Kombinace inhibitoru ACE a blokátoru kalciových kanálů je optimální dvojkombinací léčby hypertenze

Súhrn

Kombinace léků různých tříd antihypertenziv poskytuje aditivní antihypertenzivní účinek, a tím minimalizuje pravděpodobnost vzniku nežádoucích účinků závislých na dávce antihypertenziva. Kombinační léčba je indikována u těchto skupin hypertoniků: (a) u všech hypertoniků, u nichž systolický TK přesahuje cílové hodnoty systolického TK o > 20 mm Hg nebo diastolický TK přesahuje cílové hodnoty diastolického TK o > 10 mm Hg, (b) u nemocných s diabetes mellitus (protože cílové hodnoty jsou < 130/80 mm Hg); (c) u nemocných s poškozením cílových orgánů; (d) u nemocných s ledvinným nebo kardiovaskulárním onemocněním (pacienti s ICHS, pacienti po cévní mozkové příhodě), (e) u nemocných s celkovým kardiovaskulárním rizikem podle SCORE ≥ 5 %. Fixní kombinace mají výhodu v tom, že zvyšují compliance k léčbě snížením počtu tablet užívaných nemocnými. Fixní kombinace inhibitoru ACE perindoprilu a blokátoru kalciových kanálů amlodipinu se jeví optimální, jak to ukázaly výsledky studie ASCOT-PLA. Je třeba uvítat, že tato fixní kombinace se objeví na našem trhu. Fixní kombinace perindoprilu s amlodipinem bude indikována u hypertoniků s nekontrolovanou hypertenzí nebo kardiovaskulárními rizikovými faktory. Tato fixní kombinace bude rovněž optimální u pacientů se zvýšeným rizikem vzniku diabetes mellitus, tj. u pacientů se zvýšenou glykemií nalačno, u pacientů s porušenou glukózovou tolerancí a u pacientů s metabolickým syndromem. Pevně doufáme, že zlepší kontrolu hypertenze u našich hypertoniků a také zlepší kardioprotektivní a nefroprotektivní účinek léčby hypertenze.

Klíčová slova:
kombinace antihypertenziv – fixní kombinace – perindopril – amlodipin – zlepšení kontroly hypertenze a prognózy

Úvod

Přestože antihypertenzivní léčba přináší velký prospěch nemocným, hypertenze zůstává většinou špatně léčena a populační studie prokázaly, že jen menšina hypertoniků má dobře kontrolovanou hypertenzi, tj. TK nižší než 140/90 mm Hg a u nemocných s diabetem TK nižší než130/80 mm Hg (Evropská doporučení diagnostiky a léčby hypertenze) [1].

Cílových hodnot TK se dosahuje u praktických lékařů v ČR zatím jen u 18,4 % [2]. Pokud jsme analyzovali kontrolu hypertenze pouze u pacientů léčených antihypertenzivy, nebyla situace podstatně lepší. Účinné kontroly TK bylo dosaženo u 21,8 % [2]. Tyto naše údaje lze dobře porovnat s údaji obdobné, i když podstatně větší studie v Německu – studie HYDRA [3], které se účastnilo 1 912 praktických lékařů. Účinná kon­trola hypertenze byla ve studii HYDRA [3] zjištěna u 18,7 % pacientů, což je až překvapivě shodné s našimi nálezy. Je tedy vidět, že úroveň léčby hypertenze v ordinacích praktických lékařů je na stejné úrovni jako v Německu, ale tato úroveň je nedobrá a spíše alarmující. U pacientů s diabetes mellitus 2. typu, u nichž jsou cílové hodnoty TK nižší než 130/80 mm Hg, je situace ještě horší [4]. Plných 27 % ischemických cévních mozkových příhod a 57 % hemoragických cévních mozkových příhod, které nastaly u „léčených“ hypertoniků, padá na vrub nedostatečně účinně léčené hypertenze [5].

Nedávno přednesené výsledky studie Součka et al [6] však ukazují, že kontrola hypertenze je u internistů a kardiologů podstatně lepší.

Setrvávání na monoterapii i při nedosažení cílových hodnot TK představuje jeden z hlavních důvodů špatné kontroly hypertenze [7].

Výhody kombinační léčby

Nedosáhneme‑li normalizace krevního tlaku monoterapií obvyklé dávky léku, je vhodnější kombinovat lék s antihypertenzivem jiné třídy (nikoliv stejné třídy, jak se někdy mylně děje) nežli zvyšováním dávky monoterapie. Zvýšení dávky jednoho antihypertenziva totiž může vést častěji ke vzniku výraznějších nežádoucích účinků léku. U diuretika jsou to hypokalemie a hyperurikemie, u blokátorů kalciových kanálů bolesti hlavy, návaly krve do hlavy a otoky kolem kotníků.

Kombinace léků různých tříd antihypertenziv poskytuje aditivní antihypertenzivní účinek, a tím minimalizuje pravděpodobnost vzniku nežádoucích účinků závislých na dávce antihypertenziva.

Indikace kombinační léčby

Podle směrnic diagnostiky a léčby hypertenze Evropské společnosti pro hypertenzi (EHS) a Evropské kardiologické společnosti (ESC) 2007 [1] je kombinační léčba indikována u hypertoniků, jejichž systolický TK přesahuje cílové hodnoty systolického TK o > 20 mm Hg nebo diastolický TK přesahuje cílové hodnoty diastolického TK o > 10 mm Hg.

Evropské [1], ale i české směrnice [8] léčby hypertenze dále zdůrazňují následující indikace kombinační léčby: nemocní, jejichž cílové hodnoty TK činí < 130/< 80 mm Hg, mezi které patří:

• nemocní s diabetes mellitus
• nemocní s metabolickým syndromem
• nemocní s poškozením cílových orgánů
• nemocní s kardiovaskulárním onemocněním (pacienti s ICHS, pacienti po cévní mozkové příhodě)
• nemocní s ledvinovým onemocněním
• pacienti, jejichž celkové kardiovaskulární riziko podle SCORE činí ≥ 5 %

Které kombinace antihypertenziv jsou optimální?

Hlavním cílem studie ASCOT-BPLA (Anglo-Scandinavian Cardiac Out­comes Trial – Blood Pressure Lowering Arm) [9] bylo získat více dat o účinnosti novějších léků: dlouze působícího dihydropyridinového blokátoru kalciových kanálů amlodipinu ± inhibitoru ACE perindoprilu oproti standardní léčbě beta‑blokátorem atenololem ± thiazidovým diuretikem bendroflumethiazidem. Bendroflumethiazid je thiazidové diuretikum odpovídající hydrochlorothiazidu, hlavní rozdíl tkví v tom, že se používá v 10krát nižší dávce oproti hydrochlorothiazidu. Léčba byla zahájena amlodipinem nebo atenololem a další léky – perindopril a bendroflumethiazid – byly přidány při nedostatečné kontrole TK.

Do studie bylo zahrnuto 19 257 hypertoniků ve věkové skupině 40–79 let, kteří měli současně 3 jiné kardiovaskulární faktory, ale neměli manifestní srdeční onemocnění. Cílem léčby byla normalizace TK, tj. TK < 140/90 mm Hg u hypertoniků bez diabetu, u diabetiků pak hodnoty TK < 130/80 mm Hg [9].

Na konci studie 78 % celého souboru studie ASCOT-BPLA bylo léčeno kombinační léčbou a jen 13 % pacientů v amlodipinové větvi studie bylo léčeno monoterapií. Studie ASCOT-BPLA [9] byla předčasně po mediánu 3,5 roku ukončena, protože skupina nemocných léčených kombinací amlodipinu ± perindoprilu vykazovala významně nižší celkovou mortalitu. Průměrné trvání studie činilo 5,5 let.

Uvedená kombinace amlodipinu s perindoprilem vedla k významně většímu poklesu celkové mortality o 11 % nežli kombinace beta‑blokátoru s diuretikem. Výsledky studie ASCOT-BPLA [9] ukazuje obr 1. Kromě celkové mortality poklesla významně i kardiovaskulární mortalita o 24 % (absolutní rozdíl 79 úmrtí) (p < 0,001) a fatální a nefatální cévní mozkové příhody o 23 % (absolutní rozdíl 95 cévních mozkových příhod) (p = 0,0003). Celkový počet kardiovaskulárních příhod byl rovněž významně snížen o 16 % (p = 0,0003).

Z terciárních cílů vedla léčba kombinací amlodipinu a perindoprilu k významnému snížení výskytu nestabilní anginy pectoris o 32 % (p = 0,0115) a onemocnění periferních tepen o 35 % (p = 0,0001).

Podobně jako ve studii VALUE [10] i studii ALLHAT [11] nebylo dosaženo v obou ramenech studie stejného poklesu krevního tlaku. I když hodnoty TK byly na konci studie prakticky shodné, průměrný rozdíl v průběhu studie činil 2,7/1,9 mm Hg ve prospěch větve amlodipin ± perindopril.

Výsledky studie ASCOT-BPLA [9] vysvětluje částečně studie CAFE (Conduit Artery Function Evaluation) [12], která byla „podstudií” ASCOT-BPLA a zahrnovala 2 073 pacientů. Studie CAFE [12] hodnotila nejen tlak v a. brachialis, ale také nepřímo centrální aortální tlak. Ten byl počítán z rychlosti tepové vlny měřené přístrojem Sphygmocor na a. radialis. Přestože léčba vedla k téměř identickému snížení TK na obou pažích (a. brachialis) v této studii, centrální aortální systolický tlak byl významně nižší o 4,3 mm Hg a centrální aortální pulzní tlak byl významně, o 3,0 mm Hg, nižší ve skupině léčené amlodipinem ± perindoprilem ve studii CAFE [12]. Studie CAFE tak demonstruje, že různá antihypertenziva mohou sice obdobným způsobem snižovat tlak v a. brachialis, ale mohou mít různý účinek na centrální aortální tlak.

Regresní analýza pak ukázala, že po adjustaci na jiné variabilní veličiny byla v predikci prognózy významná pouze výše centrálního arteriálního tlaku. Větší snížení centrálního tlaku při léčbě amlodipinem ± perindoprilem je patrně zapříčiněno podstatně větší vazodilatací způsobenou touto kombinací.

Jaká je interpretace zjištěných výsledků? Rozdílu v úrovni krevního tlaku mezi oběma skupinami lze připsat zhruba 4–8% snížení koronárních příhod a 11–14% snížení cévních mozkových příhod. Nelze tedy všechny příznivé výsledky léčby amlodipinem/perindoprilem ve studii ASCOT-BPLA vysvětlit pouze snížením krevního tlaku [13].

Na tomto místě je třeba připomenout, že velká studie INVEST (International Verapamil-Trandolapril Study) [14] porovnala léčbu kombinací verapamilu s trandolaprilem, tedy také inhibitoru ACE (trandolaprilu) s blokátorem kalciových kanálů (verapamilu) s léčbou kombinací beta‑blokátoru a diuretika (atenolol/hydrochlorothiazid). Na rozdíl od studie ASCOT-BPLA [9] nezjistila studie INVEST [14] žádné rozdíly mezi oběma způsoby léčby hypertenze. To ukazuje, že výsledky studie ASCOT nelze připisovat vlivu třídy léků [15]. Existují další důvody pro toto tvrzení.

Vysvětlení příznivých výsledků léčby hypertenze opírající se o amlodipin a perindopril dokládá také příznivý účinek perindoprilu u stabilní formy ICHS, prokázaný ve studii EUROPA (EUropean trial on Reduction Of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease) [16], jakož i amlodipinu ve zpomalení progrese koronární aterosklerózy prokázaný studií CAMELOT [17].

Ve studii EUROPA [16] vedla léčba 8 mg perindoprilu ke snížení relativního rizika primárního kombinovaného cíle kardiovaskulární mortality, nefatálních infarktů myokardu a resuscitované srdeční zástavy o 20 % během 4 let oproti placebu (p = 0,0003) (obr. 2). Jak je vidět z obr. 2, snížení kardiovaskulárních příhod při léčbě perindoprilem nezáviselo na definici primárního end pointu. Snížení bylo stejně patrné při použití kombinovaného cíle studie HOPE (KV úmrtí + IM + CMP) [18] nebo studie ONTARGET (KV úmrtí + IM + CMP + hospitalizace pro SS) [19]. Výsledky studie EUROPA [16] odpovídají datům studie HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) s ramiprilem [18]. Ne všechny inhibitory ACE působí stejně. Studie PEACE [20] řešila účinnost trandolaprilu u nemocných s ICHS. Byla svým plánem obdobná studii EUROPA a HOPE. Její výsledky však byly negativní. Není jisté, zda neúspěch studie PEACE [20] lze vysvětlit pouze nižším rizikem sledovaného souboru nemocných.

Existují také studie s nifedipinem GITS a diltiazemem – studie INSIGHT [21] a studie NORDIL [22], které ukázaly, že tyto blokátory kalciových kanálů mají větší účinek v prevenci vzniku cévních mozkových příhod a menší vliv na koronární komplikace. Naproti tomu amlodipin výrazně snižuje výskyt koronárních příhod [11].

Účinky amlodipinu a perindoprilu se vzájemně doplňují. Zatímco blokátory kalciových kanálů brání nadměrnému vstupu kalcia do buněk hladkého svalstva cév kalciovými kanály, inhibitory ACE snižují vazokonstrikční vlastnosti angiotenzinu II prevencí vzniku angiotenzinu II z angiotenzinu I. Perindopril zvyšuje tvorbu NO zvýšením endoteliální syntázy zprostředkované bradykininem [23].

Nově vzniklý diabetes mellitus

Nový diabetes mellitus se objevoval významně méně často ve studii ASCOT-BPLA [9] u pacientů léčených kombinací amlodipinu a perindoprilu – relativní riziko 0,70 (95% CI 0,63–0,78) (p < 0,0001) (obr. 3), což odpovídá nálezům i jiných studií s inhibitory ACE nebo AT₁ blokátory.

Elliot a Meyer [24] provedli meta‑analýzu 22 klinických studií hypertenze, zahrnující téměř 150 000 pacientů a zjistili, že diabetes vzniká při léčbě hypertenze nejméně často při použití AT₁ blokátorů a inhibitorů ACE, blokátory kalciových kanálů mají neutrální vliv obdobný placebu (což odpovídá i výsledkům studie VALUE) [10,25]. Naproti tomu beta‑blokátory a diuretika negativně ovlivňují inzulinovou rezistenci a při jejich použití, zejména v kombinaci, vzniká častěji diabetes mellitus, což platí zejména pro pacienty s metabolickým syndromem a pro pacienty se zvýšenou glykemií nalačno nebo zhoršenou glukózovou tolerancí [25,26]. Kardiovaskulární riziko již existujícího diabetu je vysoké a je dobře známé [27].

Riziko vzniku kardiovaskulárních příhod u nově vzniklého diabetu potřebuje delšího sledování nežli 5 let, jako tomu bylo ve studii ASCOT-BPLA. Dlouhodobé klinické sledování velké kohorty hypertoniků ukázalo, že dlouhodobě je riziko nově vzniklého diabetu téměř stejně vysoké jako riziko již přítomného diabetu [28]. Bylo by tedy chybou podceňovat riziko nově vzniklého diabetu, jak se s tím lze setkat někdy v písemnictví.

Synergický účinek perindoprilu a blokátoru kalciových kanálů v prevenci kardiovaskulárních příhod a úmrtí u pacientů s ICHS – analýza ze studie EUROPA

Studie EUROPA prokázala významný kardioprotektivní účinek perindoprilu u pacientů se stabilizovanou formou ICHS [16].

Retrospektivní analýza dat této studie EUROPA sledovala vliv přidání perindoprilu k blokátoru kalciových kanálů oproti léčbě placebem a blokátorem kalciových kanálů u pacientů se stabilizovanou formou ICHS [29]. Byly porovnány 3 skupiny pacientů:

• a) pacienti léčení perindoprilem + blokátorem kalciových kanálů
• b) pacienti léčení samotným perindoprilem
• c) pacienti léčení jen blokátorem kalciových kanálů

Primárním cílem této retrospektivní studie byl kombinovaný cíl kardiovaskulárního úmrtí, nefatálního infarktu myokardu a resuscitace srdeční zástavy. Analýza ukázala, že přidání perindoprilu k léčbě blokátorem kalciových kanálů vedlo k významnému snížení primárního kombinovaného cíle o 35 % (RR = 0,645, 95% CI 0,45–0,92, p = 0,0147) [29] (obr. 4).

Celková mortalita byla ve skupině léčené, ve které byl perindopril přidán k blokátoru kalciových kanálů, snížena dokonce o 46 % oproti skupině léčené placebem a blokátorem kalciových kanálů (RR = 0,54, 95% CI 0,34–0,86, p < 0,01) (obr. 5).

Primární kombinovaný cíl se vyskytl nejméně často u pacientů léčených perindoprilem + blokátorem kalciových kanálů (4,89 %, více u nemocných léčených perindoprilem bez blokátoru kalciových kanálů – 6,58 %, ještě více u pacientů léčených placebem a blokátory kalciových kanálů – 7,45 %) a pochopitelně nejčastěji u pacientů léčených placebem bez blokátorů kalciových kanálů (7,98 %) [29].

Studie ukázala, že přidání inhibitoru ACE perindoprilu k blokátoru kalciových kanálů vede u pacientů se stabilizovanou formou ICHS k významnému snížení celkové mortality a významnému snížení kombinovaného primárního cíle větších koronárních příhod (kardiovaskulární úmrtí, infarkt myokardu, resuscitace srdeční zástavy) [29]. Absence účinku na srdeční frekvenci mezi podskupinami pacientů, kteří užívali a neužívali blokátory kalciových kanálů, předpokládá, že se jednalo zejména o dihydropyridinové blokátory kalciových kanálů.

Klinická interakce mezi perindoprilem a blokátory kalciových kanálů naznačuje synergické působení a vyžaduje další výzkum [29].

Hypertenze i ICHS mají často porušený fibrinolytický systém, pro což svědčí zvýšená hladina plazmatického aktivátoru plasminogenu typu I (PAI‑1) a snížená aktivita tkáňového aktivátoru plasminogenu (t-PA). Tato porucha fibrinolytické rovnováhy může přispívat ke zvýšenému riziku aterosklerózy.

Inhibitory ACE zlepšují fibrinolytickou rovnováhu tím, že zvyšují aktivitu t‑PA a snižují plazmatické hladiny PAI‑I. Blokátory kalciových kanálů zvyšují aktivitu t-PA. Pokud se podá inhibitor ACE současně s blokátorem kalciových kanálů, působí obě látky synergicky a zlepšují fibrinolytickou rovnováhu lépe nežli podání pouze jediné z těchto 2 látek [30]. Tato synergie působí nezávisle na snížení krevního tlaku, neboť nebyl zjištěn žádný vztah mezi změnami PAI‑1 nebo t-PA a snížením krevního tlaku [31].

Synergie účinnosti fixní kombinace perindoprilu a amlodipinu vede k lepší kontrole TK u hypertoniků

Kombinace perindoprilu s amlodipinem je také velice účinná v léčbě hypertenze, což ukazuje otevřená, multicentrická klinická studie 500 hypertoniků trvající 8 týdnů. Na počátku studie měl soubor hypertoniků středně těžkou až těžkou hypertenzi (průměrný výchozí TK činil 166/100 mm Hg) a 12 % mělo těžkou hypertenzi. TK postupně klesal a po 8 týdnech průměrná hodnota TK činila 132/83 mm Hg (p < 0,0001). Již po 4 týdnech léčby fixní kombinací perindoprilu a amlodipinu bylo dosaženo cílových hodnot TK < 140/< 90 mm Hg u plných 67 % hypertoniků [32].

Synergické působení inhibitoru ACE a blokátoru kalciových kanálů snižuje rovněž výskyt nežádoucích účinků. Otoky dolních končetin kolem kotníků se vyskytují významně méně často při léčbě touto kombinací nežli při léčbě monoterapií blokátorem kalciových kanálů. Otoky jsou způsobeny tím, že blokátory kalciových kanálů dilatují více prekapilární nežli postkapilární cévy. Inhibitory ACE vedou též k dilataci žilního kapacitního řečiště, což vede k normalizaci intrakapilárního tlaku, a tím se snižuje exsudace tekutiny do intersticia [15].

Fixní kombinace

V poslední době se prudce zvýšila obliba fixních kombinací antihypertenziv. Fixní kombinace mají výhodu v tom, že snižují počet tablet užívaných nemocnými, a tím zvyšují adherenci pacientů k léčbě hypertenze.

Vyskytují se následující fixní kombinace:

1. inhibitor ACE + blokátor kalciových kanálů
2. AT₁ blokátor + blokátor kalciových kanálů
3. inhibitor ACE + diuretikum
4. AT₁ blokátor + diuretikum
5. blokátor kalciových kanálů + beta‑blokátor
6. beta-blokátor + thiazidové diuretikum

Možné kombinace 6 hlavních skupin antihypertenziv ukazuje obr. 6.

Upřednostňované kombinace jsou vyznačeny plnou čárou v souladu s doporučeními Evropské společnosti pro hypertenzi (ESH) a Evropské kardiologické společnosti (ESC) [1].

Dříve často používaná dvojkombinace thiazidového diuretika a beta‑blokátoru není vhodná u pacientů s metabolickým syndromem a u pacientů se sklonem k diabetu, protože výrazně zhoršuje glycidový metabolizmus. Nevhodné jsou také kombinace používající dávky hydrochlorothiazidu 25 mg a vyšší.

Dlouho se soudilo, že kombinace blokády renin‑angiotenzin‑aldosteronového systému inhibitory ACE nebo AT₁ blokátory a thiazidovými diuretiky ruší negativní vliv diuretik na glycidový metabolizmus, protože brání ztrátám draslíku. Metaanalýza Zillicha et al z roku 2006 [33] totiž ukázala významný negativní vztah mezi nižší sérovou koncentrací kalia a vyššími hodnotami glykemie. Vztah bylo možné vyjádřit zvýšením glykemie o 0,56 mmol/l při poklesu sérového kalia o 1 mmol/l.

Studie STAR (Study of Trandolapril/VerapamilSR And Insulin Resistence) [34] řešila otázku, zda kombinace inhibitoru ACE a thiazidového diuretika je equipotentní kombinací inhibitoru ACE a blokátoru kalciových kanálů u hypertoniků s metabolickým syndromem. Jednalo se o prospektivní, randomizovanou, otevřenou, jednoroční studii. Studie STAR porovnala vliv fixní kombinace 2 mg trandola­prilu a 180 mg verapamilu oproti fixní kombinaci 50 mg losartanu a 12,5 mg hydrochlorothiazidu na glukózovou toleranci (orální glukózový toleranční test), dále na inzulinovou senzitivitu a na vznik nového diabetu. Plán studie STAR obsahoval zvýšení dávek antihypertenziv na dvojnásobek úvodní dávky. Výsledky ukazuje tab. 1.

Studie STAR [34] ukázala, že u pacientů s hypertenzí a metabolickým syndromem fixní kombinace inhibitoru ACE a blokátoru kalciových kanálů snižuje riziko nově vzniklého diabetu oproti fixní kombinaci AT₁ blokátoru a thiazidového diuretika.

Porucha glycidového metabolizmu vyvolaná fixní kombinací AT₁ blokátoru a thiazidového diuretika je však reverzibilní a mizí po přerušení této léčby a nasazení fixní kombinace inhibitoru ACE a blokátoru kalciových kanálů [35].

Studie ACCOMPLISH [36] byla studií nového typu. Porovnávala totiž 2 kombinace: ACE inhibitor (benazepril) s blokátorem kalciových kanálů (amlodipin) oproti ACE inhibitoru (benazepril) s thiazidovým diuretikem (hydrochlorothiazid) u 10 704 hypertoniků.

Kombinace použitá ve studii ACCOMPLISH vedla k optimální kontrole hypertenze. Studie ACCOMPLISH ukázala, že kombinace inhibitoru ACE a blokátoru kalciových kanálů vedla k většímu poklesu (o 20 %) kombinovaného kardiovaskulárního cíle studie morbidity a mortality nežli kombinace inhibitoru ACE a diuretika (tab. 2) [37].

Mezi nejoblíbenější fixní kombinace patří fixní kombinace ACE inhibitoru (nebo AT₁ blokátoru) s diuretikem a inhibitoru ACE (nebo AT₁ blokátoru) s blokátorem kalciových kanálů. Již uvedené výsledky studie ACCOMPLISH a studie STAR ukazují, že jak z hlediska ovlivnění kardiovaskulární morbidity a mortality, tak z hlediska glycidového metabolizmu se jako optimální jeví kombinace inhibitoru ACE a blokátoru kalciových kanálů.

Kombinace perindoprilu s amlodipinem je také výhodná tím, že působí dlouhodobě, po celých 24 hod. Trough-peak poměr (poměr poklesu tlaku na konci dávkovacího období k poklesu na vrcholu účinku léku) perindoprilu se pohybuje mezi 87 a 100 % a amlodipinu mezi 80 a 83 %.

V současnosti se proto ze všech dvojkombinací jeví jako optimální kombinace inhibitoru ACE a blokátoru kalciových kanálů. Lze s potěšením konstatovat, že kombinace inhibitoru ACE perindoprilu a amlodipinu bude brzy na našem trhu. Bude v těchto kombinacích: perindopril 5 mg/amlodipin 5 mg, perindopril 10 mg/amlodipin 5 mg, perindopril 5 mg/amlodipin 10 mg a perindopril 10 mg/amlodipin 10 mg.

Souhrn klinických příznivých účinků fixní kombinace perindopril/amlodipin

Hypertenze

• účinné snížení krevního tlaku
• kombinace dvou dobře známých a účinných antihypertenziv
• primární prevence KV příhod a úmrtí prokázaná studií ASCOT
• synergický mechanizmus účinku
• 24hodinová kontrola krevního tlaku
• lepší snášenlivost (významně nižší výskyt otoků kolem kotníků)

ICHS

• zlepšení prognózy u stabilní formy ICHS (perindopril)
• léčba symptomů u stabilní anginy pectoris

Diabetes mellitus 2. typu

• snížení rizika nově vznikajícího diabetu
• agresivní snížení TK u hypertenzních diabetiků

Snížení kardiovaskulárního rizika

• snížení kardiovaskulární morbidity a mortality
• snížení rizika ICHS a srdečního selhání (perindopril)
• snížení rizika cévní mozkové příhody (amlodipin)

Doručeno do redakce: 11. 12. 2008

Přijato po recenzi: 15. 12. 2008

prof. MUDr. Jiří Widimský, DrSc., FESC, FAHA

www.ikem.cz

e‑mail: widimsky@seznam.cz