Jak zlepšit odpověď na srdeční resynchronizační léčbu?

Súhrn

Srdeční resynchronizační léčba snižuje mortalitu a rehospitalizace pro srdeční slabost. Přesto zhruba 30 % nemocných na tuto léčbu neodpovídá. Práce rozebírá faktory, které mohou odpověď na tuto léčbu výrazně ovlivnit. Je to především blízkost levokomorové elektrody segmentu levé komory s nejpozdější kontrakcí, přítomnost a velikost poinfarktové jizvy a počet plně uchvácených stimulovaných stahů u nemocných s fibrilací síní. Jsou uvedeny postupy, jak tyto faktory optimalizovat, a okolnosti, za nichž bychom měli nemocné raději indikovat ke kardiochirurgickému zavedení levokomorové elektrody nebo u nemocných resynchronizační léčbu nezavádět.

Klíčová slova:
srdeční resynchronizační léčba – responsoři – poinfarktová jizva – fibrilace síní

Úvod

U nemocných s pokročilým srdečním selháním (NYHA III–IV, ejekční frakcí – EF < 35 % a QRS > 120 ms), u nichž symptomy přetrvávají i přes optimální farmakoterapii srdečního selhání (SS), snižuje srdeční resynchronizační léčba (SRL) mortalitu a rehospitalizaci pro srdeční selhání a také zvyšuje kvalitu života a usnadňuje reverzní remodelaci [1]. Přesto zhruba 30 % nemocných na tuto léčbu neodpovídá, a navíc předpovědní faktory chybění odpovědi na SRL nejsou dosud dostatečně známy [2]. K tomu, abychom mohli výrazně zlepšit odpověď na SRL, je nutno znát faktory, které tuto odpověď ovlivňují. Jsou to především vzdálenost elektrody od místa nejpozdější aktivace levé komory, velikost jizvy u nemocných s prodělaným srdečním infarktem a procento plně uchvácených stahů (US) u nemocných s fibrilací síní (FS).

Vzdálenost elektrody od místa nejpozdější aktivace levé komory

Blokáda levého Tawarova raménka (LBBB) narušuje synchronizaci jednotlivých segmentů levé komory, což v konečném důsledku vede k remodelaci levé komory a následnému poklesu EF a zvýšení endsystolického objemu [3,4]. Dochází rovněž k neefektnímu hospodaření s energií srdečního svalu [5]. Cílem resynchronizační léčby pomocí stimulace místa s nejpozdější aktivací je koordinovat kontrakci jednotlivých segmentů levé komory, což by mělo vést ke zvrácení výše uvedených faktorů a reverzní remodelaci. Předpokladem pro zlepšení NYHA klasifikace a reverzní remodelace je však souhlas mezi umístěním levokomorové elektrody a místem nejpozdější aktivace levé komory [6]. V posledních letech se opakovaně uvádělo, že největší efekt resynchronizační léčby přináší stimulace posterolaterální nebo laterální části levé komory [7]. Ně­kte­ré práce však uvádějí, že v menším procentu případů je nejpozději aktivována anterolaterální, nebo dokonce anteriorní či anteroseptální segment levé komory. Murphy [8] s použitím tkáňového dopplerovského zobrazení (TDI) ukázal, že u 13 % nemocných je místo s nejpozdější aktivací pouze v septu nebo na přední stěně levé komory. Čtyřiapadesát studovaných nemocných rozdělil podle vzdálenosti levokomorové elektrody do tří skupin. U první skupiny (22 nemocných) byla elektroda umístěna v segmentu nejpozdější aktivace, ve druhé skupině (13 nemocných) v jeho těsném sousedství a ve třetí skupině (19 nemocných) byla elektroda ještě vzdálenější. K reverzní remodelaci došlo podle skupin nemocných v 73 %, v 54 % a v 5 %. Vzdálenost elektrody negativně korelovala s reverzní remodelací (P = 0,01). Autor doporučuje individuální posouzení optimální polohy elektrody podle předoperačního TDI. Podobně Becker [9] vyšetřil 47 nemocných indikovaných k SRL echokardiograficky před a za 10 měsíců po implantaci a zjistil, že u nemocných, u kterých byla elektroda umístěna v segmentu s nejpozdější aktivací nebo v jeho sousedním segmentu, došlo oproti zbývajícím nemocným k signifikantnímu zlepšení EF, konečného diastolického i systolického objemu levé komory a VO_2max. Vzdálenost elektrody od optimálního segmentu byla také jediným predikátorem změny endsystolického a enddiastolického objemu. K podobným závěrům došel Ypenburg s použitím „speckel tracking“ echokardiografické metody [10] a Becker [11] s použitím trojrozměrné echokardiografie.

Hlavní limitací umístění levokomorové elektrody v optimální pozici je anatomie větví koronárního sinu (CS). Jejich zobrazení je možné ve venózní fázi koronarografie, pomocí 64vrstevného CT a venografií v průběhu implantace. Van de Veire srovnal nález při CT s venografií CS v průběhu implantace a zjistil prakticky absolutní shodu obou nálezů [12]. Anatomické poměry však dovolily zavést elektrodu do vény drénující segment levé komory s nejpozdější aktivací pouze u 12 ze 21 nemocného. Přes relativně malá čísla je 57% poměrná část dosti blízká obvyklému procentu respondentů SRL. Nemožnost najít odpovídající větev CS může být jedním z hlavních faktorů určujících obvyklé procento non-respondentů. Tito nemocní by pravděpodobně po zhodnocení předběžného nálezu na CT měli být směřováni ke kardiochirurgickému zavedení levokomorové elektrody na optimální segment levé komory dle echokardiografického nálezu.

Vliv velikosti jizvy a rozsahu viabilního myokardu na odpověď na SRL

Již první zprávy o rozdílu v odpovědi na SRL mezi dilatační kardiomyopatií a ischemickou chorobou srdeční hovořili v neprospěch nemocných s rozsáhlejší jizvou po prodělaném srdečním infarktu [13]. Další zprávy s menšími výjimkami tento poznatek potvrzovaly a upřesňovaly. Studie s nukleární magnetickou rezonancí (NMR) ukazují, že rozsah transmurální jizvy (více než 50 % jizvy ze síly stěny) [14–16] nepřímo koreluje s klinickou a echokardiografickou odpovědí na SRL. White [14] přímo uvádí hraniční hodnotu 15 % pro rozsah jizvy, při které dosáhl specificity 85 % a senzitivity 90 %. Netransmurální jizva nebo rozsah ischemie či hibernovaného myokardu však podle Riedlbauchové při použití pozitronové emisní tomografie odpověď na SRL významně neovlivňuje [17]. Použití SPECTu pro zjištění rozsahu jizvy v myokardu je podle Yokokawy [18] méně vhodné, jelikož u nemocných s dilatační kardiomyopatií prokazuje falešně pozitivní nálezy jizev na spodní stěně. Mele [19] použil ke stanovení rozsahu jizvy v levé komoře echokardiografii, když transmurální jizvu definoval jako tloušťku levé komory v diastole < 5 mm spolu s vyšší akustickou denzitou. Počet segmentů s takto definovanou jizvou byl nepřímo úměrný změnám v endsystolickém objemu vlivem SRL.

Jiní autoři [20,21] zdůrazňují spíše negativní význam lokalizace jizvy v posterolaterálním segmentu. Podle Jansena [20] je u těchto nemocných pozitivní odpověď na SRL přítomna jen ve 25 % a podle Bleekera [21] dokonce jen v 11 %. Může to souviset se skutečností, že nemocní s laterální jizvou nemají dle 64vrstevného CT přítomnou levou marginální žílu, která je jinak považována za optimální k umístění levokomorové elektrody [22].

Podle Chalila [16] je u nemocných s posterolaterální jizvou spojená stimulace ze vzdálenějšího segmentu efektnější než stimulace z místa jizvy. Zprávy jsou v tomto směru rozporné, neboť Arzola-Castaner [23] nezjistil, že by vzdálenost levokomorové elektrody od akinetického segmentu snižovala odpověď na SRL. Zpoždění kontrakce za elektrickou stimulací v místě infarktové jizvy může být způsobeno pomalejším vedením elektrického impulzu jizevnatou tkání a toto zpoždění by bylo možno korigovat V-V programací s časnější stimulací levé komory, jak to prokázal Jansen [20] a van Gelder [24].

Pro zlepšení odpovědi na SRL bychom měli u všech nemocných před implantací provést NMR. Nemocní s rozsáhlejší poinfarktovou jizvou, zaujímající více než 3–4 segmenty nebo více než 1/3 masy levé komory pravděpodobně neodpoví dobře na resynchronizační léčbu a měli by být z této léčby vyjmuti. Pokud se segment nejpozdější aktivace shoduje s místem poinfarktové jizvy, měla by být pozornost věnována programování VV intervalu podle echokardiografických parametrů, nejlépe podle „speckle tracking“ metody.

SRL u nemocných s fibrilací síní

Velké randomizované studie zkoumající SRL vyřazovali nemocné s fibrilací síní (FS) [25–27]. Z tohoto důvodu dlouho nebylo zřejmé, zda je SRL vhodná i pro nemocné s FS. Ně­kte­ré retrospektivní studie naznačovaly, že SRL je u nemocných s FS obdobně účinná jako u nemocných se sinusovým rytmem. Tolosana [28] publikoval zkušenosti ze 4 implantačních center, ve kterých bylo konsekutivně implantováno 470 nemocných pro SRL. 126 (27 %) z nich mělo permanentní FS. Pouze 19 z nich mělo provedenu ablaci AV uzlu. Na konci 12měsíčního sledování bylo procento stimulovaných QRS 94 %. Obě skupiny nemocných se obdobně zlepšily v kvalitě života, 6minutovém testu chůzí a reverzní remodelaci. Nemocní s FS však měli po 12 měsících sledování oproti nemocným se sinusovým rytmem dvojnásobně vyšší mortalitu na refrakterní srdeční selhání. Gasparini [29] publikoval data od 673 konsekutivních nemocných se SRL, z nichž mělo 162 FS a 114 z nich podstoupilo ablaci AV uzlu, která byla indikována při < 85 % stimulovaných stahů. Nemocní se sinusovým rytmem a s FS měli srovnatelné zlepšení funkční kapacity, ejekční frakci a NYHA klasifikaci. Avšak uvnitř skupiny nemocných s FS se zlepšení výše uvedených parametrů týkalo pouze nemocných s ablací AV uzlu. V prodloužené studii téhož autora [30] byla publikována mortalitní a hospitalizační data od 1 042 nemocných se SRL, z nichž 242 mělo FS. Ablace AV uzlu byla provedena u těch, kteří měli < 85 % stimulovaných stahů. Po třech letech sledování byla mortalita srovnatelná u nemocných se sinusovým rytmem a FS. Nemocní s ablací AV uzlu však měli signifikantně nižší mortalitu než zbývající nemocní s FS. Je navíc zřejmé, že samotné procento stimulovaných stahů z paměti stimulátoru/defibrilátoru může značně nadhodnocovat skutečně resynchronizované stahy. Kamath [31] provedl u 19 nemocných s chronickou FS 12svodové 24hodinové holterovské monitorování a ukázal, že 16 % nemocných má splynulé stahy a dalších 24 % má pseudo-splynulé stahy. Ti, co pozitivně odpověděli na léčbu SRL, měli signifikantně méně těchto neúplně uchvácených stahů. Dosud však citelně chybí randomizované studie, které by srovnaly efekt samotné farmakologické kontroly srdeční frekvence a ablace AV uzlu u nemocných s chronickou FS a SRL. Část nemocných s permanentní FS se také spontánně díky zlepšené hemodynamice po implantaci biventrikulárního stimulátoru/defibrilátoru převede na sinusový rytmus. Z tohoto důvodu někteří autoři doporučují i u permanentní či chronické fibrilace zavádět síňovou elektrodu [32,33]. Za optimální proto považujeme počkat u nemocných po implantaci biventrikulárního stimulátoru na jeho efekt zhruba 3 měsíce, a pokud nedojde ke zlepšení klinického stavu a echokardiografických parametrů, zjistit procento plně uchvácených stimulovaných stahů 12svodovým Holterem a při jeho hodnotě nižší než 90 % provést ablaci AV uzlu. Alternativou tohoto postupu je selektivní ablace fibrilace síní, která má u nemocných se srdeční slabostí lepší klinické výsledky než ablace AV uzlu s biventrikulární stimulací [34].

prof. MUDr. Jan Lukl, CSc.

www.fnol.cz

e-mail: Jan.Lukl@fnol.cz

Doručeno do redakce: 29. 6. 2009