Novinky v léčbě akutního nevarikózního krvácení do horní části gastrointestinálního traktu

Súhrn

Akutní krvácení do horní části gastrointestinálního traktu je život ohrožující situace vyžadující rychle a správně zvolený diagnostický postup s verifikací zdroje krvácení a pokud možno s efektivní hemostázou. Vedle dlouhodobě zavedených možností endoskopické hemostázy (opich adrenalinem, hemostatické klipy) se v poslední době setkáváme s několika novými technologiemi při zástavě krvácení.

Klíčová slova:
Haemospray – hemostáza – krvácení do horní části GIT – OVESCO klip

Úvod

Akutní krvácení do gastrointestinálního traktu (GIT) je stav, který bez včasné diagnostiky a terapeutického zásahu může pacienta bezprostředně ohrozit na životě. Přes výrazné pokroky v diagnostice i terapii dané zejména rozvojem endoskopických metod v posledních 20 letech zůstává mortalita krvácení do gastrointestinálního traktu kolem 3,5–10 %, přičemž přibližně 2krát častěji jsou zastoupeni muži a riziko krvácení stoupá se zvyšujícím se věkem pacienta [1–4]. Příčinou stále relativně vysoké mortality a recidiv krvácení je pravděpodobně postupné zvyšování průměrného věku populace a narůstající počet komorbidit [5]. Nezastupitelné postavení v diagnostice a terapii gastrointestinálních krvácivých příhod má endoskopie, která v naprosté většině případů dovoluje rychlou a efektivní hemostázu. Předpokladem pro úspěšnou diagnostiku a léčbu je zkušený a dobře fungující endoskopický tým sestávající z lékaře endoskopisty a endoskopické sestry. Spolupráce s ostatními lékařskými obory (zejména chirurgie a ARO) pro případy neúspěchu endoskopické zástavy krvácení je samozřejmostí. U pacienta s podezřením na krvácení do GIT je v akutní fázi naším cílem zajistit základní vitální funkce. Ke zhodnocení oběhové stability pacienta nejlépe využijeme jednoduchá a rychlá vyšetření – hodnota krevního tlaku, pulzu a saturace. Již z těchto ukazatelů můžeme pacienta označit za „oběhově stabilního“ (systolický TK > 100 mm Hg, pulz < 100/min) či „oběhově nestabilního“ (systolický TK < 100 mm Hg, pulz > 100/min). Uvedené hodnoty se mohou lišit dle zvyklostí jednotlivých pracovišť, nicméně z praktického hlediska lze tato kritéria doporučit [3,6]. Pro odhad objemu krevní ztráty lze využít tab. 1 [7].

Skórovací systémy

Pro konkrétnější vyjádření rizika krvácení a zejména pak recidivy krvácení u pacienta po již provedené endoskopické hemostáze lze použít několik skórovacích systémů, avšak i ty (i přes jejich vědecky podložený přínos) je nutno v akutní fázi brát spíše jako doplňková opatření, která nás v prvních minutách nesmí zdržet od základních úkonů vedoucích k úspěšnému zajištění pacienta. Příkladem je Rockallovo skóre [3], tab. 2 a 3, které zohledňuje věk, hemodynamickou stabilitu, komorbidity a diagnózu a endoskopický nález. Hodnota skóre nižší než 3 je spojena s velmi dobrou prognózou, hodnota nad 8 je spojena s velmi vysokou mortalitou.

Klinické vyšetření

Anamnéza i fyzikální vyšetření musí být u pacienta krvácejícího do trávicí trubice provedeny v co nejkratším časovém rozmezí a se zaměřením na důležitá data a fyzikální nálezy týkající se aktuálního stavu. Anamnesticky jsou důležitá data týkající se krvácení do GIT v minulosti, neboť v případě recidivy krvácí kolem 60 % nemocných ze stejné lokalizace [8]. Dále je nutné pátrat po vředové chorobě gastroduodenální v minulosti, jaterní cirhóze či jiné hepatopatii, užívání antikoagulancií či NSAID nebo abúzu alkoholu. Je důležité zjistit, zda pacient neužívá preparáty železa – stolice má v tomto případě téměř identický vzhled a charakter jako meléna.

Fyzikální vyšetření je zaměřeno na zhodnocení oběhové stability a průkaz zdroje a příčiny krvácení. Z varovných příznaků sledujeme např. ikterus či subikterus kůže a sklér, pavoučkové névy, akcentovanou žilní kresbu na břiše, ascites, hepatomegalii, hematomy, nádorovou kachexii. Samozřejmostí je vyšetření per rectum.

Metodou první volby u pacienta s krvácením do gastrointestinálního traktu (z jakékoliv lokalizace) je provedení endoskopického vyšetření [9,10] pro jeho vysokou senzitivitu i specificitu při lokalizaci a identifikaci zdroje krvácení. Pro bezpečné provedení endoskopie je rozhodující hemodynamická stabilita pacienta, nikoliv však hodnoty hemoglobinu či koagulačních parametrů [11,12]. Jako první při jakémkoliv podezření na krvácení do trávicí trubice (tedy i tehdy, máme-li podezření na krvácení z její dolní či střední části) by měla být provedena gastroskopie. Krvácení z horní části trávicího traktu je nutné vyloučit jako první pro jeho horší prognózu a riziko rychlé progrese stavu až do hemoragického šoku. Je známo, že až 85 % krvácení z dolní (a střední) části GIT spontánně ustává [13]. V případě, že je vyloučena příčina krvácení v horní části GIT a trvá podezření na akutní krvácení z oblasti tlustého střeva, je doporučeno provést kolonoskopii po řádné přípravě tlustého střeva do 4–6 hod po přijetí. Efektivita kolonoskopického vyšetření bez přípravy je velmi nízká [14–16].

Novinky v možnostech endoskopické hemostázy

Endoskopicky by měly být ošetřeny všechny aktivně krvácející léze a léze se známkami recentně proběhlého či naopak hrozícího krvácení (zejména ty, jež na své spodině mají viditelnou cévu). Z hlediska hodnocení lokálního slizničního nálezu používáme u peptických lézí Forrestovu klasifikaci (tab. 4).

Endoskopicky ošetřeny by měly být léze v kategorii Forrest Ia, Ib, IIa a IIb.

Riziko pokračujícího krvácení je nejvyšší u aktivně krvácejících lézí v kategorii Forrest Ia a Ib – 55 % (17–100 %). U aktivně nekrvácejících lézí v kategorii Forrest IIa pak 43 % (0–81 %), Forrest IIb 22 % (14–36 %), Forrest IIc 10 % (0–13 %) a Forrest III 5 % (0–10 %). Z hlediska významnosti a zejména rizika pokračujícího krvácení z arodované cévy je tedy nutno předřadit kategorii Forrest IIa a IIb (viditelná céva nebo koagulum na spodině) před kategorii Forrest Ib (ronící, sáknoucí krvácení) [17,18].

Vedle standardních a dlouhodobě zavedených metod endoskopické hemostázy (opich roztokem ředěného adrenalinu nebo nasazení hemostatických klipů) se v poslední době stále častěji uplatňují nové technologie umožňující zástavu krvácení do GIT.

OVESCO

V případě cévy o průměru > 2 mm lze zvážit užití OVESCO klipu (Over-The-Scope Clip, OTSC, obr. 3 a 4). Výhoda klipu je v jeho větším záběru ošetřované tkáně a vyšší kompresi jeho branží. Podle recentní studie (avšak pouze na ex vivo modelech) je úspěšnost použití OVESCO klipu významně vyšší než standardních hemostatických klipů [19]. Klinická data o využití OVESCO klipu jsou však dosud chudá a malé soubory pacientů jsou dány mimo jiné i technickou náročností použití klipu [20–22]. Samotná technika nasazení OVESCO klipu spočívá v první fázi v zachycení ošetřované tkáně instrumentáriem (grasper nebo kotva) a jejího přiblížení k endoskopu (analogicky jako při „nasátí“ jícnového varixu při jeho ligaci) a následně v druhé fázi v nasazení klipu (původně přetaženého přes konec endoskopu) na přiblíženou ošetřovanou tkáň (obr. 4). OVESCO klip lze v indikovaných případech s výhodou použít i k uzávěru defektu (< 20 mm v průměru) stěny trávicí trubice. Použití OVESCO klipu však není v současné době rutinně zavedeno do praxe. Je používáno jen na několika pracovištích, problémem této metody může být horší přehled v oblasti krvácení v důsledku zmenšení zorného pole a relativně vysoká cena klipu samotného.

Hemospray

Jednou z nejnovějších metod endoskopické hemostázy je aplikace práškové anorganické minerální substance (neobsahuje organické složky včetně proteinů a tedy nezpůsobuje alergické reakce) přímo na krvácející lézi (obr. 5 a 6). Výhodou této metody je netraumatický způsob hemostázy, při němž nedochází k mechanickému či termálnímu poškozování okolní zdravé tkáně. Metoda je nekontaktní a nevyžaduje přímý kontakt endoskopu nebo katétru s krvácející lézí a v neposlední řadě je její výhodou snížený požadavek na přesné cílení endoskopu na krvácející lézi vzhledem k plošnému účinku a nanášení přípravku na sliznici. Indikací pro použití Hemospraye jsou všechny krvácející léze horní i dolní části trávicího traktu s výjimkou krvácení z jícnových varixů (pro hrozící riziko embolizace precipitovaného hemostatického materiálu a též s největší pravděpodobností i riziko aspirace do horních dýchacích cest). Metodu lze užít u plošně krvácejících slizničních lézí či k dosažení úplné hemostázy na již ošetřené (nejčastěji opichem adrenalinu nebo nasazením hemostatického klipu) krvácející lézi. Podle kanadské klinické studie z roku 2014 dosáhla úspěšnost akutní hemostázy pomocí Hemospraye 93 % [23], avšak relativně vysoké procento rekurence krvácení (až 38 %) podporuje názor, že Hemospray v dnešní době nezastává místo v monoterapii či terapii první volby u akutně krvácející léze, ale je spíše vhodný doplněk standardním metodám (adrenalin, hemoklipy) a pouze v některých případech (zejména u difuzního slizničního krvácení nebo v anatomicky těžko dostupném terénu) jako jediná možná volba (tzv. rescue-therapy).

Technickým problémem komplikujícím užití může být také ucpání katétru koagulovanou krví, snížení přehlednosti při ulpívání práškové substance na optice endoskopu a v neposlední řadě problémem bránícím plošnému užití této novinky je relativně vysoká cena.

Závěr

Krvácení do zažívacího traktu je akutní stav vyžadující včasný a precizně vedený diagnostický a terapeutický postup. V současné době je tato problematika ovlivněna řadou velmi obtížně detekovatelných parametrů. Dochází ke zvyšování průměrného věku populace, a tím ke zvyšování rizikovosti ošetřených pacientů. Vzrůstající věk zvyšuje rizikovost komorbiditami. Dalším velmi výrazným rizikovým faktorem je abúzus nesteroidních antiflogistik, která se stala lehce dostupnou a médii propagovanou skupinou volně prodejných léků. Jejich spotřeba stoupá zvláště u starších pacientů. Podání inhibitorů protonové pumpy je propagováno méně a také vstup této skupiny léků do volného prodeje nastal mnohem později. Proto nelze očekávat zásadní zvrat v počtu pacientů s krvácením do GIT.

Vedle standardních a léty prověřených metod endoskopické hemostázy (opich ředěným adrenalinem nebo nasazení hemostatických klipů) se v poslední době setkáváme s několika novinkami (OVESCO, Haemospray), které však vyžadují racionální rozvahu o indikaci k jejich užití, nicméně do budoucna přinášejí jistě velký potenciál v péči o nemocné s krvácením do GIT.

doc. MUDr. Radan Keil, CSc.

radan.keil@lfmotol.cuni.cz

Interní klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha

www.fnmotol.cz

Doručeno do redakce 23. 7. 2015

Přijato po recenzi 27. 7. 2015