Probio­tika u akutní pankreatitidy –  randomizovaná, placebem kontrolovaná, dvojitě slepá studie

Súhrn

Úvod:
Infekce v průběhu akutní pankreatitidy, především pankreatické nekrózy, jsou závažnou komplikací zhoršující prognózu choroby. Cílem naší studie bylo ověřit možnost prevence této komplikace podáním probio­tika.

Metodika:
Probio­tikum bylo podáno 7 nemocným, placebo 15 pacientům. Studie byla předčasně ukončena po informaci o výsledcích studie Propatria.

Výsledky:
V našem souboru nezemřel žádný nemocný, mezi oběma skupinami nebyl rozdíl v mikrobiálním osídlení ani délce hospitalizace. Ve skupině léčené probio­tikem však došlo ke snížení hladiny endotoxinu 7. a 10. den hospitalizace.

Závěr:
Na základě nynějších znalostí je podání probio­tik v této indikaci kontraindikováno. Snížení hladiny endotoxinu však naznačuje pozitivní vliv probio­tik na bakteriální translokaci, jehož význam bude třeba v budoucnu zhodnotit.

Klíčová slova:
akutní pankreatitida –  probio­tika –  endotoxin –  bakteriální translokace

Úvod

Jednou z nejzávažnějších komplikací akutní pankreatitidy jsou infekce, především nekrotické pankreatické tkáně. Pokud dojde k infekci nekrózy, je mortalita těchto nemocných výrazně vyšší nežli nemocných, kteří tuto infekci nemají. V prevenci této komplikace není shoda a preventivní podávání antibio­tik jednoznačně doporučováno není.

Vzhledem k tomu, že zdrojem infekce je nejčastěji střevo a k bakteriemii dochází v důsledku bakteriálního přerůstání cestou střevní bakteriální translokace, je jednou z léčebných možností ovlivnění bakteriální translokace. U nemocných s jaterní cirhózou bylo prokázáno, že střevní bakteriální translokaci mohou příznivě ovlivnit probio­tika. Také u akutní pankreatitidy byl tento postup popsán, jednoznačné závěry však chybějí.

Cílem naší studie bylo zhodnotit vliv kombinace 6 probio­tických kmenů na hladinu endotoxinu a klinický průběh těžké akutní pankreatitidy.

Soubor a metodika

Do randomizované, dvojitě slepé, placebem kontrolované studie byli zařazeni nemocní po diagnóze první ataky akutní pankreatitidy starší 18 let a po podpisu informovaného souhlasu. Při přijetí byla provedena obvyklá laboratorní a ultrazvukové vyšetření. Vyloučeni byli pacienti s maligním onemocněním, sekundární infekcí jiného původu při přijetí, imunokompromitovaní a nemocní, kteří v době přijetí či 14 dnů před užívali probio­tika. Celkem bylo randomizováno 16 pacientů (7 do probio­tické skupiny, 9 do placebové skupiny) s diagnózou akutní pankreatitidy, u kterých došlo do 72 hod k vzestupu C- reaktivního proteinu (CRP) nad 150 mg/ l (při vyloučení infekce jako příčiny elevace CRP). Po informaci o výsledcích studie Propatria (viz dále kapitola Diskuze) byla studie přerušena, odslepena a dalších 6 nemocných bylo přímo zařazeno do placebové skupiny (tab. 1). Denně byl sledován klinický stav, základní bio­chemické vyšetření včetně CRP. Hemokultura z periferní krve i z krve z centrálního venózního katétru, kultivace moči, perianální stěr a hladina endotoxinu v séru byla vyšetřována 3., 7. a 10. den. K umožnění statistického zhodnocení jsme nález v moči a hemokultuře hodnotili jako 1, pokud byl sterilní, a jako 2, bylo li nalezeno patologické agens. Perianální stěr jsme hodnotili jako 1 při příznivém složení střevní flóry s přítomností laktobacilů a bifidobakterií, jako 2 při příznivém složení (poměr mezi aeroby a an­aeroby), ale nepřítomnost laktobacilů a bifidobakterií a jako 3, pokud byla nalezena dysmikrobie (přítomnost citrobakterů, proteů apod., převaha aerobních bakterií a nepřítomnost laktobacilů a bifidobakterií). Endotoxin byl stanoven pomocí Limulus amebocytového lysátu (LAL), vodným roztokem amebocytů ostrorepa Limulus polyphemus. V přítomnosti endotoxinu jsou faktory obsažené v LAL aktivovány v proteolytické kaskádě, jejímž důsledkem je rozštěpení umělého bílkovinného substrátu, který je obsažen v LAL (kit LAL Pyrochrome, Cape Cod) [1].

CT vyšetření bylo provedeno nejpozději 5. den od vzniku potíží pacienta a poté po 14 dnech od vyšetření prvního nebo v případě klinického podezření na infekci kolekce, a to včetně tenko­je­hlové bio­psie. Nemocní byli léčeni standardně –  tekutiny, časná polymerní enterální výživa kontinuálním režimem (enterální pumpou po dobu 20 hod denně) přes nazojejunální sondu zavedenou zaplaváním či endoskopicky. Podávané probio­tikum bylo kombinací 6 probio­tických kmenů (Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium infantis, Lactobacill­us acidophilus, Lactobacillus casei, Lactobacillus salivarius, Lactobacillus lactis); bylo prokázáno, že tato směs vykazuje velmi široké antimikrobiální spektrum [2]. Placebo či probio­tikum bylo podáváno 2krát denně nazojejunální sondou. V případě biliární etiologie byla provedena endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie s papilosfinkterotomií. Antibio­tika podávána preventivě nebyla.

Výsledky byly statisticky zhodnoceny t-testem.

Výsledky

V našem souboru nezemřel žádný nemocný. Hladina leukocytů a amylázy byla 10. den vyšší ve skupině léčené probio­tiky (tab. 2). Mezi oběma skupinami nebyl rozdíl v hladinách CRP 3., 7. a 10. den, prokalcitonin (PCT) byl v normálních mezích (tab. 3). Ve skupině léčené probio­tikem byl normalizován nález v perianálním stěru, naopak byl častější výskyt močových infekcí, vyšetření hemokultur bylo vždy negativní (tab. 4). U 3 pacientů z placebové skupiny byla provedena aspirační bio­psie tenkou jehlou. Ve všech případech byla zjištěna infekce nekrózy pankreatu. V jednom případě jako patologické agens zachycena Escherichia coli, v dalším případě Acinetobacter lwofii a v posledním Enterococcus faecium. Průměrná doba hospitalizace se nelišila –  u léčené skupiny pacientů činila 27 ± 12 dnů, u skupiny s placebem 25 ± 16 dnů. Na potřebu antibio­tické léčby podání probio­tika nemělo vliv.

Ač se hladiny endotoxinu mezi oběma skupinami 3. den nelišily, 7. a 10. den byly hladiny endotoxinu výrazně nižší ve skupině léčené probio­tikem v porovnání s placebovou skupinou (tab. 5).

Diskuze

Akutní pankreatitida je akutní, primárně neinfekční zánětlivé onemocnění slinivky břišní. Jde o závažnou chorobu nepříliš častou (s incidencí dle různých zdrojů 5– 40/ 100 000 obyvatel za rok), nicméně počty nemocných se stále zvyšují. Zhruba ve čtvrtině případů jde o pankreatitidu těžkou s řadou závažných komplikací. Přes pokles mortality z 25– 30 % z let 80. minulého století na nynějších 8– 10 % je stále závažným medicínským problémem [3].

K časné mortalitě dochází v důsledku oběhového selhání (sekvestrace a těžký intravaskulární deficit tekutin). Častější však bývá moralita pozdní, nejčastěji v důsledku sepse a septického šoku u infikované pankreatické nekrózy (sterilní nekróza pankreatu je spojena s mortalitou kolem 10 %, mortalita infikované nekrotizující pankreatitidy přesahuje 30 a může dosáhnout až 70 %). Infekce pankreatické nekrózy je tedy zásadní pro prognózu akutní pankreatitidy [4].

Infekce se po 1. týdnu objevuje ve 24 % případů nekrotizující AP, po 3. týdnu dokonce v 72 %. V časné fázi onemocnění je imunitní systém v aktivovaném prozánětlivém stavu, v pozdní fázi se vlivem feedbacku nachází naopak ve stavu deprese, proto se infekční komplikace zpravidla objevují v pozdní fázi choroby. Vzniklá sepse je silně určující příčinou multiorgánového selhání a úmrtí. Zdrojem infekce je patrně střevo a infekce vzniká v důsledku zvýšeného bakteriálního přerůstání a s ním spojené bakteriální translokace. Během onemocnění akutní pankreatitidou je funkce slizniční střevní bariéry porušena, což translokaci bakterií usnadňuje.

Jako prevence vzniku infekčních kom-plikací se nabízí preventivní podání antibio­tik. Profylaktické podávání antibio­tik je však navzdory řadě publikovaných studií [5– 7] stále diskutabilní a spíše se nedoporučuje, mj. i vzhledem k riziku vzniku rezistence na antibio­tika a vzniku oportunních mykotických infekcí. V praxi se používají antibio­tika patrně více než méně. Ve Velké Británii se antibio­tika profylakticky podávají u více než 80 % pacientů a 24 % lékařů je podává vždy [8]. Vzhledem k tomu, že lehká akutní pankreatitida je choroba s minimální mortalitou, je tato praxe evidentně nesprávná. Dle doporučení American College of Gastroenterology [9] nejsou doposud důkazy podporující rutinní podávání antibio­tik jako prevenci infekce u intersticiální, sterilní či u nekrotizující pankreatitidy. Je pochopitelné, že v průběhu 1. týdne či 10 dnů se u nemocných s pankreatickou nekrózou může objevit sepse s leukocytózou, teplotou a/ nebo orgánovým selháním. V tomto období bývají často antibio­tika nasazena a současně se pátrá po infekčním orrigu. Pokud jsou však bakteriologická vyšetření negativní (včetně tenkojehlové bio­psie z případného pankreatického ložiska) a není li nalezen zdroj infekce, je i v tomto případě doporučeno podávání antibio­tik zastavit. Také doporučení Britské gastroenterologické společnosti nejsou jednoznačná [10] a je v nich konstatováno, že v této oblasti neexistuje konsenzus. Zastánci antibio­tické profylaxe argumentují studiemi, které při ATB profylaxi nepotvrdily signifikantně vyšší nález mykotických infekcí v tenkojehlových aspirátách z pankreatických nekróz (obvykle pod 10 % a neliší se od kontrolních skupin). I mezi nimi je však jen malá shoda, co se týče výběru antibio­tika či doby podávání. Pokud bychom o antibio­tické profylaxi uvažovali, je doporučováno 7– 14denní podání a nemělo by být prodlužováno, není li potvrzen bakteriální zdroj infekce.

Jako další možnost k ovlivnění bakteriální translokace a zábraně vzniku infekcí by se nabízelo podání probio­tik. Probio­tika jsou definována jako „mono- nebo smíšené kultury živých mikroorganizmů, které, pokud jsou podány člověku, příznivě hostitele ovlivňují zlepšením vlastností vlastní mikroflóry“ [11]. Teoreticky by podání probio­tik mělo být výhodné, neboť řadou mechanizmů (produkcí kyseliny mléčné, a tím snižování střevního pH, narušením schopnosti koordinovaného růstu patogenů, adhezí ke střevnímu epitelu –  kompetitivní inhibicí, regulací genové exprese či stimulací imunitního systému) jsou schopny redukovat bakteriální přerůstání a bakteriální translokaci.

V experimentu s akutní pankreatitidou u krys vedla modifikace střevní mikroflóry multidruhovým probio­tikem k redukci růstu patogenních mikroorganizmů ve střevě, redukci bakteriální translokace do krevního řečiště, sleziny, jater a pankreatu, méně závažnému klinickému průběhu onemocnění, snížení pozdní mortality. V pozdní fázi akutní pankreatitidy je tedy jednoznačně prokázán pozitivní efekt, zatímco vliv na časné komplikace prokázán nebyl [12].

Již v roce 2002 byla publikována maďarská studie s podáváním probio­tika u pacientů s akutní pankreatitidou. Jednalo se o studii s celkem 45 pacienty a byl podáván Lactobacillus plantarum 299 po dobu 1 týdne nazojejunální sondou. Infikovaná pankreatická nekróza, event. absces se vyskytly u 1 z 22 pacientů v léčené skupině, naproti tomu bylo 7 postižených pacientů z 23 ve skupině kontrolní. Byl také prokázán pozitivní efekt podávání Lactobacillus plantarum 299 na snížení výskytu sepse a nutnosti chirurgické intervence [13]. Výsledky jsou velmi povzbudivé, nicméně jsou této studii vytýkány ně­kte­ré metodologické nedostatky.

V poslední době se problematikou probio­tik v terapii těžké akutní pankreatitidy zabývala jak v experimentální, tak i v klinické rovině řada nizozemských lékařů. V nizozemských nemocnicích také proběhla placebem kontrolovaná dvojitě slepá multicentrická klinická studie Propatria se stejnou směsí probio­tik jako ve studii naší. Do studie bylo zařazeno velké množství nemocných; léčených probio­tikem bylo 152, placebem 144 nemocných. Výsledky však byly velkým zklamáním. Ve skupině léčené probio­tikem byla vyšší mortalita v porovnání se skupinou léčenou placebem (16 % vs 6 %) a nebyl rozdíl ve výskytu infekcí (30 % vs 28 %) [14]. Ve skupině léčené probio­tiky se vyskytla 9krát ischemie střevní (8krát s fatálním koncem); v kontrolní skupině s placebem se tato komplikace neobjevila. O výsledcích studie jsme byli informováni ještě před publikováním výsledků, naši studii jsme odslepili a dalším nemocným probio­tikum podáváno již nebylo.

V našem, z výše uvedených důvodů malém souboru k těmto komplikacím nedošlo. Probio­tikum normalizovalo bakteriální osídlení hodnocené perianálním stěrem. Nalezli jsme výrazné snížení hladiny endotoxinu ve skupině nemocných léčených probio­tikem. En­­dotoxin je ukazatelem bakteriální translokace, a jsou li schopna probio­tika skutečně v této indikaci bakteriální translokaci snížit, bylo primárního požadovaného efektu dosaženo.

Je nicméně jasné, že v této chvíli je na základě výsledků nitozemské studie podání probio­tik mimo klinické studie u nemocných s akutní pankreatitidou kontraindikováno. Bude nutné kriticky tuto studii zhodnotit, z publikovaných dat není jednoznačně patrná homogenita obou skupin ani délka podávání probio­tika po stanovení diagnózy a především před vznikem komplikací. Stejně tak bude nutné kriticky posoudit způsob eventuálního podání probio­tik. Na rozvoji střevní ischemie se patrně podílelo poměrně masivní podání probio­tik spolu s enterální výživou enterální sondou u kriticky nemocného pacienta. Tito nemocní mají již primárně vysoké riziko vzniku neokluzivní mezenterické ischemie. Je otázkou, zda by jiný způsob podání či podání jen u nemocných s parenterální výživou nebyly schopny tuto závažnou komplikaci eliminovat.

Závěr

Možno konstatovat, že preventivní po-dávání probio­tik spolu s enterální výživou v průběhu těžké akutní pankreatitidy je v současné době kontraindikováno. Vzhledem k prokázanému pozitivnímu efektu probio­tik na bakteriální translokaci je však do budoucna třeba hledat metodiku, která by možný negativní vliv probio­tik v této indikaci mohla eliminovat. Přesnější odpovědi mohou přinést jen další validní studie v budoucnu.

Práce byla podpořena Interní grantovou agenturou Ministerstva zdravotnictví ČR (grant č. NR/ 9310- 3).

prof. MUDr. Jan Lata, CSc.
www.fnbrno.cz
e-mail: jlata@fnbrno.cz

Doručeno do redakce: 20. 11. 2009
Přijato po recenzi: 7. 12. 2009