Jak na dyslipidemii u pacientů s metabolickým syndromem

Súhrn

Pro dyslipidemii u pacientů s metabolickým syndromem je typické zvýšení triacylglycerolů, snížení HDL-cholesterolu a přítomnost malých aterogenních částic LDL; většina pacientů však nedosahuje ani cílových hodnot LDL-cholesterolu pro svoji kategorii rizika. Základní součástí léčby má být přístup nefarmakologický – snaha o změny životního stylu (redukce hmotnosti, změna stravovacích návyků, zvýšení fyzické aktivity). U osob v primární prevenci bez diabetu rozhoduje o nasazení farmakoterapie výše rizika fatální kardiovaskulární příhody ve výhledu 10 let (tabulky SCORE). U diabetiků a u pacientů v sekundární prevenci indikujeme farmakoterapii tehdy, není-li jejich LDL-cholesterol v cílových hodnotách. Primárním cílem léčby je LDL-cholesterol, farmakoterapii proto zahajujeme statiny. Pokud po dosažení cílového LDL-cholesterolu přetrvává hypertriglyceridemie nebo nízký HDL-cholesterol, je vhodné přidat ke statinu fenofibrát.

Klíčová slova:
fenofibrát – HDL-cholesterol – LDL-cholesterol – metabolický syndrom – statiny – triacylglyceroly

Úvod

Pacienti s metabolickým syndromem (MS) jsou často ve vysokém riziku kardiovaskulárních komplikací. Přispívá k tomu souběh několika rizikových faktorů, nejčastěji kombinace hypertenze, prediabetu nebo diabetu, aterogenní dyslipidemie a nadváhy nebo obezity s nahromaděním tuku intraabdominálně. Metabolický syndrom je definován jako přítomnost nejméně 3 z 5 charakteristických symptomů [1,2]:

• zvýšený obvod pasu (muži > 102 cm, ženy > 88 cm)
• lačná glykemie v žilní plazmě ≥ 5,6 mmol/l
• krevní tlak ≥ 130/85 mm Hg
• triacylglyceroly ≥ 1,7 mmol/l
• HDL-cholesterol < 1,0 mmol/l (muži) a < 1,3 mmol/l (ženy)

Alterovaný metabolizmus krevních lipoproteinů u osob s MS je charakterizován (kromě zvýšení triglyceridů a snížení HDL-cholesterolu) také zvýšenou koncentrací apolipoproteinu B₁₀₀ a přítomností aterogenních malých denzních částic LDL. Tato kombinace kvalitativních i kvantitativních změn krevních lipidů a lipoproteinů může zvyšovat riziko kardiovaskulárních komplikací, i když hladina LDL-cholesterolu není významně zvýšena [3,4]. Nicméně u významné části nemocných s metabolickým syndromem bývá zvýšen i celkový cholesterol: na vzestupu jeho celkové hladiny se většinou podílí zvýšení cholesterolu neseného v lipoproteinech VLDL, ale často je zvýšen i LDL-cholesterol.

Posouzení kardiovaskulárního rizika u pacientů s MS

Odhad rizika fatální kardiovaskulární příhody provádíme u osob v primární prevenci bez diabetu podle tabulek SCORE. Skutečná výše rizika však může být u pacientů s MS vyšší než hodnota odečtená z tabulky SCORE, protože jsou pravidelně přítomny další rizikové faktory, které nejsou v tabulce SCORE zohledněny (např. zvýšené triglyceridy, snížený HDL-cholesterol, prediabetes, abdominální obezita, pozitivní rodinná anamnéza předčasné ischemické choroby srdeční) [5]. Protože snížená hladina HDL-cholesterolu je u osob s MS častým nálezem, je vhodnější používat k odhadu rizika tu variantu tabulek SCORE, která má na vodorovné ose nikoliv celkový cholesterol, ale poměr celkový cholesterol/HDL-cholesterol (tab. 1). Navýšení kategorie rizika v závislosti na přítomnosti dalších rizikových faktorů je ale vždy individuální a záleží na úvaze lékaře u konkrétního pacienta. Zohlednění dalších rizikových faktorů s navýšením rizika má praktický smysl pouze u pacientů, jejichž výchozí riziko SCORE je v oblasti > 2 až < 5 % a kteří se tak mohou posunout z kategorie středního do kategorie vysokého rizika, a tím i k indikaci farmakologické léčby hyperlipidemie. 

Ve vysokém riziku jsou vždy osoby, které mají [5,6]:

• riziko dle tabulek SCORE ≥ 5 až < 10 %,
• velmi vysokou hladinu 1 rizikového faktoru (např. LDL-cholesterol > 6,0 mmol/l)
• diabetes mellitus 1. nebo 2. typu bez orgánového postižení a bez dalších rizikových faktorů
• chronické renální selhání 3. stupně s GF > 0,5 až < 1,0 ml/s/1,73 m²

Ve velmi vysokém riziku jsou osoby, které mají [5,6]:

• riziko dle tabulek SCORE ≥ 10 %
• diabetes mellitus 1. nebo 2. typu s orgánovým postižením, nebo s ≥ 1 dalším rizikovým faktorem
• chronické renální selhání ≥ 4. stupně s GF < 0,5 ml/s/1,73 m²
• manifestní či preklinickou aterosklerózu, kardiovaskulární příhodu

Základní principy nefarmakologické léčby

Základem terapie nemocných s MS by měly být změny životního stylu, které zůstanou pro osoby v nízkém nebo středním riziku léčbou jedinou. Změny životního stylu mohou příznivě ovlivnit nejen dyslipidemii (DLP), ale i ostatní rizikové faktory (hyperinzulinemii, hyperglykemii, hypertenzi). Poslední Evropská doporučení pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění (KVO) uvádějí, že zatímco změny životního stylu mají vždy velmi důležitý a dlouhodobý pozitivní vliv na zdraví, dlouhodobý přínos farmakoterapie pro nemocného je třeba zvažovat v kontextu možných nežádoucích účinků. Hlavní principy změn životního stylu jsou následující [6,7]:

• u nemocných s nadváhou nebo obezitou snaha o redukci hmotnosti o 5–10 %; to může samo o sobě významně snížit glykemii, triglyceridy, krevní tlak a zvýšit HDL-cholesterol
• u všech kuřáků je žádoucí pokusit se o ukončení kouření; nekouření může snížit riziko dle SCORE více než snížení hladiny cholesterolu
• změna stravovacích návyků, která spočívá v následujících pravidlech:
• omezení příjmu cukru a zvláště pak fruktózy, která je dnes běžně používána k přípravě např. slazených nápojů, ale i řady dalších potravin
• omezení konzumace alkoholu, který nese velké množství kalorií (riziko vzestupu hmotnosti) a který často výrazně zvyšuje hladinu triglyceridů
• omezení nasycených (živočišných) tuků a transmastných kyselin a jejich náhrada nenasycenými tuky (rostlinné oleje, rybí tuky); dále částečná záměna živočišných bílkovin za bílkoviny rostlinné; pro redukci hmotnosti je však žádoucí omezit příjem všech tuků, protože všechny tuky (rostlinné i živočišné, nasycené i nenasycené) obsahují na 1 gram hmotnosti 3krát více energie než bílkoviny či sacharidy
• omezení příjmu cholesterolu dnes již není považováno za nezbytnou součást dietních změn; navíc vliv omezení cholesterolu ve stravě na jeho hladinu v krvi je individuální
• zvýšení spotřeby vlákniny, především ve formě čerstvé zeleniny a ovoce: doporučeno je 4–5 porcí ovoce či zeleniny za den
• pravidelná fyzická aktivita přiměřená zdravotnímu stavu a možnostem pacienta s MS; ideální formou pohybu je chůze

Kdy zahájit farmakoterapii u osob s MS

O zahájení léčby hypolipidemiky rozhoduje výše rizika kardiovaskulární příhody a hladina krevních lipidů. Kalkulace výše rizika byla uvedena v předchozí části tohoto článku. Pro korektní hodnocení krevních lipidů jsou třeba spolehlivé výsledky laboratorního vyšetření. Nasazení hypolipidemik by nikdy nemělo vycházet z jediného vyšetření krevních lipidů, protože biologická variabilita hladin krevních lipidů (především triglyceridů, ale i celkového cholesterolu) může být u některých pacientů s MS velmi vysoká. Proto je doporučeno vyšetření krevních lipidů před zahájením farmakoterapie vždy opakovat [8]. Odběr krve na vyšetření krevních lipidů má být odložen, pokud pacient má nebo nedávno prodělal nějaké interkurentní onemocnění (to ovlivňuje hladinu krevních lipidů). Vyšetření krevních lipidů není vyšetření akutní a lze je odložit na dobu, kdy výsledky nebudou interkurentním onemocněním ovlivněny (alespoň 2 týdny po lehčím onemocnění a 2 měsíce po těžším onemocnění). Odběr krve na stanovení krevních lipidů nemá být proveden ani v si­tuaci, v níž má pacient špatně kompenzovaný či dekompenzovaný diabetes mellitus, protože dekompenzace diabetu vede většinou k rozvoji sekundární hyperlipidemie. 2 dny před odběrem krve pak má být vynechán veškerý alkohol, který může hladinu triglyceridů (i celkového cholesterolu) výrazně zvyšovat.

Základní pravidlo pro nasazení hypolipidemik je podobné jako u ostatní populace: hypolipidemika jsou indikována při splnění 2 předpokladů současně:

• nemocný je ve vysokém či velmi vysokém riziku fatální kardiovaskulární příhody
• má vyšší než cílové hodnoty LDL-cholesterolu nebo apolipoproteinu B pro svoji kategorii rizika [6,7], tab. 2

Volba hypolipidemika u pacientů s MS

Protože základním cíle léčby DLP je vždy LDL-cholesterol (ev. apolipoprotein B), jsou lékem volby u osob s MS statiny. Ty mají nejvíce důkazů z intervenčních studií o tom, že snižují kardiovaskulární příhody a kardiovaskulární morbiditu a mortalitu v primární i v sekundární prevenci a snižují potřebu koronárních revaskularizací [9]. Volba statinu se odvíjí především od toho, o kolik procent je třeba snížit LDL-cholesterol k dosažení jeho cílové hodnoty pro danou kategorii rizika (tab. 3). Při nedostatečném efektu úvodní dávky lze dávku statinu dále titrovat, nebo přejít na účinnější statin s cílem dosáhnout cílové hodnoty LDL-cholesterolu, nebo cílové hodnoty apolipoproteinu B. Pokud se nedaří dosáhnout cílové hodnoty LDL-cholesterolu (nebo apolipoproteinu B) ani maximální dávkou atorvastatinu či rosuvastatinu, je vhodné přidat do kombinace ezetimib. U pacientů, kteří užívají více jiných léků, je vhodné zvolit vhodný statin i z hlediska rizika interakcí a možných nežádoucích účinků [10].

Kombinace hypolipidemik u pacientů s MS

Pacienti s MS mají velmi často zvýšené triglyceridy i při léčbě statiny, a proto je u nich často potřebná kombinace hypolipidemik. Podle odborných doporučení u pacientů, u kterých dosáhneme cílové hodnoty LDL-cholesterolu (nebo apolipoproteinu B), a u kterých při léčbě statinem zůstává zvýšená koncentrace triglyceridů nebo snížená koncentrace HDL-cholesterolu, je třeba zvážit přidání fenofibrátu [7,11]. Důvodem je skutečnost, že zvýšená hladina triglyceridů i snížená hladina HDL-cholesterolu zvyšují kardiovaskulární riziko i u nemocných léčených statiny k cílové hodnotě LDL-cholesterolu (tzv. reziduální riziko) [4,12]. Optimální koncentrace triglyceridů a HDL-cholesterolu jsou uvedeny v tab. 4. Z dostupných fibrátů je doporučen do kombinace se statiny pouze fenofibrát, pro který máme důkazy z klinických intervenčních studií jak v monoterapii, tak i v kombinaci se statiny.

Bylo prokázáno, že u osob, které mají zvýšené triglyceridy a snížený HDL-cholesterol, sníží fenofibrát signifikantně kardiovaskulární příhody, a to jak v monoterapii (studie FIELD), tak i v kombinaci se statinem (studie ACCORD) [13–15]. U jiných fibrátů tyto důkazy chybí. Poslední Evropská doporučení pro léčbu pacientů s dyslipidemií konstatují, že ke kombinaci statin + fibrát je vhodný ten pacient, u kterého je při terapii statiny hladina triglyceridů > 2,3 mmol/l. Kombinace statinu s fenofibrátem je bezpečná a nezvyšuje riziko vzniku myopatie ve srovnání s monoterapií statiny [16]. Monoterapie fenofibrátem bude u pacientů s MS spíše výjimečná v případech, že pacient netoleruje žádný statin.

Závěr

Základem léčby DLP u všech pacientů s MS by měly být změny životního stylu, které mají dlouhodobý pozitivní vliv na zdraví pacientů. Farmakoterapie je indikována při vysokém nebo velmi vysokém riziku fatální kardiovaskulární příhody. Základem léčby je snížení LDL-cholesterolu pomocí statinů, u pacientů s MS je ale často nutná kombinace statinu s fenofibrátem k dosažení optimální hodnoty triglyceridů a HDL-cholesterolu.

prof. MUDr. Vladimír Soška, CSc.

vladimir.soska@fnusa.cz

Oddělení klinické biochemie FN u sv. Anny v Brně

www.fnusa.cz

Doručeno do redakce 16. 3. 2015

Přijato po recenzi 20. 4. 2015