tč. pacientka zcela bez terapie, je bez potíží a není omezena stran profesionálního sportu.

Závěr

Došlo k úplné rekanalizaci hlubokého žilního systému PHK při lokální trombolýze i přes vznik retrombózy, která byla zřejmě způsobena poraněním vnitřní stěny hluboké žíly! Tuto metodu, kdy je použit při kontrole repozice katétru ultrazvuk, lze použít při řešení hluboké žilní trombózy na horních končetinách i bez RTG kontroly.

Diskuze

Získané informace naznačují, že ultrazvukem kontrolovaná cílená lokální trombolýza hluboké žilní trombózy je u dobře indikovaných pacientů bezpečnou metodou i u případů, kdy došlo k poranění žíly. Umožňuje aktuálně cílenou aplikaci trombolytika přímo do trombů. Přináší snížení celkového množství podávaného trombolytika a omezuje jeho systémové účinky. Nejúčinnější je u čerstvě vzniklých hlubokých žilních trombóz. Umožňuje šetrné zprůchodnění hlubokého žilního sy­stému. Nezatěžuje pacienta a personál RTG zářením [4]. Při trombóze, která vzniká po úraze, je nutno ale počítat s možností poranění cévní vnitřní stěny [9,10]. K monitorování terapie se zdají být použitelné kombinace sledování klinického stavu, ultrazvukového duplexního vyšetření a hodnocení vývoje hodnot fibrinogenu, D dimerů a anti­trombinu III [4]. U našeho případu pacientky došlo k úplné rekanalizaci hlubokého žilního systému pravé horní končetiny (PHK). Kyselina acetylsalicylová byla přidána ke standardní antikoagulační medikaci kvůli poranění cévní vnitřní stěny na dobu 3 měsíců, i když se její přidání k terapii antikoagulační spíše nedoporučuje [11]. K přidání antiagregační terapie k terapii trombolytické a antikoagulační jsme se rozhodli z důvodu posílení efektu terapie a z důvodu zablokování primární hemostázy, která hraje hlavní roli při tvorbě tepenného, tzv. bílého trombou. Nejedná se o standardní postup při terapii lokální trombolýzou, tento postup jsme zvolili jenom u této pacientky, u které bylo zcela patrné poranění vnitřní žilní stěny a u které došlo i přes antikoagulační a trombolytickou terapii k retrombóze.

MUDr. Stanislav Šárník, Ph.D.
www.fnusa.cz
e mail: stanislav.sarnik@fnusa.cz