Nejčastější chlopenní vady srdce: aortální stenóza a mitrální regurgitace. Několik poznámek ke guidelines a k doporučením kardiologických společností

Súhrn

Doporučení odborných společností, běžněji nazývaná guidelines podle své anglické podoby, představují pomoc pro praktické i odborné lékaře. Jsou doporučením, nikoliv však zákonnou normou. Kardiologické společnosti vydaly v posledních letech 3 nová doporučení. Americká ACC/AHA v roce 2006, evropská ESC v roce 2007 a česká ČKS také v roce 2007. Doporučené postupy v diagnostice i terapii jsou uvedeny ve formě tříd I až III podle vhodnosti procedury a je určena také váha důkazů ve skupinách A až C. Je zdůrazněna snaha kardiologických společností o čistotu guidelines. Vyžadují totiž od autorů prohlášení, že nemají žádný vztah k organizaci, instituci nebo firmě, který by mohl být v současnosti nebo budoucnosti považován za střet zájmů. Je zmíněn rychlý rozvoj poznání, který nedovoluje uvedeným guidelines postihnout změny v katetrizační terapii obou nejčastějších chlopenních vad.

Klíčová slova:
aortální stenóza – mitrální regurgitace – guidelines – transkatetrové korekce chlopenních vad implantace

Doporučení, zvaná běžně guidelines podle své anglické podoby, představují pomoc při rozhodování lékaře o nejvhodnějším postupu v rozpoznání nemoci i v jeho rozhodování o optimální léčbě. Všechna doporučení jsou často inovována, protože se snaží akceptovat všechny nové důkazy, aby lékařský postup byl podle „evidence based medicine“. Tato doporučení nejsou pro lékaře závazná, může se od nich odchýlit, má-li pro to dostatečně závažné důvody. Reprezentují postupy, které jsou v daném oboru pokládány za lege artis, nepředstavují však zákonnou normu, kterou stanovuje pro konkrétní případ soudní znalec. I přes svou právní nezávaznost jsou doporučení neobyčejným pomocníkem každého praktického i odborného lékaře.

V posledních letech se objevila troje nová doporučení: americká Guidelines American College of Cardiology/Ameri­can Heart Association ACC/AHA 2006[1], evropská European Society of Cardiology ESC 2007 [2] a DoporučeníČeské kardiologické společnosti 2007 [3].

Zatímco původní evropská guidelines i první česká doporučení [4,5] uváděla pouze závažnost vady podle tehdejších znalostí, dále způsoby diagnózy a vhodný léčebný postup bez jiných pomocných ukazatelů, jsou nová guide­lines pro větší informovanost lékařů opatřena důkazními třídami i úrovní předložených důkazů.

Třídy uvádějí souhrnný názor autorů o stupni vhodnosti procedury; váhy důkazů pak zpřesňují, jak závažnými údaji je tento názor podepřen. Současná guidelines [1,3] uvádějí celkem 4 třídy (I, IIa, IIb a III) ve smyslu jednoznačné vhodnosti postupu (I) až po případy nevhodnosti či škodlivosti uvedené procedury III (tab. 1). Evropská doporučení na rozdíl od amerických i posledních českých [1,3] třídu III. neuvádějí. Prof. Vahanian to píše na str. 233, aniž by uvedl bližší důvody [2].

Velmi důležitá je také váha těchto důkazů, na kterých jsou postaveny jednotlivé třídy doporučení. Důkazy jsou podle své závažnosti rozděleny do tří skupin. Skupinu A tvoří data získaná z vícečetných randomizovaných studií nebo metaanalýz, skupinu B údaje z ojedinělých randomizovaných studií nebo z velkých nerandomizovaných studií a skupina C obsahuje pouze konsenzus názorů odborníků a/nebo výsledky malých prospektivních studií, retrospektivní studie a registry (tab. 2).

Z uvedeného je patrné, že skupina A představuje nejzávažnější podklad pro naše rozhodování, skupina C pak není „evidence based medicine“, ale současný stav našich poznatků, který však není podložen velkými dobře uspořádanými studiemi.

Při pohledu na váhu důkazů doporučujících či nedoporučujících náhradu chlopně u aortální stenózy není v ACC/AHA i ESC guidelines [1,2] uvedena ani jednou skupina A, totéž platí i pro indikace chirurgické léčby u chronické mitrální regurgitace. U všech tříd je uvedena skupina C, pouze u nemocných se závažnou aortální stenózou se symptomy je uvedena váha důkazů skupiny B. U indikací nemocných s chronickou mitrální regurgitací jsou rovněž uvedeny pouze skupiny B a C. Vždy mi to připadalo podivné, že u těchto chlopenních vad není nikdy váha důkazů skupiny A. V ně­kte­rých případech je totiž indikace k operaci jednoznačná a neindikovat těžce symptomatického nemocného s kritickou aortální stenózou ke kardiochirurgickému výkonu, který nemá kontraindikace operace, mi připadá jako zločin. Rovněž to trochu koliduje s mou představou „evidence based medicine“. Vysvětlení tohoto úkazu podává R. O. Bonow se svými spolupracovníky v guidelines ACC/AHA [1], když uvádí, že skupina B nebo C neznamená ve skutečnosti nižší váhu těchto důkazů. Chlopenní vady nebyly nikdy předmětem velkých klinických randomizovaných studií a ani být nemohly. I když tedy nemáme k dispozici výsledky skupiny A, ze kterých je možné stanovit nejlepší postup, klinický konsenzus a výsledky jednotlivých pracovišť podávají dostatečnou a zřetelnou informaci, že uvedená procedura je užitečná a účinná.

Pohled na uvedená guidelines a jejich srovnání přináší další zajímavé informace.

Americká guidelines požadují od autorů textu jednoznačné prohlášení o vztazích, které by mohly v přítomnosti nebo v budoucnosti znamenat možný konflikt zájmů. Týká se to především vazeb na různé instituce či organizace, především však veřejné či neveřejné spolupráce s farmaceutickými firmami [1].

I Evropská kardiologická společnost požaduje od všech autorů i oponentů zveřejnění všech těchto vztahů. Písemná prohlášení jsou uložena v European Heart House a mohou být zveřejněna. Stejně jako americké kardiologické společnosti ACC a AHA požaduje i evropská ESC okamžité oznámení všech změn během práce na rukopisu [2].

Současný stav rozšířené a nepřehledné korupce v naší republice upozorňuje na důležitost a nezbytnost těchto opatření. Podílel jsem se na všech dosud vydaných Doporučeních [3,5,6] a doposud nikdo po mně podobné prohlášení nepožadoval, a jak znám své spoluautory, ani nebylo třeba. Zkušenosti americké i evropské však ukazují, že v budoucnosti se těmto opatřením nevyhneme.

I v dalších pohledech na odbornou část guidelines nacházíme pozoruhodné informace. Tak např. při hodnocení závažnosti aortální stenózy (AS) je zajímavé, ale nikoliv překvapující, že Američané uvádějí pouze absolutní hodnoty plochy stenotického ústí. Tak za těžkou AS považují plochu ústí, která je menší než 1,0 cm², ať se jedná o jakkoliv velkého člověka [1]. Této zajímavosti si všiml J. Endrys ve své monografii Invazivní hemodynamické metody již v roce 2005 [7]. Evropská Guidelines for the management of valvular heart disease [2] sice uvádějí také tuto plochu ústí jako znak těžké aortální stenózy, ale hned dodávají, že užitečné je uvést indexovanou plochu na m² tělesného povrchu (BSA), zvláště u pacientů s neobyčejně velkou nebo malou BSA [2]. Tuto hodnotu závažnosti vady uvádí 0,6 cm²/m². S těmito hodnotami souhlasí i česká doporučení [3].

U aortální stenózy se v posledních letech objevila možnost implantace aortální bioprotézy pomocí katetru perkutánně nebo transapikálně menším chirurgickým výkonem, než je klasická náhrada aortální chlopně. Tento postup je obzvláště cenný pro těžce nemocné s kontraindikací kardiochirurgického výkonu [8]. Je to nová metoda rychle se rozvíjející po celém světě, v současné době se uvádí tisíce úspěšných implantací. Je zajímavé, že americká guidelines z roku 2006 tuto možnost ještě vůbec neuvádějí. Na str. 612 píšou, že náhrada aortální chlopně je u těžké kalcifikované aortální stenózy jedinou efektivní léčbou, balonková valvuloplastika není alternativní léčbou a u těžce nemocných, kteří nemohou být operováni, doporučují intenzivní medikamentózní léčbu [1].

Evropská guidelines sice zmiňují možnost perkutánní implantace aortální chlopně jako metodu možnou k terapii inoperabilní aortální stenózy, ale spíše jako proceduru, která je teprve v časném stadiu vývoje a další studie jsou nutné k jejímu posouzení [2]. Česká doporučení uvádějí, že perkutánní katetrizační implantace aortální bioprotézy je zatím ve fázi intenzivního klinického výzkumu [3].

Kdo jen mohl v roce 2007 tušit, že během krátké doby budou i u nás implantovány desítky těchto chlopní [9]?

Jedná se přitom o perspektivní metodu, která především u starších nemocných, u nichž není možný klasický kardiochirurgický výkon (obr. 1), výrazně zlepšuje hemodynamický i klinický stav.

Podrobnější informace o současném stavu tohoto perspektivního výkonu přináší společné stanovisko Evropské asociace chirurgů pro srdeční a hrudní chirurgii (EACTS) a Evropské kardiologické společnosti (ESC) ve spolupráci s Evropskou asociací perkutánních kardiovaskulárních intervencí (EAPCI) z roku 2008. Výše uvedení experti se shodují, že procedura je možná a prospěšná, je prokázané, že přináší hemodynamické i klinické zlepšení (prokázané zatím po dobu až dvou let od implantace) nemocným s těžkou symptomatickou aortální stenózou s kontraindikací kardiochirurgického zákroku. Je však nutné, aby tým, který vybírá vhodné nemocné, uskutečňuje proceduru a hodnotí výsledky, byl tvořen chirurgy a kardiology. Zbývá ještě dokázat dlouhodobé příznivé trvání implantované chlopně a v kladném případě rozšířit indikaci i na nemocné s aortální stenózou, kteří mají nižší riziko a kteří by si mohli zvolit tuto perkutánní proceduru jako alternativní léčbu [10] (obr. 2).

U chronické mitrální regurgitace se všechna guidelines shodují, že se jedná o druhé nejčastější chlopenní onemocnění, které je pozdě rozpoznáváno a že nejlepším operačním zákrokem, pokud je možný, je chirurgická plastika mitrálního aparátu. Pouze americká guidelines pozorují, že počet reoperací po mitrální valvuloplastice je 7–10 % během 10 let po korekci vady. Této proceduře je však dávána přednost, protože zachovává pacientovu chlopeň bez nutnosti antikoagulace (s výjimkou fibrilace síní), vede k lepší pooperační funkci levé komory a má také zřetelně nižší mortalitu. Samozřejmě, že morfologie chlopně a zkušenosti kardiochirurga tvoří základ správného rozhodnutí.

I katetrizační léčení chronické mitrální regurgitace, které je méně vyvinuté než u aortální stenózy a bylo dosud provedeno pouze u několika stovek pacientů, nemohou americká guidelines zmiňovat [1]. Česká doporučení uvádějí, že katetrizační výkony na mitrální chlopni při mitrální regurgitaci jsou zatím ve fázi experimentu [3]. Jen evropská guidelines tuto proceduru zmiňují podrobněji. V textu na str. 244 je uvedeno, že první způsob perkutánní korekce mitrální chlopně u člověka byl proveden prstencem zavedeným do sinus coronarius a druhý stehem nebo klipem zavedeným transseptálně do cípů mitrální chlopně (edge-to-edge), který napodobuje Alfieriho metodu „double orifice area“. Obě procedury však vyžadují další výzkum [2].

V uvedených guidelines a doporučeních je velmi důležité konstatování, že nejčastější chlopenní vady zůstávají dlouhou dobu nepoznány a že nejdůležitějším screeningem je anamnéza a fyzikální vyšetření. Anamnéza může klamat, vady jsou dlouhou dobu asymptomatické. Chronická mitrální regurgitace pro nízký afterload, dušnost je příznakem pozdním, aortální stenóza má sice vysoký afterload, ale postihuje především starší nemocné, kteří limitují svůj pohyb a často jsou více přizpůsobení než asymptomatičtí. Časná diagnóza a včasná operace představují optimální léčbu těchto nemocných. V článku jsou uveřejněny dva obrázky. První z nich zobrazuje současnou nejčastější náhradu aortální chlopně bioprotézou u starších nemocných. Poskytl ji Jan Dominik z Hradce Králové pro publikaci Nejčastější chlopenní vady [11], odkud byla také převzata. Druhý obrázek zobrazuje první transapikální implantaci bioprotézy do stenotické aortální chlopně, která byla provedena dne 24. 6. 2009 v Centru kardiovaskulární a transplantační chirurgie v Brně.

Práce byla podpořena grantem IGA Nr. 8306-5.

prof. MUDr. Roman Čerbák, CSc.

www.cktch.cz

e-mail: roman.cerbak@cktch.cz

Doručeno do redakce: 12. 7. 2009