Přínos celotělové magnetické rezonance v diagnostice monoklonální gamapatie nejistého významu, mnohočetného myelomu a stanovení stadia pokročilosti nemoci s pomocí systému Durie‑ Salmon Plus

Súhrn

Východiska:
Náplní studie bylo posouzení přínosu celotělové formy magnetické rezonance (WB‑ MRI) v diagnostice monoklonální gamapatie nejistého významu (MGUS) v odlišení od iniciální, asymptomatické formy mnohočetného myelomu (MM) a ověření praktického přínosu stážovacího systému Durie‑ Salmon PLUS (D‑S Plus) u MM.

Materiál a metody:
Analyzovaný 86členný soubor sestával z 28 jedinců s MGUS a z 54 nemocných s nepředléčenou formou MM vyšetřených při rozpoznání nemoci a ze 4 pacientů se solitární formou plazmocytomu (SP). WB‑ MRI vyšetření bylo prováděno na přístroji Magnetom Avanto 1,5 T s pomocí virtuální celotělové maticové cívky s postupnou akvizicí v 7 etážích a ve 2 sekvencích –  T2 STIR a T1. Na základě počtu ložisek a stupně difuzních změn bylo určeno stadium pokročilosti nemoci podle klasifikace D‑S Plus a srovnáno s výsledky standardních stážovacích systémů dle Durieho‑Salmona (D‑S) a International Staging System (ISS). Statistické šetření bylo provedeno s pomocí koeficientu Cohenovo κ a McNemarova‑ Bowkerova testu rozdílnosti s hranicí významnosti p < 0,05.

Výsledky:
Ze souboru 28 jedinců s MGUS byla u 17 (61 %) splněna IMWG (International Myeloma Working Group) a/ nebo WB‑ MRI kritéria přechodu v MM, přičemž u 4/ 17 (23 %) jedinců bylo zaznamenáno při použití stratifikačního systému D‑S Plus vyšší stadium nežli podle D‑S. Devět ze 14 (64 %) jedinců s MGUS v transformaci v MM s negativitou radiografického vyšetření skeletu mělo pozitivní obraz při použití WB‑ MRI. Charakter zjištěných WB‑ MRI změn vedl u 9/ 17 (53 %) nemocných s takto diagnostikovaným MM k zahájení indukční chemoterapie. Stratifikace dle D‑S Plus rozčlenila 54 doposud neléčených nemocných s MM do stadia 1 (17 %), stadia 2 (33 %) a stadia 3 (50 %), přičemž u 22 % došlo při srovnání se systémem D‑S při použití D‑S Plus k posunu do vyššího stadia nemoci, u 9 % ale naopak k zařazení do stadia nižšího. Při srovnání výsledků ISS vs D‑S Plus bylo zjištěno, že posléze jmenovaný systém, založený na WB‑ MRI, vedl u 41 % nemocných k zařazení do vyššího stadia a pouze u 9 % pacientů do nižšího stadia. U 13 % nemocných s MM bylo s pomocí WB‑ MRI rozpoznáno extramedulární, především paraspinální šíření myelomového procesu. Ze 4 nemocných s diagnózou SP byla u 1 nemocného rozpoznána s pomocí WB‑ MRI multifokální forma plazmocytomu.

Závěr:
WB‑ MRI je vysoce přínosná zobrazovací metoda s podstatně vyšší citlivostí, nežli poskytuje konvenční radiografie skeletu, umožňující citlivé zhodnocení tíže a rozsahu myelomové kostní nemoci. Významně zpřesňuje diagnostické možnosti v odlišení stabilní formy MGUS od fáze její maligní transformace v MM. Stratifikační režim dle D‑S Plus se prakticky osvědčil a má slibný potenciál k začlenění do standardního algoritmu diagnostických a stratifikačních metod používaných u MGUS a MM.

Klíčová slova:
monoklonální gamapatie nejistého původu –  mnohočetný myelom –  celotělová MRI –  Durie‑ Salmon Plus –  stážovací systém dle Durieho‑Salmona –  International Staging System

Úvod

Mnohočetný myelom (MM) je plazmocelulární neoplazie, způsobená monoklonální proliferací a akumulací myelomových elementů v kostní dřeni (KD) provázená rozvojem myelomové kostní nemoci (MKN), s přítomností osteolytických lézí a případných zlomenin převážně v axiální části skeletu (80– 90 %), zatímco samotná difuzní osteoporóza se vyskytuje pouze u 10– 20 % jedinců [1,2]. Rozpoznání přítomnosti a rozsahu MKN je integrální součástí nejen International Myeloma Working Group (IMWG) diagnostických kritérií MM, ale i kritérií klinického stážovacího systému dle Durieho-Salmona (D-S) [1– 4]. Přesné hodnocení umístění a stupně osteodestruktivních lézí ovlivňuje nejen prognózu MM, ale i volbu terapie, včetně léčby bisfosfonáty, ložiskové aktinoterapie a/ nebo chirurgického zákroku [1,2,4]. Stále sofistikovanější léčebné postupy s „personalizací“ medicíny zvyšují i nároky na precizní odlišení monoklonální gamapatie nejistého významu (MGUS) od iniciální/ asymptomatické fáze MM (AMM, stadium I) a na přesné určení klinického stadia nemoci jako stěžejního východiska léčebného plánu. Vzhledem k nízké senzitivitě konvenční radiografie skeletu (KRS) se ztrátou postavení „zlatého standardu“ se staly přirozenou pomocí v řešení složitých, nevyhraněných stavů moderní zobrazovací metody, tj. CT (včetně multidetektorové „low dose“ formy), ^99mTc- MIBI scintigrafie, MRI a ¹⁸F- FDG- PET/ CT, vyznačující se podstatně vyšší citlivostí v rozpoznání diskretních změn kostní struktury, v odhalení mimodřeňového šíření, a dokonce i v hodnocení aktivity myelomového procesu [5– 9]. MRI a ¹⁸F- FDG PET/ CT se staly východiskem anatomicko-funkčního stážovacího systému Durie- Salmon PLUS (D-S Plus), založeného na kalkulaci počtu ložiskových lézí a tíži difuzních změn v kostní dřeni, který se ukázal podstatně citlivější v hodnocení iniciální/ asymptomatické fáze MM (AMM), včetně jejího odlišení od MGUS a v úspěšnější diferenciaci mezi stadii 2 a 3 rozvinuté formy MM [10– 12]. Dosavadní zkušenosti s použitím MRI prokázaly zejména při vyšetření páteře, pánve a hrudní kosti vysokou citlivost s možností časné detekce drobnoložiskových lézí (> 3 mm), odlišení čerstvé „osteoporotické“ a „myelomové“ komprese obratlů i odhalení extraoseálního, nejčastěji epidurálního šíření myelomu [9,13– 16].

Vzhledem k doposud jen dílčím zkušenostem s využitím celotělové formy MRI (WB- MRI) u MM, zaměřila se předložená studie na zhodnocení diagnostického přínosu této zobrazovací techniky v odlišení MGUS od iniciální/ asymptomatické formy MM, diagnostiky solitárního plazmocytomu a na praktický přínos hodnocení stupně pokročilosti nemoci s pomocí stratifikačního systému D-S Plus s porovnáním dosažených výsledků se standardními stážovacími systémy dle D-S a International Staging Systém (ISS) [4,10,17].

Soubor nemocných a použité metody

Analyzovaná, 86členná sestava s monoklonální gamapatií (MG) byla tvořena 28 jedinci s MGUS, 54 nemocnými s MM vyšetřenými při diagnóze před zahájením chemoterapie a 4 pacienty se SP (3 s kostní a 1 s extramedulární formou), splňujícími IMWG diagnostická kritéria [1,3]. Věkový medián MGUS (včetně MGUS v maligní transformaci) byl 64 (50– 83) let, poměr M/ Ž byl 0,5, imunochemický typ IgG byl zastoupen v 82,1 % (n –  23), IgA v 17,9 % (n –  5) a poměr κ/λ byl 2,5. Nemocní se SP měli medián věku 53,5 (42– 65) let, poměr M/ Ž byl 1,0, MIg typu IgG byl zastoupen u 3, IgM u 1 nemocné, vesměs s velmi nízkými sérovými hladinami MIg (stopy, 2,0, 2,6 a 6,0 g/ l). V souboru 54 nemocných s MM byl věkový medián 64 (31– 81) let, poměr M/ Ž 1,4, imunochemický typ IgG byl zastoupen v 64,8 % (n –  35), IgA v 16,6 % (n –  9), Bence- Jonesův ve 14,8 % (n –  8) a IgD typ ve 3,7 % (n –  2), poměr κ/ λ byl 1,2. K ostážování MM byl použit jednak standardní systém dle Durieho-Salmona, vycházející z hodnoty Hb, vápníku MIg v séru a z radiografického vyšetření axiálního skeletu [1,4] a jednak ISS stratifikační systém [17], založený na sérových koncentracích β₂- mikroglobulinu (β₂- M) a albuminu. Nemocní s AMM byli ponecháni bez léčby („wait and see“), nemocní se symptomatickou nebo progredující formou MM byli léčeni thalidomidem v kombinaci s melfalanem, cyklofosfamidem nebo doxorubicinem a/ nebo vysokodávkovanou chemoterapií s autologní transplantací krvetvorných buněk dle Souboru doporučení České myelomové skupiny [1,2].

Celotělové MR vyšetření bylo prováděno na přístroji Magnetom Avanto 1,5 T (Siemens, Erlangen, SRN) za pomoci virtuální celotělové maticové cívky (TIM –  total imaging matrix). Postupná akvizice byla prováděna ve 4 etážích od bérců dolních končetin po kraniální část hrudníku v koronální rovině, dále byla zobrazena ve 2 úsecích celá páteř v sagitální rovině a v jedné etáži lebka v koronální i transverzální rovině. Ve všech 7 etážích byly zhotoveny 2 sekvence –  T2 STIR (T2 „short tau inversion recovery“) a T1 („fast spin-echo“) sekvence. Kontrastní látka použita nebyla. Při hodnocení se vycházelo z originálních doporučení, byly hodnoceny ložiskové léze a difuzní změny [10,12,18]. Za myelomové byly považovány všechny léze hypersignální na STIR a hyposignální na T1 sekvencích, pokud nebyla zřejmá jejich jiná etiologie (např. degenerativní změny na páteři) (obr. 1). Byl sledován celkový počet ložiskových lézí, ovšem při > 20 lézích v jedné etáži již nebyly numericky hodnoceny. Na páteři byla hodnocena jednotlivá ložiska, pokud byla ohraničitelná. Plošné postižení obratlového těla bylo hodnoceno jako jedno ložisko. Difuzní změny byly hodnoceny ve stupních: normální nález –  homogenní intenzita signálu na obou sekvencích odpovídající věku nemocného; osteopenie –  plošné, skvrnité a nepravidelné zvýšení intenzity signálu na STIR a snížení na T1 sekvencích bez náznaku tvorby jednotlivých ohraničených drobných ložisek; pestrý obraz –  výraznější změny intenzity signálu než při osteopenii s náznakem ohraničování jednotlivých drobných ložisek nebo mnohočetná, drobná, „nepočítatelná“ ložiska (do průměru 3 mm) nebo obraz charakteru „sůl a pepř“; výrazné postižení –  celková výrazná difuzní změna intenzity signálu na obou typech sekvencí. Na základě kombinace počtu ložisek a stupně difuzních změn bylo určeno stadium Durie- Salmon Plus klasifikace (tab. 1) [10,11,18]. Ke statistickému vyhodnocení shody byl použit koeficient Cohenovo κ, ke zhodnocení rozdílnosti McNemarův- Bowkerův test s hranicí významnosti p < 0,05.

Výsledky

Analýza jedinců s MGUS s mediánem sledování 56 (6– 392) měsíců prokázala přínos provádění WB- MRI zejména v období, kdy změna klinického stavu nebo laboratorních ukazatelů vzbudila podezření na rozvoj maligní transformace. Standardní algoritmus bio­chemických testů, zahrnující vyšetření hemogramu, hladiny vápníku, urey, kreatininu, albuminu a β₂-M v séru, elektroforézu séra, vyšetření hladiny volných lehkých řetězců (sFLC –  „free light chain“), aspirační bio­psii a/ nebo histobio­psii kostní dřeně a konvenční radiografické vyšetření axiálního skeletu byl doplněn o WB- MRI.

Z 28 jedinců s diagnózou MGUS splňovalo i nadále IMWG kritéria stabilní formy MGUS, potvrzené zcela negativním obrazem WB- MRI 11 (39 %), zatímco 17 jedinců (61 %) bylo přeřazeno do skupiny MGUS v transformaci v MM (tab. 2). S výjimkou 2 (7 %) nemocných, splňujících kritéria stadia 2A dle D-S se nacházelo ostatních 15 nemocných (53 %) v iniciální/ asymptomatické fázi MM, tedy stadium 1A dle D-S. Na podkladě WB- MRI byli nemocní ohodnoceni podle systému D-S Plus (tab. 2). Nejčastěji bylo zastoupeno stadium 1A (n –  9), méně často stadium 1B (n –  4) a stadium 2A (n –  3) a v jednom případě negativita WB- MRI (n –  1) vedla i nadále k hodnocení MGUS (tab. 2). Jak patrno, u 9 nemocných byla zaznamenána při použití systému D-S a D-S Plus shoda stadia 1A, u 4 nemocných vedlo použití systému D-S Plus k posunu do vyššího stadia (2krát ze stadia 1A do stadia 1B a 2krát ze stadia 1A do stadia 2A), zatímco u 3 nemocných byl zjištěn přesun do nižšího stadia (2krát ze stadia 2A do 1B a 1krát ze stadia 1A v důsledku negativity WB- MRI do MGUS). Z 9 ze 14 (64 %) nemocných s negativním výsledkem KRS mělo 6 (67 %) vyjádřeny ložiskové změny při WB- MRI. Ložiskové změny při použití WB- MRI mělo ve fázi transformace MGUS v MM 14 ze 17 nemocných, tj. 82 %. Výjimkou v tomto pozitivním hodnocení WB- MRI byl ale radiografický průkaz osteolytického postižení lebky u 7 (41 %) nemocných s nepřítomností ložiskových změn při WB- MRI. Při srovnání výsledků 3stupňového stážování dle D-S a ISS vůči stážovacímu systému D-S PLUS nebyl zjištěn v souboru MGUS statisticky významný rozdíl při použití koeficientu Cohenovo κ i McNemarova- Bowkerova testu.

Výsledky stratifikace v souboru 54 nemocných s MM vyšetřených při diagnóze s aplikací všech 3 stážovacích systémů vyplývají z tab. 3. Devět nemocných (16,7 %) bylo při stratifikaci D-S Plus ve stadiu 1, 18 (33,3 %) ve stadiu 2 a 27 (50 %) bylo ve stadiu 3, tedy podstatně častěji nežli při zhodnocení dle D-S a ISS. Podrobnější analýza, zaměřená na srovnání systému D-S vs D-S Plus, ukázala, že u 12 nemocných z celého souboru MM, tj. ve 22,2 %, došlo po vyšetření WB- MRI k přesunu do vyššího stadia, a to 2 nemocných ze stadia 1A do 2A a u 10 nemocných ze stadia 2 do stadia 3. U 37 nemocných, tj. v 68,5 %, se výše stadia nezměnila, i když ze 7 nemocných přešlo 6 ze stadia 1A do podstadia 1B a ze 13 nemocných 1 ze stadia 2A do podstadia 2B a ze 17 nemocných stadia 3 přešel 1 ze stadia 3A do podstadia 3B. U 5 nemocných, tj. v 9 %, vedla stratifikace dle D-S Plus naopak ke snížení klinického stadia (u 2 ze stadia 2A do 1B a u 3 ze stadia 3 na stadium 2). Statistické vyhodnocení na podkladě uspořádání stadií MM do kontingenční tabulky (tab. 4) prokázalo významný stupeň neshody mezi systémy D-S a D-S Plus při použití koeficientu Cohenovo κ (p < 0,0001), nikoliv ale při použití McNemarova- Browkerova testu (p = 0,152). Při srovnání stážování D-S vs D-S Plus byla zjištěna odlišnost v případě hodnocení podstadií A v B u 14, tj. u 25,9 % nemocných (tab. 4), tj. statisticky významná změna vyplývající z použití koeficientu Cohenovo κ (p = 0,0001) i McNemarova- Bowkerova testu (p = 0,0001). Při srovnání stážování 54 nemocných s MM dle ISS vs D-S Plus (tab. 5) vyzněly rozdíly statisticky významně jak při použití koeficientu Cohenovo κ (p = 0,015), tak při použití McNemarova- Bowkerova testu (p = 0,008). Důležitým, prakticky významným nálezem bylo nižší podchycení osteolytických lézí s pomocí WB- MRI ve srovnání s KRS v oblasti lebky u 4 nemocných s MM, ale i drobných osteolytických ložisek v oblasti dlouhých kostí, tj. femuru, humeru a klíčku u dalších 4 pacientů z 54 nemocných s MM.

U 7 z 54 nemocných s MM, tj. ve 13 %, bylo zjištěno s pomocí WB- MRI různě rozsáhlé mimodřeňové šíření v různých oblastech axiálního skeletu:

1. MM IgG-  λ, stadium 1B (D-S Plus): presakrální propagace plazmocytomu křížové kosti a intra-  i extra­kraniální propagace plazmocytomu parietookcipitální oblasti;
2. MM BJ- κ, stadium 3A (D-S Plus): plazmocytom orbity s propagací do střední jámy lební;
3. MM IgA- κ, stadium 3A (D-S Plus): intrakraniální propagace plazmocytomu temporoparietální krajiny a paraspinální šíření při kompresivní zlomenině Th₂;
4. MM IgG-  λ, stadium 3A (DS- Plus): paraspinální propagace při patologické kompresi obratlového těla L₂ a L₅ a plazmocytom křížové kosti s šířením do páteřního kanálu;
5. MM IgG- κ, stadium 3A (DS-  Plus): extramedulární prevertebrální a paraspinální propagace s postižením přilehlých svalových struktur v důsledku kompresivní destrukce obratle Th₁₁ a presakrální propagace v oblasti levého acetabula;
6. MM IgG- κ, stadium 2A (DS- Plus): paraspinální propagace plazmocytomu v oblasti obratlů C_1,2;
7. MM IgG- κ, stadium 2A (DS- Plus): nitropánevní propagace plazmocytomu křížové kosti a přilehlé lopaty kyčelní.

S pomocí WB- MRI podchycené změny byly východiskem neurochirurgického zákroku a/ nebo ložiskové aktinoterapie s intenzivní chemoimunoterapií.

WB- MRI byla přínosná i při vyšetření 4 nemocných s diagnózou solitárního plazmocytomu [18]. U 3 nemocných, vyznačujících se solitárním postižením 6. hrudního obratle (stabilizační operace obratlů Th_5–7 s ložiskovou aktinoterapií), plazmocytomem 6. žebra vpravo (resekce a ložisková aktinoterapie) a extramedulárním plazmocytomem levé orbity a maxilární dutiny s propagací do příušní žlázy (operační řešení, ložisková aktinoterapie a vysokodávkovaná chemoterapie s autologní transplantací kmenových buněk) byl i v odstupu 1, 1 a 69 měsíců od rozpoznání SP potvrzen s pomocí WB- MRI solitární charakter procesu. U 4. nemocného s původně solitárním nediferencovaným plazmocytomem nosohltanu (extirpace, ložisková aktinoterapie a chemoterapie) s dosažením kompletní remise byl v odstupu 78 měsíců prokázán ložiskový relaps s přítomností 2 ložiskových lézí v oblasti levého bérce a levé stehenní kosti, tj. multifokální plazmocytom, navíc i šíjová lymfadenopatie s histologickým průkazem Castlemannova lymfomu.

Diskuze

Vyšetření s pomocí MRI je v současnosti nedílnou součástí vyšetření nemocných s MM, neboť má oproti KRS řadu neopominutelných výhod [9,18]. Umožňuje přímé zhodnocení charakteru a stupně myelomové infiltrace KD před vývinem kostní destrukce a dříve, nežli lze kostní změny odhalit s pomocí radiografického vyšetření skeletu, a to bez radiační expozice [21]. Jde o vyšetření volby při podezření na kompresi míšní, útlak míšních kořenů a odhalení přítomnosti a stupně extramedulární epidurální extenze [22]. MRI přispívá k predikci rizika zlomenin obratlových těl s odlišením benigní a maligní etiologie a k zobrazení defigurace obratlových těl před perkutánní vertebroplastikou [23]. Ve srovnání s KRS jde o mnohem citlivější metodu zobrazení axiálního skeletu umožňující odlišení normální kostní dřeně od KD postižené myelomovým procesem, pozitivní u asi 80 % nemocných při diagnóze MM. Řada autorů považuje MRI za „nový zlatý standard“ a metodu volby při vyšetření páteře, pánve a hrudní kosti a při podezření na extraoseální šíření myelomových mas [13,25]. Horší výsledky MRI oproti KRS byly ale i v naší studii zaznamenány v oblasti žeber a dlouhých kostí, k nevýhodám MRI patří nízká specifita s „nepatognomonickým obrazem“ v případě reaktivní hyperplazie KD v rámci septického stavu, závažné anémie, po léčbě granulocytárními růstovými působky (G-CSF), určitým nedostatkem MRI je i podhodnocení nálezu v oblasti lbi, žeber a klíčních kostí [9,18,26]. Významným pokrokem v diagnostice MKN se stalo zavedení WB- MRI s možností celotělové sekvenční multidetektorové analýzy umožňující uplatnění skórovacího systému (0– 3) pro 10 oblastí těla [27]. WB- MRI je mnohem citlivější nežli KRS se senzitivitou 70– 89 % a specificitou 80– 83 % [19,28– 31] a umožňující detekci 3– 5 mm velikých lézí. Za indikaci k WB- MRI je považován normální radiografický obraz skeletu při podezření na MM s pozitivitou 80 vs 54 %.

Nejčastější indikací WB- MRI je diferenciace MGUS vs AMM (stadium 1A dle D-S), s pozitivitou u asi 10 % nemocných [9,18]. Z analýzy našeho souboru 28 jedinců s MGUS vyplynulo, že WB- MRI je vhodnou metodou, zlepšující možnosti odlišení stabilní formy MGUS od MGUS v transformaci v MM. WB- MRI se uplatnila v kontextu dalších ukazatelů na vyčlenění 39 % nemocných s MGUS ve stabilní fázi s rozpoznáním 61 % nemocných s AMM (50 %, stadium 1 dle D-S) a u 11 % pacientů s rozvinutou formou MM (stadium 2 dle D-S). Vysoký záchyt maligní transformace MGUS v MM v naší studii byl podmíněn cílenou indikací WB- MRI u nemocných s naléhavým podezřením na tento stav. Pouze v 1 případě vyzněla WB- MRI negativně i přes splnění ostatních diagnostických kritérií AMM, u 2 nemocných došlo při použití systému D-S Plus dokonce k posunu do nižšího stadia. Potvrdilo se, že systém D-S Plus, založený na WB- MRI je oproti D-S zřetelně citlivější, neboť u 28 % jedinců vedl k posunu do vyššího stadia MM. WB- MRI tedy přispívá k rozpoznání přechodu MGUS v MM mnohem citlivěji nežli konvenční kritéria včetně KRS, neboť umožňuje časnou detekci nejen drobnoložiskových změn skeletu, ale i přítomnost difuzních změn v KD. Je tedy v kontextu ostatních kritérií vyšetřením volby při podezření na transformaci MGUS v MM, u 1/ 2 nemocných k náhradě postoje „wait and see“ zahájením indukční terapie. I v našem souboru byla ověřena podstatně vyšší citlivost MRI v oblasti páteře a pánve oproti KRS s nižší záchytností i při rozpoznání osteolytických změn v oblasti lbi. Hlavním problémem rozlišení MGUS od iniciálního/ asymptomatického stadia MM je v případě hraničních hodnot MIg a plazmocytů v KD necharakteristický nález pouhé osteoporózy, která je navíc v seniorském věku běžná a u MGUS častější nežli v normální populaci [32]. Časné rozpoznání drobnoložiskových osteolytických lézí a/ nebo infiltrativní postižení KD v rámci myelomového procesu s pomocí WB- MRI se jeví jako jeden z klíčových diferenciálně-diagnostických znaků v odlišení MGUS a MM [33]. Z předchozích studií vyplynulo, že patologický MRI nález se vyskytuje u 19 % jedinců s MGUS a je provázen zkrácením doby do progrese v MM [34]. V případě AMM se nachází abnormální struktura KD s pomocí MRI u 30– 50 % jedinců [21], s nutností zahájení terapie v mediánu 16 měsíců, zatímco v případě normálního MRI obrazu v mediánu až 43 měsíců [36]. Abnormální nález při MRI vyšetření je tedy prediktorem délky do progrese vyžadující nastolení chemoterapie [37].

V rámci stratifikace souboru 54 nepředléčených nemocných s MM bylo zjištěno, že stávající systém D-S Plus, založený na WB- MRI, se vyznačoval podstatně vyšším, 50% zastoupením nemocných v nejpokročilejší fázi nemoci, tj. ve stadiu 3 nežli u systému D-S (37 %) a ISS (30 %), což potvrzuje vysokou senzitivitu systému založeného na WB- MRI. Do tohoto hodnocení zapadá i posun 22 % nemocných do vyššího stadia („upstanding“), především ze stadia 2 dle D-S do stadia 3 dle D-S Plus, potvrzující vysokou citlivost WB- MRI, což spolu s celotělovým rozsahem vyšetření je z hlediska preciznosti hodnocení rozsahu a tíže postižení skeletu a KD v rámci MM přínosné a projevující se vyšší senzitivitou nežli klasický systém D-S založený na KRS. To, že u 9 % nemocných vedl systém D-S Plus ke snížení stadia nemoci, nasvědčuje, že tíže MKN nemusí odpovídat kritériím standardních stážovacích systémů. Systém D-S Plus se ukázal v citlivějším světle i vůči v současnosti nejpoužívanějšímu, ISS stážovacímu systému, vyznačujícím se absencí kterékoliv zobrazovací metody. V rozpoznání transformace MGUS v MM i v rámci stážování rozvinuté formy MM se jevil systém D-S Plus účelnější nežli ISS. Nepochybně slabou stránkou WB- MRI je detekce osteolytického postižení lebky a pažních i stehenních kostí, u nichž se jeví v příznivějším světle konvenční radiografie, a proto by se měla v těchto lokalizacích KRS nadále používat [9,13,18]. U 13 % nemocných s MM odhalila WB- MRI v oblasti lbi, páteře a pánve mimo­dřeňové šíření myelomového procesu. Jde bezpochyby o jeden z největších přínosů MRI, unikající při izolovaném použití KRS a absenci klinických příznaků v detekci, a tím i časné radiační terapie nebo neurochirurgické intervenci [38,39].

Diagnóza solitárního plazmocytomu (SP) je založena na průkazu solitární léze s bio­pticky verifikovanou infiltrací patologickými plazmocyty s negativitou klonálních plazmocytů v KD s nepřítomností příznakového komplexu CRAB. WB- MRI je v potvrzení diagnózy oseální i extramedulární formy SP zcela zásadním vyšetřením. U 3 ze 4 nemocných s diagnózou SP WB- MRI potvrdila nejen solitárnost, ale i přesnou lokalizaci ložiskového procesu, a tím i taktiku cílené ložiskové aktinoterapie. U 1 nemocného vedla WB- MRI k rozpoznání multifokální formy plazmocytomu se současnou přítomností Castlemannova lymfomu. Klíčovým přínosem WB- MRI je detekce okultních, KRS nepodchytitelných ložisek, a jde tedy o preferenční zobrazovací metodu nejen v rámci iniciální diagnostiky SP, ale i pro monitorování případné oseální či extraoseální progrese. WB- MRI je v současnosti naprosto integrální součástí stážovacího procesu u nemocných s podezřením na SP [40,41].

Závěr

Ze studie vyplývá, že WB- MRI je velmi citlivá celotělová zobrazovací metoda, nahrazující díky schopnosti časného rozpoznání strukturálních ložiskových lézí skeletu a kostní dřeně zejména v oblasti páteře, pánve a hrudní kosti doposud standardně používanou KRS. Celotělová forma magnetické rezonance (WB- MRI) je v současnosti plně indikována v následujících situacích: rozlišení MGUS s podezřením na maligní transformaci od iniciální/ asymptomatické fáze MM (stadium 1 dle D-S); odlišení asymptomatické fáze MM (stadium 1 dle D-S) od fáze rozvinuté/ aktivní vyžadující bezprostřední zahájení léčby; při podezření na extramedulární šíření myelomového procesu (zejména v oblasti páteře a pánve); k potvrzení diagnózy solitární formy plazmocytomu (SP) s vyloučením víceložiskového postihu a MM. V prakticky použitelné a přínosné rovině se jeví i stratifikační systém MM dle D-S Plus, vedoucí u značné části nemocných s asymptomatickou i s rozvinutou/ symptomatickou formou MM oproti dosavadním stážovacím systémům (D-S a ISS) k posunu do vyššího stadia („upstanding“), což je důležité pro hodnocení prognózy, i volbu optimálního léčebného postupu.

Podpora IGA MZ ČR NR 9489, VVZ MSM 6198959205.

prof. MU Dr. Vlastimil Ščudla, CSc.
www.fnol.cz
e-mail: vlastimil.scudla@fnol.cz

Doručeno do redakce: 21. 7. 2010
Přijato po recenzi: 16. 9. 2010