Arteriální hypertenze ve stáří

Súhrn

Vysoký krevní tlak je jedním z nejčastějších zdravotních problémů vyššího věku a je jedním z hlavních kardiovaskulárních rizikových faktorů. Osoby starší 65 let trpí především izolovanou systolickou hypertenzí se zvýšeným pulzním tlakem, který je důsledkem ztráty tepenné elasticity. S věkem roste pravděpodobnost výskytu dalších kardiovaskulárních a ledvinných onemocnění a cukrovky. Pro léčbu proto užíváme léky, které mají kromě snížení krevního tlaku prokázaný kardioprotektivní efekt a nemají negativní vliv na přidružená onemocnění. Jsou vhodná diuretika, o nichž máme nejvíce dat z dlouhodobých prospektivních studií, dále antagonisté vápníku (zvláště u izolované systolické hypertenze) a ACE inhibitory. Antihypertenzní léčba vede k poklesu rizika kardiovaskulárních příhod a srdečního selhání také u nejstarších osob ve věku nad 80 let.

Klíčová slova:

hypertenze ve stáří – izolovaná systolická hypertenze – léčba hypertenze – pulzní tlak

Úvod

Vysoký krevní tlak (TK) je jedním z nejčastějších zdravotních problémů vyššího věku. Zvyšování TK s věkem nelze považovat za normální a benigní projev stárnutí. Současná doporučení pro diagnostiku a léčbu hypertenze [1,2] stanovují jednotné normy pro dospělý věk od 18 let, tedy i pro stáří. Za hypertenzi jsou považovány hodnoty systolického TK > 140 mm Hg anebo diastolického TK > 90 mm Hg.

Prevalence hypertenze

Prevalence hypertenze roste s věkem a nad 65 let věku jí trpí asi dvě třetiny populace. Zatímco průměrný systolický TK v populaci roste kontinuálně s věkem, diastolický TK roste zhruba do 55 let a poté klesá. Proto se ve stáří zvyšuje výskyt izolované systolické hypertenze, která je v mladších věkových skupinách málo častá. Ve věkové skupině nad 65 let tvoří tato forma hypertenze asi 60 %, zatímco asi 30 % hypertoniků má kombinovanou systolicko-diastolickou hypertenzi a 10 % izolovanou diastolickou hypertenzi. Epidemiologická data pro nejvyšší věkové skupiny (nad 80 let) neexistují, neboť kvůli různým zdravotním omezením (špatná mobilita, poruchy kognitivních funkcí a špatná spolupráce) nelze provést validní populační studii.

Etiologie hypertenze

Co se týká etiologie hypertenze, u hypertenze dospělého věku platí obecně, že se asi u 5 % nemocných jedná o onemocnění druhotné, tj. především o hyper­tenzi při postižení ledvinných tepen, renálního parenchymu nebo v rámci endokrinních nemocí. U 95 % nemocných jde o primární, esenciální hypertenzi s multifaktoriální etiologií. S věkem narůstá četnost aterosklerotických změn, včetně změn na renálním řečišti, a častěji rovněž dochází k poruše ledvinných funkcí, mj. v důsledku chronické pyelonefritidy. Proto lze u starších hypertoniků častěji zjistit patologické nálezy při vyšetření ledvin a jejich cévního zásobování. V takových případech je v praxi často obtížné rozhodnout, zda jde o náhodnou koincidenci s esenciální hypertenzí, nebo o faktor, který se spolupodílí na zvýšení TK společně s jinými faktory, nebo o hlavní příčinu hypertenze. Můžeme zjistit např. sklerotickou stenózu renální arterie, ale řada těchto nemocných má nízkou nebo normální reninovou aktivitu, z čehož lze soudit, že postižení ledvinných tepen není hlavní příčinou hypertenze. Skutečnou prevalenci sekundární hypertenze ve stáří tedy neznáme, avšak pravděpodobnost, že diagnostikujeme sekundární hypertenzi, zvláště takovou, která by byla léčitelná způsobem odlišným od léčby esenciální hypertenze, je ve stáří spíše nižší než v mladém a středním věku.

Patofyziologie

Patofyziologických mechanizmů trvalého zvýšení TK ve stáří je celá řada, obdobně jako v mladším věku. Ve stáří hrají zásadní a kauzální roli změny cév, zvláště velkých centrálních tepen elastického typu, které mají za normálních okolností pružníkovou funkci. Pro hypertenzi ve stáří je ztráta této funkce typická. Systolický TK se zvyšuje a diastolický se snižuje nebo zůstává nezměněn, tj. zvyšuje se pulzní tlak a může vzniknout izolovaná systolická hypertenze. Morfologické změny se odehrávají především v cévní medii, v níž s věkem přibývá kolagenu a ubývá elastinu. Kromě snížené cévní poddajnosti se uplatňuje i volumový faktor. Aorta se prodlužuje, má větší průměr a pojme větší objem krve. Větší kapacita aorty má za následek její sníženou schopnost vypuzovat krev do periferie. Zvyšování systolického TK představuje větší zátěž – zvýšený afterload – levé srdeční komory, a v důsledku toho dochází k jejím funkčním i morfologickým změnám. Hypertrofii levé srdeční komory nacházíme u starších hypertoniků častěji než u jiných skupin hypertoniků; ta je také logickým důsledkem dlouhodobého zvýšení TK. Další typickou změnou je snížená citlivost baroreflexu, která může přispívat ke vzniku ortostatické hypotenze u starších osob. Je také jedním z hlavních mechanizmů způsobujících zvýšenou variabilitu TK ve stáří. Změny ve funkci ledvin (úbytek počtu glomerulů, zhoršené prokrvení) mají za následek zhoršenou schopnost udrženou solnou rovnováhu, a proto je TK ve stáří citlivý na přívod sodíku. Další typickou změnou je pokles plazmatické reninové aktivity s věkem, přičemž pokles reninové aktivity je výraznější u starších hypertoniků nežli normotoniků, a proto je hypertenze ve stáří většinou nízkoreninová. Za příčinu jejího poklesu se pokládá hyalinní degenerace aferentních arteriol v ledvinách a snížená reaktivita juxtaglomerulárních β-adrenergních receptorů. Snížená odpověď reninu na vzpřímenou polohu je dalším faktorem přispívajícím ke vzniku ortostatické hypotenze.

Diagnostika

Při stanovení diagnózy hypertenze je třeba vzít v úvahu, že TK u starších hypertoniků je značně variabilní. Proto je vhodné, aby u starších jedinců s mírnou hypertenzí byl TK před ev. zahájením léčby měřen při 3 návštěvách, a to pokaždé alespoň 2krát. Měříme také TK vstoje k vyloučení ortostatické hypotenze: odhaduje se, že asi 30 % starších jedinců se systolickým TK > 160 mm Hg vsedě má pokles TK vstoje alespoň o 20 mm Hg. Zjistíme-li velké rozdíly mezi jednotlivými měřeními, je vhodné provést ambulantní monitorování TK, abychom získali představu o průměrném TK v denní a noční periodě. To může odhalit mj. hypertenzi bílého pláště; jejíž výskyt ve stáří je spíše častější než v mladším věku (je také častější u žen než u mužů). Stále větší roli při diagnostice a kontrole hypertenze hraje domácí měření TK, které většinou vede k lepší spolupráci nemocného a je pro něho přijatelnější než 24hodinové monitorování.

Pro odhad kardiovaskulárního rizika spojeného s hyper­tenzí je důležitější systolický TK. Jeden z důvodů je ten, že nemocní s izolovanou systolickou hypertenzí, a tedy normálním diastolickým TK, mají rovněž vysoké kardiovaskulární riziko. Je třeba vzít v úvahu také fakt, že diastolický TK je nepřímou metodou měřen méně přesně než systolický. Za další důležitý prognostický ukazatel se považuje tlaková amplituda neboli pulzní tlak, odrážející míru cyklického stresu, jemuž jsou vystaveny velké cévy.

Léčba hypertenze ve stáří

Prospěšnost léčby hypertenze ve stáří ve smyslu významného snížení rizika kardiovaskulárních příhod je dlouho jednoznačně prokázána dnes již klasickými prospektivními studiemi kontrolovanými placebem (tab. 1). První studie byly provedeny u plné systolickodiastolické hypertenze (EWPHE, STOP1, MRC), další pak u izolované systolické hypertenze (SHEP, Syst-Eur). Všechny shodně ukázaly, že léčba hypertenze vede ke snížení výskytu mozkových i koronárních příhod. Míra snížení se v jednotlivých studiích odlišuje a je závislá na řadě faktorů, mj. na počáteční rizikovosti zařazených nemocných a na dosaženém poklesu TK. Velmi důležitý je také počet nemocných v kontrolní skupině, kteří přes randomizaci na placebo užívali aktivní antihypertenzní léčbu: např. ve studii MRC to bylo plných 53 %! Tento fakt značně sníží rozdíl mezi aktivní a kontrolní skupinou. Ve většině studií byl výraznější pokles mozkových příhod nežli koronárních. Výskyt nekardiovaskulárních onemocnění není ovlivněn: nedochází ani k jejich poklesu, ani k jejich nárůstu.

Studie HYVET

Studie HYVET (HYpertension in VETerans) [3] znamenala průlom v poznání, jak léčit hypertenzi u nejstarších jedinců. Dala si za cíl prokázat, zda zahájení antihypertenzní léčby ve věku nad 80 let má smysl a pozitivně ovlivní prognózu. Důkaz o prospěšnosti léčby v této skupině zatím chyběl. Jedinci byli randomizováni buď na aktivní léčbu, nebo na placebo. Lékem první volby bylo di­uretikum indapamid v dávce 1,5 mg denně a dalším lékem ACE inhibitor perindopril v dávce 2–4 mg denně. Cílem bylo dosáhnout systolického TK 150 mm Hg a diastolického TK 80 mm Hg. Pokles sledovaných parametrů předčil očekávání (tab. 2): významně se snížil výskyt fatálních mozkových příhod (o 39 %), celková mortalita (o 21 %) a především počet případů srdečního selhání (o 64 %). Lze tedy říci, že léčba je nepochybně prospěšná, přičemž jako nejvýhodnější se jeví kombinační terapie, protože 73 % nemocných bylo léčeno zároveň indapamidem a perindoprilem.

Studie HYVET byla po skončení dvojitě slepé fáze ještě prodloužena o 1 rok, během něhož měli již všichni probandi aktivní léčbu [4]. Rozdíl v TK vymizel teprve po 6 měsících a je pozoruhodné, že mezi skupinami přetrvaly v této otevřené fázi statisticky významné rozdíly v celkové i kardiovaskulární mortalitě. Tyto výsledky jasně dokumentují, jak je důležité zahájit včasnou léčbu, protože každé její zpoždění může vést ke zhoršení prognózy.

Studie HYVET tak dala zásadní odpovědi na to, jak je důležité léčit hypertenzi i v nejvyšším věku; jde patrně o poslední velkou studii u hypertenze, která byla kontrolována placebem. Nadále však platí, že léčbu je třeba individuálně zvažovat, a výsledky můžeme vztáhnout pouze na nemocné podobné jedincům zařazeným do studie, tj. samostatně žijícím, se zachovanými kognitivními funkcemi a bez těžkých přidružených onemocnění (např. jen 7 % nemocných mělo diabetes).

Farmakologická léčba obecně

Při volbě farmakologické léčby u konkrétního pacienta bychom měli brát v úvahu důkazy získané z velkých studií. Dále je třeba přihlédnout k tomu, jaké má nemocný přidružené nemoci a vyskytují-li se po některém z preparátů ev. nežádoucí účinky. V současné době máme 5 skupin základních antihypertenziv, u nichž bylo prokázáno, že jejich dlouhodobé podávání vede kromě poklesu TK ke snížení výskytu kardiovaskulárních příhod. Při léčbě hypertenze ve stáří jsou však v použití jednotlivých skupin (i jednotlivých preparátů) rozdíly.

Diuretika

Diuretika jsou nejčastěji užitými léky v dlouhodobých studiích hypertenze ve stáří včetně studie HYVET. Je třeba rozlišovat jednotlivá diuretika. Tiazidy mají známé nežádoucí metabolické účinky (zhoršení metabolizmu glycidů i lipidů) a jsou také data ukazující, že hydrochlorotiazid je ve snížení TK méně účinný než ostatní dlouhodobě působící diuretika. Jasně to ukázala nedávno publikovaná metaanalýza srovnávající účinnost hydro­chlorotiazidu a inda­pamidu [5]. Celkově byl systolický TK snížen o 5,1 mm Hg více při léčbě indapamidem (p = 0,004), přičemž hypo­kalemie se vyskytovala stejně při obou typech léčby. Zejména u nemocných, kteří mají poruchu metabolizmu cukrů, je žádoucí na prvním místě zvážit podávání indapamidu, který má jako jediné diuretikum data z prospektivní studie provedené u nemocných s cukrovkou (ADVANCE). K zabránění vedlejších účinků je důležité podávat diuretika v nízkých dávkách (např. indapamid do 1,5 mg nebo chlortalidon v dávce 12,5 mg denně); titrace do vysokých dávek je vhodná jen u rezistentní hypertenze. Di­uretika jsou také vhodná u izolované systolické hypertenze, jak ukázala studie SHEP, v níž byl jako lék první volby užit chlortalidon. Kromě toho, že diuretika jsou nejvíce ověřenou skupinou léků u hypertenze ve stáří, jsou vhodná také z patofyziologického hlediska proto, že navozují natriurézu, a TK ve stáří reaguje citlivě na změny v solném hospodářství. Diuretika jsou dále velmi vhodná do kombinační léčby, zejména pokud je hypertenze natolik závažná, že vyžaduje léčbu třemi a více preparáty.

Betablokátory

Co se týká betablokátorů, je dnes všeobecně přijato, že jejich antihypertenzní účinek zvláště ve stáří je menší než u jiných preparátů. V tab. 3 je ukázán vliv jednotlivých základních antihypertenziv na snížení rizika kardio­vaskulárních příhod [6]: je zde patrné, že betablokátory snižují výrazně méně riziko cévních mozkových příhod (o 17 %) ve srovnání s diuretiky tiazidového typu (o 37 %), ACE inhibitory (o 35 %) i antagonisty vápníku (o 42 %); snížení rizika navozené betablokátory je ovšem stále statisticky významné oproti placebu. Z tab. 3 vyplývá, že betablokátory paradoxně nesnižují statisticky významně výskyt srdečních příhod! V dnešní době je také odklon od klasické kombinace diuretika a betablokátoru. I když tyto léky byly použity společně v řadě studií, je jasné, že obě skupiny mají podobné nežádoucí účinky a jejich kombinace výrazně zvyšuje především riziko vzniku diabetu 2. typu. Proto u starších hypertoniků používáme betablokátory společně s jinými preparáty zejména tehdy, jsou-li další indikace k jejich podávání, především sekundární prevence ischemické srdeční choroby, léčba chronického stabilního srdečního selhání nebo léčba arytmie (především udržení přiměřené tepové frekvence u chronické fibrilace síní). Dáváme přednost kardioselektivním preparátům, např. metoprolol, bisoprolol nebo nebivolol. V léčbě srdečního selhání jsou nejvíce prověřenými preparáty karvedilol, metoprolol sukcinát a bisoprolol.

Blokátory vápníkových kanálů

Blokátory vápníkových kanálů, zvláště dihydropyridino­vého typu, jsou velmi účinná antihypertenziva také u starších jedinců. Je důležité používat jen preparáty s dlouhodobým účinkem (např. amlodipin, felodipin, nitrendipin, lacidipin), neboť krátkodobě účinkující léky způsobují rychlou vazodilataci a následnou aktivaci sympatiku s tachykardií. Ve studii Syst-Eur, která byla zaměřena na léčbou izolované systolické hypertenze, byl použit jako lék první volby nitrendipin; její výsledky ukázaly nejen již dříve zmíněné snížení kardiovaskulárního rizika, ale také to, že tato léčba byla obzvláště výhodná u diabetiků a že vedla k výraznému snížení výskytu demence. Další výhodou u starších hypertoniků je jejich antiaterosklerotické působení, prokázané ve studii ELSA, v níž podávání lacidipinu ve srovnání s beta­blokátorem vedlo ke zpomalení progrese aterosklerózy krkavic. Blokátory vápníkových kanálů neovlivňují negativně metabolické parametry, a tak můžeme zahajovat léčbu bez častých laboratorních kontrol. Jedinými významnými nežádoucími účinky jsou perimaleolární otoky a návaly horkosti; většinou se podaří je eliminovat vhodnou kombinací s jiným lékem – blokátorem renin-angiotenzinového systému (RAS) nebo diuretikem. Blokátory vápníku nondihydropyridinového typu mají v porovnání s dihydropyridiny slabší anti­hyper­tenzní působení.

ACE inhibitory

ACE inhibitory jsou skupinou preparátů s širokým použitím. Jejich význam pro léčbu hypertenze starých osob ukázalo použití perindoprilu v rámci kombinační léčby ve studii HYVET. Velmi významná je také studie PROGRESS, která ukázala, že ACE inhibitory jsou účinné v sekundární prevenci cévních mozkových příhod, a to bez ohledu na výchozí TK; je však třeba říci, že významný pokles recidivy cévní mozkové příhody nastal pouze u osob, u nichž byl ACE inhibitor kombinován s indapamidem. Dalšími indikacemi jsou léčba srdečního selhání i asymptomatické systolické dysfunkce. U diabetu zpomalují rozvoj nefropatie a také u mírné chronické renální nedostatečnosti nediabetického původu zpomalují pokles ledvinných funkcí. Hypertenze ve vyšším věku se často vyskytuje současně s těmito stavy a v takových případech by ACE inhibitory měly být podávány. ACE inhibitory jsou také schopny navodit regresi hypertrofie levé srdeční komory účinněji než starší antihypertenziva. Je důležité používat dlouhodobě působící preparáty, např. perindopril, trandolapril, ramipril, fosinopril, spirapril a další; kaptopril působí krátkodobě a musí být podáván 3krát denně, rovněž enalapril nemá 24hodinovou účinnost a má být podáván 2krát denně.

Blokátory receptoru pro angiotenzin II

Nejnovější skupinou léků patřících mezi základní antihypertenziva jsou blokátory receptoru pro angiotenzin II. Několik velkých studií, které probíhaly s těmito léky v různých indikacích, neprokázalo jejich jednoznačnou prioritu nad jinými léky, zvláště ACE inhibitory, a protože přišly na trh později, placebem kontrolovaná studie již nebyla provedena. V současné době existuje jediná situace, v níž jsou nezbytné, a to v případě, že je plně indikováno užití ACE inhibitorů, ale ty nejsou nemocným tolerovány. To se týká zvláště kašle, který je nejčastěji se vyskytujícím nežádoucím účinkem ACE inhibitorů (asi 5–7 % nemocných). Sartany lze podobně jako ACE inhibitory s výhodou použít též u hypertenze komplikované hypertrofií levé srdeční komory, u diabetiků a nemocných s mírnou renální insuficiencí.

Alfablokátory

Z ostatních antihypertenziv jsou významné alfablokátory. Z nich jsou v současné době u nás k dispozici doxazosin a terazosin, které vzhledem k dlouhodobé účinnosti lze podávat jednou denně; jsou výhodné u mužů, kteří mají zároveň hypertrofii prostaty, neboť vedou k její regresi. Jde však o nadstavbová antihypertenziva, která bychom měli používat pouze v kombinační léčbě. Alfablokátory mohou také zhoršit ortostatickou hypotenzi, která se u starších nemocných vyskytuje poměrně často. Podobně centrálně působící látky bychom měli používat pouze v rámci kombinační léčby; většina těchto léků, hlavně starších, jako jsou klonidin nebo metyldopa, může způsobit ortostatickou hypotenzi a psychické deprese.

Kombinační léčba

Z uvedených údajů vyplývá, že všechny lékové skupiny základních antihypertenziv mají svá specifika a své potenciální výhody v léčbě hypertenze ve stáří. Za nejperspektivnější přístup lze pokládat kombinační léčbu, při níž je využito rozdílnosti v terapeutickém působení jednotlivých léků, které se tak navzájem potencují, a je umožněno použít menší dávky než při monoterapii, což snižuje riziko nežádoucích účinků. Při kombinační léčbě preferujeme podávání blokátoru RAS s diuretikem, nejlépe indapamidem, stejně jako ve studii HYVET; další možností je podávat blokátor RAS a dihydropyridinový blokátor vápníkového kanálu: tato kombinace byla úspěšně použita v několika studiích s vysokorizikovými hypertoniky.

Cílový TK

Současná evropská i česká doporučení považují za vhodné během léčby hypertenze ve stáří dosáhnout hodnoty systolického TK pod 140 mm Hg, tedy podobně jako u mladších hypertoniků [1,2]. Protože však všechny studie provedené speciálně u starších hypertoniků měly stanoven cíl < 150 mm Hg (např. SHEP, Syst-Eur a HYVET a další), můžeme se spokojit s touto hodnotou zejména u těch nemocných, u nichž je dosažení nižšího cíle obtížné – např. při špatné toleranci nižších hodnot nebo při nutnosti použít velký počet antihypertenziv. Naproti tomu u jedinců s vysokým rizikem, především těch, kteří mají zároveň diabetes nebo onemocnění ledvin, je přísná kontrola hypertenze přínosná (současná česká doporučení považují u nich za cílovou hodnotu kolem 130/80 mm Hg). Nové poznatky ohledně cílového TK přinesla studie SPRINT, v níž bylo srovnáno standardní snížení systolického TK (< 140 mm Hg) s intenzivním (< 120 mm Hg). Nedávno byla publikována její subanalýza provedená u jedinců ve věku 75 let a vyšším [7]. I přesto, že intenzivní léčba vedla častěji k zhoršování renálních funkcí, se u těchto starších, stejně jako v celé studii, ukázalo, že přísná kontrola TK je jednoznačně prospěšná, protože významně snížila výskyt primárního kombinovaného kardiovaskulárního cíle, srdečního selhání i celkové mortality. Je třeba říci, že oscilometrické měření TK bez přítomnosti personálu tak, jak bylo použito v této studii, poskytuje hodnoty systolického TK zhruba o 10 mm Hg nižší než při běžném měření. Proto se cílový TK kolem 130/80 mm Hg jeví i nadále rozumný, ale přesnou hodnotu nemůžeme určit a je nutno postupovat individuálně podle stavu nemocného a snášenlivosti léčby.

Závěr

V léčbě hypertenze bychom se měli u starších nemocných řídit pravidlem „start low and go slow“: měli bychom začínat nízkými dávkami léků, většinou polovičními, než jaké jsou obvyklé u mladších nemocných, a ty by měly být zvyšovány pomalu, aby se nemocný adaptoval na medikaci. Jestliže podáme najednou velkou dávku nebo silnou kombinační léčbu, může se stát, že nemocný bude takovou léčbu špatně tolerovat, a to jej od léčby zcela odradí. I když nedosáhneme definitivního cíle, tj. normalizace TK, neměli bychom začít pochybovat o smysluplnosti léčby, protože snížení TK o každý mm Hg znamená snížení kardiovaskulárního rizika nemocného – je třeba si uvědomit, že ani ve velkých prospektivních studiích, které jsou základem našich znalostí o léčbě hypertenze, nedošlo k normalizaci TK, a přesto bylo riziko sníženo (např. ve studii Syst-Eur byl průměrný dosažený TK kolem 160 mm Hg!). Při dlouhodobé léčbě je také důležité sledovat cílenými dotazy, ev. kontrolami léků, jak nemocný léčbu užívá, neboť adherence může klesat, jestliže se zhoršují kognitivní funkce nemocného.

prof. MUDr. Jan Filipovský, CSc.

FILIPOVSKY@fnplzen.cz

II. interní klinika LF UK a FN Plzeň

www.fnplzen.cz

Doručeno do redakce 12. 6. 2018

Přijato po recenzi 14. 9. 2018