Farmaceutická péče u pacienta s diabetes mellitus a vztah ke klinické farmacii

Súhrn

Úvod:
Farmaceutická péče se rozvíjí jak na vysokých školách v České republice, tak i v denní praxi a je orientována na lékové problémy, protože farmaceut má nejširší znalosti o léčivu a nabízí je dalším pracovníkům při péči o pacienta. Farmaceutická péče je součástí zdravotní péče, a i když je lékárník z hlediska legislativy považován za zdravotníka, tak zdravotní pojišťovny – asi tím, že jej platí na základě marže získané při obchodní činnosti z nákupu a prodeje předepsaných léčiv – jej takto neberou a je nutno je přesvědčovat, že takováto činnost je potřebná pro pacienta a pozitivní v rámci zdravotnického týmu. Cílem článku je proto definovat, co je to farmaceutická péče, kde ji lze provádět, proč je potřebná v rámci lékařské a ošetřovatelské péče, a ukázat na lékové problémy vyskytující se u diabetiků a způsob jejich identifikace a řešení.

Metoda:
Metodou je odpověď na tyto otázky: Kam zařadit farmaceutickou péči a jak definovat znalostní předpoklady pro tuto aktivitu? Kde probíhá farmaceutická péče a jaký je její cíl? Jak a kde se vyučuje farmaceutická péče? Jak lze aplikovat farmaceutickou péči v péči v diabetologii? Odpovědi na položené otázky vycházejí z literatury a z vlastní pedagogické aktivity a z činnosti autorů v pozici klinického farmaceuta na II. interním oddělení FN Hradec Králové. Další metodou byla analýza incidence lékových problémů týkající se preskripce antidiabetik identifikované jednak 66 lékárníky během 2 měsíců aktivního zaznamenávání lékových problémů a jednak nalezené u hospitalizovaných nemocných II. interní kliniky jak v ambulantní, tak i v nemocniční péči. Poslední metodou bylo monitorování názorů praktických lékařů na spolupráci lékař a lékárník formou interaktivní přednášky na jarním kongresu praktických lékařů 2008 v Praze.

Výsledky:
Základní metodou farmaceutické péče je maximalizace prospěšnosti (instrukce, jak správně lék použít, podpořit pacientovu compliance, změna životního stylu), minimalizace rizik (hledat signály rizik a pomoci je řešit a u OTC léčiva je řešit přímo). Lékárníci toto mohou dělat, především pokud jsou vzděláváni v klinické farmacii a mají dostatečný výcvik ve farmaceutické péči – což už dnes není nedostupná aktivita. Lékárníci v rámci analýzy lékových pochybení našli 38 lékových problémů spojených s antidiabetiky – což dělalo asi 3 % všech nalezených lékových problémů. Na II. interní klinice byly u diabetiků identifikovány následující problémy: vysoké dávky hydrochlorothiazidu diabetikům, podávání beta‑blokátorů diabetikům s hypoglykemickými ataky, podávání metforminu pacientovi se selhávajícími ledvinami, snížení kortikoidů bez dostatečné kontroly diabetu. Většina dotázaných praktických lékařů (asi 200) se vyjádřila pro aktivní spolupráci s lékárníky nejen na ekonomických otázkách, ale i na odborných otázkách.

Závěr:
Lékárník v rámci farmaceutické péče je schopen identifikovat první signály onemocnění a doporučit nemocného k lékařskému ošetření. Umí hledat lékové problémy, a tak minimalizovat rizika. Maximalizovat účinek může podporou lékové compliance, zopakováním instrukce, jak léky užívat, i doporučením změny životního stylu a může pomoci odhalovat a minimalizovat vliv různým rizikovým faktorům. Všechny tyto aktivity (ve strategické alianci lékař – pacient – lékárník) mohou snížit výskyt komplikací, které jsou nákladné pro plátce a snižují kvalitu života pacienta.

Klíčová slova:
farmaceutická péče – diabetes mellitus – klinická farmacie – minimalizace rizik – maximalizace účinku

Úvod

Cílem tohoto sdělení bylo seznámit účastníky kongresu s pojmem farmaceutická péče a aplikovat ho na péči o nemocné s diabetes mellitus.

Kam zařadit farmaceutickou péči a jak definovat znalostní předpoklady pro tuto aktivitu?

Farmaceutická péče patří mezi už velmi dobře etablované zdravotnické péče – lékařskou a ošetřovatelskou péči. Všechny tři by měly do budoucnosti tvořit kostru péče o pacienta, kterou pacient doplňuje samoléčbou a event. volbou alternativní medicíny. Farmaceutickou péči mohou vykonávat lékárníci a kliničtí farmaceuti. Farmaceuti využívají toho, že mají ze všech zdravotníků nejširší znalosti o léčivu (to je o vlastnostech nejen léčivé látky, ale i lékové formy, principů lékové politiky, farmakoepidemiologie apod.) – viz program pregraduální výuky oboru farmacie na Karlově univerzitě (www.faf.cuni.cz). Mohou doplnit znalosti dalších zdravotníků, u kterých zase převažují zkušenosti, jak léčit konkrétní nemoci, a kteří mají větší přehled, jak pacient na podané léky reaguje. Farmaceuti mohou získat atestaci z klinické farmacie. Farmaceuti jsou posledními zdravotníky, se kterými se pacient setká, a proto mohou ovlivnit (usměrnit) pacienta tak, aby správně lék užil, a je to poslední šance zdravotnické péče odhalit rizika související s podáváním léčiva (tab. 1) a pokusit se je minimalizovat.

Kde probíhá farmaceutická péče a jaký je její cíl?

Farmaceutická péče probíhá na různých úrovních – jednak v lékárnách při dispenzaci, nebo při konzultacích s pacientem event. jiným zdravotníkem, v lékových informačních centrech a u lůžka pacienta.

Cílem farmaceutické péče je podporovat dosažení optimální terapeutické hodnoty u samoléčení a pomoci ošetřujícím lékařům dosáhnout požadovanou terapeutickou hodnotu u jimi předepsaných léčiv při optimálních nákladech.

Jak a kde se vyučuje farmaceutická péče?

Farmaceutická péče je vyučována na katedře sociální a klinické farmacie na Farmaceutické fakultě (FaF) v Hradci Králové a na katedře aplikované farmacie na FaF v Brně. Na hradecké katedře je snaha, aby si studenti vštípili jednoduchý cíl farmaceutické péče, to je, aby uměli při své činnosti maximalizovat účinek, minimalizovat rizika a podporovat lékovou, event. jinou compliance. Tyto pojmy znamenají následující:

• a) maximalizace účinku: farmaceut může maximalizovat účinek podporou a managementem lékové com­pliance pacienta, poskytováním informací a kontrolou pacienta, zda pochopil, jak správně lék použít (to je dávkové schéma a délka farmakoterapie a technika podání včetně kombinace s tekutinami a potravou), aby bylo dosaženo cíle, který stanovil lékař. Maximalizace účinku lze dosáhnout i průběžnou kontrolou interakce léčiva s organizmem v mezidobí mezi návštěvami lékaře. Účinek dané intervence lze i maximalizovat doporučením komplementární samoléčby nebo informování o vhodné změně životního stylu (to však jen v případě, že lékárník/farmaceut zná zdravotní stav pacienta).
• b) minimalizace rizik: minimalizovat rizika může lékárník tak, že snižuje riziko: 1. lékové non‑compliance charakterizované nadužíváním léku, 2. vzniku nežádoucích účinků (např. změna životního stylu, dietní změny apod.). Monitoruje signály rozvoje nežádoucích účinků, vyhledává pochybení lékaře, event. sestry, pacienta a sebe sama (sebekon­trola je v lékárnictví rozvíjena od počátku jejího rozvoje a je označovaná jako retaxace). Umí minimalizovat tato rizika jak interakcí s pacientem, tak i s lékařem. Může ovlivnit podávání OTC léčiv, poradit změnu diety, konzumace alkoholu a kouření, může varovat lékaře o potenciálním riziku, edukovat pacienta, jakých symptomů si má všímat a na co upozorňovat lékaře.
• c) optimalizace compliance: znamená především znát faktory, které non‑compliance ovlivňují a snažit se vypátrat, které a zda jsou u pacienta aktuální, a cvičit metody eliminace tohoto rizika.

Samozřejmě takováto činnost vyžaduje vzájemnou důvěru lékaře a lékárníka, aby pracovali týmově pro pacienta. Zkušenosti ze zahraničí jsou nejen takové, že je klinický farmaceut implementován do týmu především nemocničních oddělení, ale jsou i pozitivní výsledky výzkumů o vhodnosti tohoto týmu [1,4,6]. Potěšily nás výsledky jednoho výzkumu, ve kterém jsme monitorovali pomocí interaktivní přednášky doplněné hlasovacím zařízením, jak praktičtí lékaři vnímají farmaceutickou péči. 57 % praktických lékařů – účastníků jejich konference (respondentů bylo kolem 200) spolupracuje v odborné a v ekonomické oblasti a 21 % respondentů spolupracuje v ekonomické oblasti. Bohužel je i velký podíl praktických lékařů (21 %), kteří uvádějí, že nespolupracují s lékárníky (nešlo odhalit, zda byl problém mezi lékárníky nebo lékaři). Pravděpodobně nenašly v dané lokalitě tyto dvě odbornosti k sobě cestu nebo používají takové informační kanály, které je spíš rozdělují než spojují (bariéru mohou tvořit i předsudky).

Jak klinická farmacie souvisí s farmaceutickou péčí?

Klinická farmacie se rozvíjí již od 60. let minulého století, kdy zdravotnický tým potřeboval do léčebného procesu zapojit dalšího specialistu – farmaceuta. Proto se v USA začali kliničtí farmaceuti vychovávat a postupně se tato profese začala rozvíjet i v jiných zemích. Teprve později činnost, kterou prováděli u lůžka pacienta nebo později v ambulanci, definovali jako farmaceutickou péči. Velký rozvoji klinické farmacie byl v Evropě dosažen ve Velké Británii, pak i v Holandsku, ve Švýcarsku a v ně­kte­rých segmentech farmacie i v Itálii, Francii, Portugalsku a Španělsku. Funkce klinického farmaceuta je rozvinuta kolem Pacifiku a ně­kte­rých zemích Středního východu. Lékárník znalosti klinické farmacie potřebuje tehdy, chce‑li být efektivně zapojen do farmaceutické péče. Klinická farmacie je vědní disciplína, která se zabývá problematikou poskytování farmaceutické péče a analyzuje faktory, které směřují k racionálnímu výběru a užití farmakoterapie, potravních doplňků i zdravotnických prostředků používaných k ochraně zdraví, k prevenci nemocí a léčbě nemocí. Klinická farmacie se učí na Farmaceutické fakultě v Hradci Králové ve dvou pregraduálních kurzech (po ukončení kurzů farmakologie, fyziologie, patofyziologie a patobiochemie) a prohlubují se v nich znalosti a dovednosti, jak analyzovat faktory, které vedou k účinné farmakoterapii – tedy jaké cíle a jaká strategie je při použití různých intervencí pro určitou populaci nemocných nejvýhodnější. Studenti s učitelem také sledují využití důkazů typu EBM při volbě farmakoterapie a diskutují symptomatologii nemocí i nežádoucích účinků. Cílem předmětu je už u pacienta, který se léčí sám, rozpoznávat signály vážnějších onemocnění a posílat jej včas k lékaři. Dalším cílem je pochopením procesu diagnostiky a volby intervencí přiblížit lékárníka k lékaři tak, aby mu pomohl v péči o pacienta, a ne aby mu zbortil jeho záměr. V druhém pregraduálním kurzu se studenti cvičí, jak rozpoznávat riziko farmakoterapie, jak definovat jeho populační a individuální výraz a jak jej řešit. Cílem klinické farmacie je přivést do zdravotnického týmu odborníka, který kromě své erudice na léčiva bude rozumět i tomu, jak nejlépe využít své hluboké znalosti o léčivu u vybraných nemocí, aby dokázal nalézt při péči o pacienta s dalšími zdravotníky společný jazyk.

Kromě pregraduální formy se klinická farmacie rozvíjí v postgraduální výuce jako jeden z volitelných oborů rigorózního studia pro získání titulu PharmDr.; dále jako jeden z oborů doktorandského studia a jako atestační obor při profesní kvalifikaci.

Výzkum v klinické farmacii probíhá dnes hlavně na Univerzitě Karlově.

Jak lze aplikovat farmaceutickou péči v péči v diabetologii?

Farmaceutická péče může být poskytnuta těmto typům pacientů: a) ještě není odhaleno, že trpí diabetes mellitus, b) u nemocného s diabetes mellitus.

U nemocných, kteří nemají diagnostikován diabetes, mohou trpět problémy, které se snaží samoléčit – jsou to projevy spojené s nedostatečnou utilizací glukózy a komplikacemi rozvíjejícího se diabetu (snížení imunity, projevy neuropatie, angiopatie). Proto pacienti mohou hledat pomoc v lékárně, když trpí často např. na mykózy, různými poruchami GIT, polydipsií, polyurií, poruchami sexuálních funkcí. Již v lékárně by mělo být pátráno po tom, zda není vhodné doporučit nemocnému návštěvu lékaře a zda se klient účastní preventivních prohlídek, event. při podezření na nějakou chorobu nevhodnou k samoléčbě, včetně diabetu, doporučit pacientovi návštěvu lékaře. V ně­kte­rých zemích mohou lékárníci nabízet i jednoduchou biochemickou analýzu, a tím se ještě více utvrdit v podezření rozvoje choroby. Analytická zručnost farmaceutů je velmi detailně trénována asi 2 semestry v rámci pregraduálního studia, a proto jsou schopni měřit přesně a správně, a tím snížit riziko především falešně negativního výsledku měření.

Nemocní, kteří již mají diagnostikovanou chorobu a kterým jsou již předepsána antidiabetika, tak vyžadují jiný typ péče – to je maximalizovat účinnost a minimalizovat rizika předepsané farmakoterapie.

• a) V rámci maximalizace účinku je nutno si ve farmaceutické péči uvědomit, že cílem léčby je zamezit rozvoji komplikací diabetes mellitus, a proto je snaha o dostatečnou kontrolu glykemie a dalších rizikových faktorů. Proto v rámci farmaceutické péče tedy maximalizace účinku znamená především:

1. pomoc pacientovi pochopit, jak správně lék podávat z hlediska dávky a denního režimu, a event. strategie, kdy lék podat;
2. pečovat o lékovou compliance pacienta, protože u antidiabetické léčby je velké riziko lékové non‑compliance pro charakter nemoci a léčby, pro vnímání nemoci pacientem a pro vliv doporučených intervencí na kvalitu života (např. jde o chronickou léčbu, symptomatická nemoc, bagatelizace vážnosti onemocnění, možnost výskytu nežádoucích účinků, často doplatky zhoršují životní úroveň pacienta). Je nutno stále pátrat na všech úrovních péče o míře non‑compliance, možné příčiny a hledat pak možnosti, jak non‑compliance snížit. V mnoha zemích je řešení non‑compliance jednou z hlavních náplní farmaceutické péče, protože je nutno být v častém kontaktu s pacientem. Zdravotník, který má o pacienta a jeho chorobu zájem a je pro něj dostupný, mívá pozitivní vliv i na pacientovu non‑compliance. Také význam self-monitoringu pro ovlivnění non‑compliance je známo. Self-monitoring je nabízen pacientům nejen nákupem setů, ale i možností změření hodnot;
3. podporovat dietní opatření a životní styl diabetika;
4. pomoci pacientovi omezit návykové látky, především nikotin a alkohol, i s možným doporučením samoléčby nebo lékařské péče při odvykacích kůrách;
5. sledovat doporučené léky, které mohou být kontraindikované u diabetika (lékové interakce, zhoršení diabetu apod.);
6. mít zájem o další rizikové faktory pacienta, jako je vysoký tlak krve, hyperlipidemie, obezita a event. deprese, a monitorovat a řešit je adekvátně na své úrovni, pokud ne­jsou již v rámci lékařské péče řešeny. Někdy se v lékárně diabetik poprvé dozví, že má vysoký tlak, a diabetolog nebo praktický lékař mohu včas účinně toto riziko potlačovat. Proto by měli lékárníci v rámci farmaceutické péče aktivněji u této populace pacientů nabízet měření tlaku a někteří i měří hladiny lipidů v plazmě, pokud ne­jsou pro tyto nemoci pacienti léčeni.

Z bodů 1 až 6 je patrné, že v rámci maximalizace účinku farmaceutická péče má potenciál pomoci ošetřujícímu lékaři snížit komplikace diabetes mellitus, a tím snížit náklady na diabetes a zvýšit i dlouhodobou kvalitu života pacienta. Je mnoho dokladů o tom, že diabetici nedosahují cílů daných EBM. Ze všech možností se ukazuje zatím největší perspektiva v tom, že farmaceutická péče by mohla napomoci především zlepšovat lékovou compliance.

• b) V rámci minimalizace rizik je nutno si uvědomit, že lékárník je schopen pomoci řešit rizika na úrovni vedlejších a nežádoucích účinků, kontraindikací, lékových interakcí, lékových pochybení a lékové non‑compliance typu nadužívání.

1. U antidiabetik je nutno zaměřit se především na rizika hypoglykemie, u metforminu navíc na laktátovou acidózu. V rámci farmaceutické péče by se mělo sledovat, zda ne­jsou signály nežádoucích a vedlejších účinků, a pacienti by měli být edukováni, jak se ně­kte­ré z nich projevují, aby je mohli rozpoznat, a jak se při nich zachovat. Tato část je velmi citlivá a vyžaduje kooperaci lékaře a lékárníka.
2. Lékové interakce sice ne­jsou u antidiabetik tak časté, ale je vhodné je posuzovat jak z hlediska léků na předpis – často pacient jednotlivé předepisující neinformuje o jiných léčivech –, tak i léků volně prodejných. Minimalizovat riziko interakcí může pacient různě: tím, že bude sledovat především kombinace, které ne­jsou předepsány jedním lékařem (možno použít PC program), nabídnout pacientovi možnost probrat lékové interakce léčiv, které užívá (a provést jejich analýzu – tzv. management lékových interakcí), upozornit pacienta na rizikovost ně­kte­rých léčiv z hlediska kombinací a přesvědčit jej, aby lékaři sdělil při předepisování dalších léčiv, jaká léčiva užívá při projevech potenciálně způsobených lékovými interakcemi a jak by je měl(a) řešit. Také se přehodnocuje význam ně­kte­rých interakcí (jako např. antidabetika + beta‑blokátory u diabetiků, kteří netrpící hypoglykemií) a pak je nutno toto řešit s pacientem, pokud si prostuduje příbalovou informaci, a může to vést k riziku lékové non‑compliance.
3. Kontraindikace bude moci lékárník v rámci farmaceutické péče sledovat a sleduje, pokud jde o KI na úrovni lékových interakcích a pokud ví více o pacientových nemocech (např. tzv. pacientské záznamy, do kterých v rámci farmaceutické péče je zdravotní stav v ně­kte­rých zemích uváděn – na způsob chorobopisů, nebo tak, jak je se to používá ve Španělsku při Dader technice, kdy pacient nosí ukázat lékárníkovi lékařské zprávy při managementu farmakoterapie). V takových případech může lékárník v rámci farmaceutické péče odhalit nevhodné léčivo, ale pokud zná zdravotní stav, je schopen rozpoznat, zdali určité léčivo chybí. Lze však také posuzovat léčiva, která negativně ovlivňují rozvoj diabetu.
4. Interakce s potravou včetně alkoholu je také významná a v rámci farmaceutické péče se lze zaměřit u vybraných pacientů na tyto aspekty. Informovat o tom, jak užívat alkohol, jak dieta může snížit rizika (hypoglykemie vyvolané antidiabetiky nebo dyspepsie u GIT potíží po metforminu atd.) apod.
5. Léková pochybení lze sledovat tak jako ostatní výše uvedená rizika při terapeutickém managementu, ale mnohdy lze na to přijít i při dispenzaci – lékárník má lékovou anamnézu svých klientů, a proto může srovnávat současně předepsaná léčiva z historií a samozřejmě při rozdílech by měl pátrat u pacienta nebo u lékaře, zda je rozdíl záměrný nebo šlo např. o přehlédnutí.

Rizika terapie snižují kvalitu péče a je nutno s nimi bojovat. Že je toto téma aktuální i v České republice, jsme zatím zjistili:

1. při rutinní práci klinického farmaceuta na II. interní klinice, který hodnotil ambulantní farmakoterapii hospitalizovaných pacientů trpících diabetem. Objevovaly se tam signály rizik, jako např. vysoké expozice hydrochlorothiazidu, podávání beta‑blokátorů pacientům s hypoglykemickými atakami, podávání metforminu u nemocných se selhávajícími ledvinami, při neúčinné léčbě byla absence sledování non‑compliance a jejích příčin a hned byl přechod na účinnější, ale i nákladnější léčbu (obvykle z PAD na inzuliny), glitazony byly podávány nemocným s kardiovaskulárními onemocněními, snížení kortikoidů bez dostatečné kon­troly diabetu a management prevence rizika rozvoje hypoglykemie.
2. ve studii, kde 300 lékárníků identifikovalo za 3 měsíce 1 440 lékových problémů a z nich se 3 % týkala antidiabetické léčby. Nejčastěji (28krát) pacient dostal jiný lék, než byl obvykle předepisován, závažné pochybení s velkým potenciálem rizika byla duplicita léčiv s metforminem (2krát), půlení retardované tablety (1krát). Lékové interakce se vyskytly 4krát a byly klasifikovány jako málo klinicky závažné.

Závěr

Farmaceutická péče je dostupnou péčí, a pokud ji budou i lékaři akceptovat, budou z ní mít prospěch nejen pacienti, ale i oni sami, a navíc povede k dalšímu sblížení profesí a zkvalitnění služeb. Farmacie stejně jako ošetřovatelství nebo medicína je významně ovlivňována zpětnou vazbou a učením se z jednotlivých případů.

Pro farmaceutickou péči to vyžaduje další odborné a organizační kroky tak, aby lékárníci vnímali kontinuálně problémy farmakoterapie, zavedli dokumentace činnosti (zatím pro farmaceuty málo obvyklé), změnilo by se prostředí pro komunikaci s pacientem a citlivě by se řešili s pacientem a i s ostatními zdravotnickými pacienty problémy, které farmaceutická péče řeší. Také musí vychovávat ze svého středu specialisty na klinickou farmacii, kteří budou intenzivněji rozvíjet možnosti farmaceutické péče. Ukazuje se, že v diabetologii je reálné brzy navodit tento typ spolupráce a mnoho lékárníků je připraveno v nějaké míře farmaceutickou péči podporovat a rozvíjet.

Doručeno do redakce: 18. 9. 2008

prof. RNDr. Jiří Vlček, CSc.

www.fnhk.cz

e‑mail: vlcek@faf.cuni.cz