Katetrizace jaterních žil –  vybrané aspekty hodnocení

Súhrn

Úvod:
Katetrizace jaterních žil a hodnocení portální hypertenze pomocí hodnoty portohepatálního gradientu (HVPG) je v současné době metodou volby.

Metodika:
V naší práci porovnáváme HVPG s tzv. přímým gradientem –  rozdílem mezi tlakem v portální žíle a ve volné jaterní žíle u 5 skupin nemocných s jaterní cirhózou.

Výsledky:
Katetrizace jaterních žil je spolehlivá při hodnocení portální hypertenze ve skupině nemocných s jaterní cirhózou etylické etiologie. U nemocných s jaterní cirhózou na podkladě hepatitidy B, Wilsonovy nemoci a primární biliární cirhózy byl zjištěn statisticky významný rozdíl mezi HVPG a přímým gradientem. U nemocných s jaterní cirhózou na podkladě hepatitidy C se naměřené hodnoty lišily, ale rozdíl nebyl statisticky významný.

Závěr:
Při katetrizaci jaterních žil může být hodnota HVPG u jaterní cirhózy s presinusoidální složkou snížena, což je třeba zvažovat při hodnocení především ve vztahu k ně­kte­rým kritickým hodnotám portohepatálního gradientu.

Klíčová slova:
portální hypertenze –  katetrizace jaterních žil –  jaterní cirhóza –  portohepatální gradient

Úvod

Katetrizace jaterních žil je v současné době považována za standardní metodu v hodnocení portální hypertenze, stanovení prognózy pacientů s portální hypertenzí a léčebného postupu, popř. v hodnocení efektu léčby [1]. Využívá hodnocení portální hypertenze nepřímou metodou pomocí katétru zavedeného v jaterní žíle. Měříme tlak v jaterní žíle v zaklínění –  WHVP (wedged hepatic venous pressure) a tlak ve volné jaterní žíle –  FHVP (free hepatic venous pressure). Rozdílem obou hodnot je portohepatální gradient –  HVPG (hepatic venous pressure gradient). Normální hodnota HVPG je 4– 5 mm Hg [2], za klinicky významnou portální hypertenzi je považováno zvýšení HVPG nad 10 mm Hg [3], pro krvácení z jícnových varixů je rizikové zvýšení portohepatálního gradientu nad 12 mm Hg [4,5].

Hodnocení portální hypertenze pomocí portohepatálního gradientu, a tedy tlakového spádu eliminuje při měření intravaskulární objemové změny, které mají vliv na portální hemodynamiku, a tedy i absolutní hodnoty tlaku v portálním řečišti. Tlak v jaterní žíle v zaklínění (WHVP) by měl odpovídat absolutním hodnotám tlaku v portálním řečišti. Vztah absolutní hodnoty portálního tlaku a tlaku v jaterní žíle v zaklínění (WHVP) však byl v minulosti často diskutován, zejména u presinusoidální portální hypertenze. Sami jsme pozorovali u ně­kte­rých nemocných s portální hypertenzí krvácení z jícnových varixů, přestože portohepatální gradient (HVPG) nedosahoval kritické hodnoty 12 mm Hg. Rozhodli jsme se proto vyhodnotit vztah portohepatálního gradientu k absolutním hodnotám tlaku ve v. portae, resp. rozdílu mezi absolutní hodnotou tlaku v portálním ře­čišti a tlaku ve volné jaterní žíle (FHVP).

Metodika a soubor nemocných

Vyšetřili jsme celkem 69 nemocných s jaterní cirhózou různé etiologie (5 skupin). Dia­gnóza jaterní cirhózy byla ověřena laboratorním i zobrazovacími metodami a u všech pacientů také jaterní bio­psií. Vyšetřovaným nemocným nebyly v den katetrizace a nejméně 4 týdny předtím podávány léky s prokázaným či předpokládaným vlivem na portální hemodynamiku. Katetrizaci jaterních žil jsme prováděli standardní technikou [6]. Po punkci v. jugularis int. vpravo byl za skiaskopické kontroly zaveden do jaterních žil balónkový katétr (obr. 1). Měřili jsme tlak ve volné jaterní žíle (FHVP) a po insuflaci a obturaci jaterní žíly balonkem tlak v jaterní žíle v zaklínění (WHVP) (obr. 2, 3). Postup byl 3krát opakován a výsledná hodnota byla průměrem naměřených hodnot. Poté byl zaveden do jaterních žil katétr s transjugulární bio­ptickou jehlou a po punkci portálního řečiště byl měřen absolutní tlak v portálním řečišti. Punkce portálního řečiště byla prováděna buď v rámci transjugulární jaterní bio­psie, nebo výkonu TIPS. Měření tlaku bylo prováděno elektronicky. Portohepatální gradient (HVPG) byl počítán jako rozdíl mezi tlakem v jaterní žíle v zaklínění (WHVP) a tlakem ve volné jaterní žíle (FHVP). Tzv. přímý gradient byl stanoven jako rozdíl mezi tlakem ve v. portae a tlakem ve volné jaterní žíle (FHVP).

Práce byla provedena plně ve shodě s Helsinskou deklarací i místními etickými požadavky. Všichni pacienti podepsali informovaný souhlas s vyšetřením.

Statistické metody

Výsledky jsou uvedeny jako průměrné hodnoty se standardní odchylkou. Hodnoty portohepatálního gradientu v jednotlivých skupinách pacientů byly srovnávány pomocí testu ANOVA (STATISTICA CZ v. 8, StatSoft, Praha, ČR). Za statisticky významnou byla považována hodnota p ≤ 0,05.

Výsledky

Prvním vyšetřovaným souborem byli nemocní s etylickou jaterní cirhózou. Vyšetřili jsme 34 nemocných (22 mužů a 12 žen) průměrného věku 47,4 roku (28– 64 let). Ve vyšetřované skupině byli zastoupeni nemocní Child- Pugh A– C. Výsledky jsou uvedeny v tab. 1 a grafu 1.Mezi hodnotami HVPG a tzv. přímého gradientu nebyl u nemocných s etylickou jaterní cirhózou zjištěn statisticky významný rozdíl.

Druhým souborem byli nemocní s jaterní cirhózou na podkladě hepatitidy B. Vyšetřili jsme 14 nemocných (11 mužů a 3 ženy) průměrného věku 56,9 roku (30– 66 let). Opět byli zastoupeni nemocní ve všech 3 skupinách funkční klasifikace. Výsledky obsahuje tab. 1 a graf 2. Rozdíl mezi přímým gradientem a HVPG byl statisticky významně vyšší.

Třetím vyšetřovaným souborem byli nemocní s jaterní cirhózou na podkladě hepatitidy C. Vyšetřeno bylo 6 nemocných (2 muži a 4 ženy) průměrného věku 55,8 roku (48– 66 let). Funkční klasifikace zahrnovala nemocné Child- Pugh A a B. Výsledky jsou shrnuty v tab. 1 a grafu 3. Mezi hodnotami HVPG a přímého gradientu nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl.

Čtvrtý soubor zahrnoval nemocné s jaterní cirhózou na podkladě Wilsonovy nemoci. Vyšetřeno bylo 9 nemocných (5 mužů a 4 ženy) funkční klasifikace Child- Pugh A a B. Průměrný věk byl 22,9 roku (18– 35 let). Výsledky zobrazuje tab. 1 a graf 4. Mezi přímým gradientem a HVPG byl zjištěn statistiky významný rozdíl.

Pátým vyšetřeným souborem bylo 6 žen průměrného věku 54,7 (37– 72 let) s portální hypertenzí a primární biliární cirhózou, Child- Pugh A– C. Opět byl zjištěn statisticky významný rozdíl mezi oběma měřenými hodnotami ve prospěch přímého gradientu. Výsledky jsou uvedeny v tab. 1 a grafu 5.

Diskuze

Hodnocení portální hypertenze pomocí katetrizace jaterních žil a portohepatálního gradientu (HVPG) eliminuje vliv intravaskulárního objemu na hodnocení portální hypertenze. Také vyhovuje patofyziologii vzniku vaskulárních komplikací jaterní cirhózy, protože ty vznikají na podkladě tlakového spádu mezi portálním a systémovým řečištěm. Hodnocení portální hypertenze pomocní katetrizace jaterních žil však může skrývat jistá úskalí. Při samotném měření tlaku v různých segmentech jaterního parenchymu můžeme získat různé hodnoty [7]. Hodnota tlaku v zaklínění (WHVP) odpovídá sinusoidálnímu tlaku [2,8]. Řada autorů popisovala statisticky významný rozdíl mezi intrasplenickým tlakem a WHVP u nemocných s necirhotickou portální hypertenzí a presinusoidálním postižením [9,10]. Naopak byly publikovány výsledky, kdy WHVP odpovídá portálnímu tlaku u jaterní cirhózy etylické etiologie [8,11]. Podobné výsledky dokládají i naše měření. Presinusoidální složka je popisována u nemocných s primární biliární cirhózou [10], diskutována je u ostatních onemocnění [12]. S falešně nižší hodnotou portohepatálního gradientu u nemocných s presinusoidální složkou portální hypertenze je třeba počítat zejména ve vztahu k ně­kte­rým kritickým hodnotám portohepatálního gradientu –  12 mm Hg pro krvácení z jícnových varixů [4,5], vzestup gradientu nad 16 mm Hg [13] zvyšuje mortalitu při krvácení. Vyšší riziko selhání endoskopické léčby bylo popsáno u pacientů s portohepatálním gradientem vyšším než 20 mm Hg [14]. Hodnota HVPG je tak v dnešní době významným parametrem, který je brán v úvahu při monitoraci [15] a výběru vhodné léčby při krvácení z jícnových varixů [16,17]. Je známo, že hodnota HVPG je jedním z nejlepších nezávislých prognostických parametrů v hepatologii [18,19]. Vyšetření HVPG je doporučováno provádět v rámci screeningu portální hypertenze [20].

Nalezení presinusoidální složky portální hypertenze může mít i význam dia­gnostický, protože je pro určitá jaterní onemocnění typická [21], zatímco např. u etylické jaterní cirhózy chybí.

Obtížná je interpretace výsledků. Presinusoidální složka portální hypertenze u nemocných s přestavbou jaterního parenchymu nejspíše souvisí se stupněm postižení portálních venul a tedy podílem pasivních složek portální hypertenze. Stupeň funkčního postižení (Child‑ Pugh), který by mohl být zvažován jako určité vodítko, však s portální hypertenzí nekoreluje [22].

Přímé měření tlaku ve v. portae je technicky poměrně náročné a jistě nedosáhne rutinního rozšíření, přesto však ověření našich výsledků na vyšším počtu pacientů, resp. rozšíření počtu vyšetřovaných skupin na další onemocnění způsobující přestavbu jaterního parenchymu a portální hypertenzi by bylo vhodné.

Závěr

Katetrizace jaterních žil je v současné době „zlatým standardem“ v hodnocení portální hypertenze, efektu léčby nebo stanovení prognózy nemocných s portální hypertenzí, přestože se jedná o vyšetření invazivní. Metoda využívá nepřímého stanovení tlaku v portálním řečišti a hodnotí portální hypertenzi jako rozdíl tlaku mezi portálním a systémovým řečištěm. Tato metoda má však i svá úskalí, především u portální hypertenze s presinusoidální složkou, kdy může být tlak v jaterní žíle v zaklínění nižší než tlak ve v. portae. Může tedy dojít k negativnímu zkreslení výsledků a mylné informaci o závažnosti onemocnění.

Podpořeno IGA MZ ČR NT 12290/ 4.

MU Dr. Jaromír Petrtýl, CSc.

www.vfn.cz

e‑mail: petrtyl@hotmail.com

Doručeno do redakce: 8. 5. 2013