Jak diagnostikovat sarkoidózu srdce?

Súhrn

Sarkoidóza je systémové granulomatózní onemocnění neznámé etiologie, které může postihnout kterýkoliv orgán včetně srdce. Klinická manifestace srdečního onemocnění je pozorována asi u 5 % pacientů, ale histologickým vyšetřením lze najít postižení u většího počtu nemocných. Důvodem nízkého záchytu může být klinicky bezpříznakový průběh, ale i fakt, že se na postižení srdce sarkoidózou nemyslí. Echokardiografie, Holterovo monitorování, magnetická rezonance, pozitronová emisní tomografie/výpočetní tomografie, thaliová scintigrafie a endomyokardiální biopsie jsou vyšetřovací metody indikované při podezření na postižení srdce sarkoidózou. Zejména magnetická rezonance si získává v poslední době na oblibě při diagnostice sarkoidózy srdce.

Klíčová slova:

diagnostika – sarkoidóza srdce – terapie

Úvod

Sarkoidóza je systémové onemocnění charakterizované tvorbou granulomů v různých orgánových systémech, nejčastěji v plicích. Sarkoidóza může postihnout jakýkoliv orgán či orgánový systém včetně srdce. Naše práce se věnuje diagnostickým kritériím a vyšetřovacím metodám za účelem zvýšení povědomí a záchytu postižení srdce sarkoidózou.

Diagnostické postupy u sarkoidózy srdce

Sarkoidóza je systémové granulomatózní onemocnění neznámé etiologie s plicními a mimoplicními projevy. Sarkoidóza má obecně dobrou prognózu a nízkou letalitu [1,2].

Deskriptivní definice nemoci zní: sarkoidóza je systémové onemocnění neznámé příčiny. Obvykle postihuje dospělé pacienty mladého a středního věku a často se projevuje jako oboustranná hilová lymfadenopatie, plicní infiltrace, či oční a kožní léze. Mohou být také postižena játra, slezina, další lymfatické uzliny, slinné žlázy, srdce, nervový systém, svaly, kosti a jiné orgány. Diagnózu sarkoidózy je možno stanovit, pokud klinické a radiologické nálezy podpoří průkaz nekaseifikujícího granulomu. Granulomy jiných známých příčin a lokální sarkoidní reakce musí být vyloučeny [1].

Diagnóza sarkoidózy může být pravděpodobná při nepřítomnosti histologického ověření, pokud klinické, radiologické a laboratorní nálezy a nálezy při vyšetření bronchoalveolární tekutiny korelují s diagnózou sarkoidózy [1].

Morfologická definice nemoci zní: nemoc je charakterizována granulomy z epiteloidních buněk v různých orgánech a tkáních složených z transformovaných makrofágů (epiteloidní a obrovskobuněčné buňky) a T-lymfocytů. V granulomech nedochází ke kaseifikaci, ačkoliv fibrinoidní nekróza může být v jejich centru přítomna. Granulomy vedou k úplné rezoluci nebo k hyalinní fibróze [1].

První popis sarkoidózy srdce je datován do roku 1929 [3]. Incidence sarkoidózy srdce není známa a je různá v závislosti na studiích. Okolo 5 % pacientů s chronickou sarkoidózou má klinické manifestní postižení srdce. Auto­ptickým vyšetřením se obvykle prokazuje větší míra postižení [4]. Ve studii ACCESS (A Case Control Etiologic Study of Sarcoidosis) z roku 2001 byla incidence postižení srdce u 2,3 % pacientů [5]. Srdeční postižení se většinou vyskytuje mezi 40.-50. rokem věku [6]. V posledních letech dochází k nárůstu prevalence tohoto onemocnění, což je způsobeno přesnějšími diagnostickými metodami včetně zobrazení magnetickou rezonancí (magnetic resonance imaging – MRI) srdce [7,8]. Nejčastější příčinou úmrtí je náhlá smrt a srdeční selhání.

Onemocnění srdce se může vyvinout jak v době diagnózy, tak i v průběhu nemoci. Etiologie sarkoidózy srdce tak jako sarkoidózy obecně není známa. Je zvažováno více faktorů, genetická predispozice je jednou z nich. V japonské studii byla popsána asociace mezi HLA DQB*0601 a genovými polymorfizmy TNFα (tumor necrosis factor α) u pacientů se sarkoidózou srdce [9,10]. Ungprasert et al pozorovali vyšší incidence kardiovaskulárních onemocnění včetně ischemické choroby srdce u pacientů se sarkoidózou [11]. Za možný spouštěcí faktor je zvažován chronický zánět, protože některé zánětlivé cytokiny, jako je interleukin 1 a TNFα, mohou přispívat k předčasné aterogenezi [11]. Chronický zánět vyvolává iniciaci a šíření koagulační kaskády, potlačuje antikoagulační kaskádu a inhibuje odstranění fibrinu [11–15].

Sarkoidóza se může manifestovat v širokém spektru arytmií od benigních až po fatální [16]. Nejčastějšími arytmiemi jsou atrioventrikulární blok a komorová tachykardie/fibrilace [17]. Dle některých prací až 34 % (11 z 32) nemocných ve věku 18–60 let a AV blokem II. a III. stupně mělo dosud nediagnostikovanou sarkoidózu srdce [18]. Ve studii se 182 pacienty, kteří podstoupili screening na monomorfní komorovou tachykardii (monomorphic ventricular tachycardia – MMVT) a neměli diagnózu sarkoidózy v anamnéze, byl záchyt 4 se sarkoidózou srdce ze všech 14 nemocných s MMVT [19]. Algoritmus, jak postupovat při zjištění arytmie k vyloučení nebo potvrzení sarkoidózy, ukazuje schéma.

Kromě arytmií mohou být další manifestací onemocnění myokardu (myokarditidy), perikardu (výpotky, peri­karditidy), cév (mikroangiopatie), chlopní (nejčastější je mitrální) a aneuryzmata. Definice myokardiálního postižení u sarkoidózy je různá v závislosti na studii. Někteří autoři vyžadují přítomnost granulomů z biopsie, jiní akceptují „pouze“ nález fibrózy a ztluštění stěn s vyloučením jiných příčin [6]. ATS/WASOG z roku 1999 doporučuje pro diagnózu postižení sarkoidózy následující kritéria: kardiální dysfunkce, patologický elektrokardiogram (EKG), thaliová scintigrafie (defekt vychytávání thalia) s nebo bez endomyokardiální biopsie (EMB) u pacienta se sarkoidózou [1,6]. Ve studii ACCESS byla kritéria srdečního onemocnění sarkoidózou následující: kardiomyopatie reagující na terapii kortikoidy, intraventrikulární porucha vedení nebo nodální blok a pozitivní galiový sken [5]. Pro diagnózu pravděpodobného postižení používali thaliový sken. Defekt vychytávání thalia ale může být přítomen i u ischemické choroby srdce, proto muselo být vyloučeno postižení koronárních tepen [5]. Doporučení Světové organizace srdečního rytmu (Heart Rhytm Society) z roku 2014 shrnuje tab. 1 a poprvé se v ní objevuje MRI jako průkaz fibrózy nebo granulomu [7,8].

Diagnóza sarkoidózy srdce většinou sestává z korelace několika vyšetření [20]. Neexistuje žádný serologický marker, který by potvrdil sarkoidózu srdce. V případě bolestí na hrudníku odebíráme troponin T a NT-proBNP (N-terminální fragment natriuretického peptidu B). Z diagnostických metod začínáme anamnézou, zadopředním snímkem hrudníku, na němž můžeme prokázat dilataci srdečního stínu. Elektrokardiografie (nejlépe 24hodinové Holterovo monitorování) ukáže nálezy arytmií typu komorových extrasystol, sinoatriálních i atrioventrikulárních (AV) blokád, bloků Tawarových ramének (častěji pravého), bifascikulárních blokád, fibrilace komor nebo supraventrikulárních tachykardií [7]. Echokardiografie může i u asymptomatických pacientů prokázat dilataci komor, systolickou a diastolickou dysfunkci, nízkou ejekční frakci (EF) levé komory (LK), mitrální regurgitaci, ztluštění mezikomorového septa, hypertrofickou kardiomyopatii nebo perikardiální výpotky. Mehta et al ve své studii jako screeningové vyšetření použili kardiologickou anamnézu, EKG, holterovské EKG monitorování a echokardiografii. Pacienti s patologickými nálezy podstupovali MRI nebo pozitronovou emisní tomografii (PET) [21]. Na stránkách pneumologické společnosti www.pneumologie.cz je jako screening sarkoidózy srdce doporučováno provedení holterovského EKG monitorování, neboť prosté EKG bývá často normální, stejně jako echokardiografické vyšetření [22]. Radionuklidové meto­dy zahrnují zejména thaliovou scintigrafii (radionuklid thalium, 201Tl). Fibrogranulomatózní postižení je dete­kováno jako snížené vychytávání Tl [6]. Nevýhodou je vizualizace patologií pravé komory. FDG-PET/CT (PET/CT s využitím fluorodeoxyglukózy) může vyhodnotit různé metabolické a anatomické postižení včetně sarkoidózy [9,23]. PET má pro detekci lézí myokardu při sarkoidóze srdce vysokou senzitivitu srovnatelnou nebo vyšší než MRI. Ukázalo se však, že MRI srdce má větší specifitu a negativní prediktivní hodnotu nežli PET [24,25]. Ke zvýšení specificity je před FDG-PET nutná příprava s protrahovaným lačněním s dietou bez karbohydrátů a bohatou na tuky [17]. MRI je excelentní minimálně invazivní metoda, která nepoužívá radioaktivní záření, vhodná pro detekci třídimenzionálních morfologických a funkčních abnormalit myokardu s odlišením aktivního granulomatózního zánětu od fibrózy [23]. Významnou částí vyšetření je zhodnocení pozdního sycení gadoliniem (late gadolinium enhancement – LGE), které zobrazuje myokardiální nekrózu, fibrózu nebo granulomatózní tkáň. Nejvíce postižené jsou bazální části mezikomorového septa a laterální stěna levé komory, obr. [26]. MRI je poměrně nová metoda, která dokáže zobrazit strukturu myokardu a prokázat i malé postižení srdečního svalu. Potvrzení či vyloučení postižení srdce je pro další terapii a odhad vývoje onemocnění zásadní. Dle nálezu z MRI je možné lépe posoudit stadium nemoci a případně upravit léčbu pacienta. Je to rovněž metoda vhodná pro určení místa biopsie. Jedinou absolutní kontraindikací MRI je přítomnost feromagnetického materiálu v těle, relativní kontraindikací potom klaustrofobie (strach z vyšetření v tzv. „tunelu“). Rychlý rozvoj nových MRI metod je velkou nadějí k posunutí celé diagnostiky srdeční sarkoidózy do ještě časnějších stadií. Jsou zkoumány např. techniky tzv. parametrického mappingu, které dokáží rozlišit difuzní procesy v srdečním svalu nebo přesnější hodnocení celkové a regionální srdeční funkce pomocí hodnocení myokardiálního strainu (deformace myokardu).

Jen u malého počtu nemocných se provádí endomyokardiální biopsie (EMB). Její nevýhodou je nedostupnost odběru vzorků z některých často postižených míst sarkoidózou, např. mezikomorového septa [6]. Nekaseifikující granulomy jsou zastiženy jen asi u 25 % pacientů se sarkoidózou srdce [27]. Při histopatologickém nálezu z autopsií nebo EMB jsou prokazovány granulomy, zánětlivá celulizace, fibróza, hypertrofie nebo ztluštění stěn [6]. Tyto změny se nacházejí zejména hlouběji v myokardu nebo perikardu nežli v endokardu, převážně v horních nebo bazálních částech interventrikulárních sept. Léze sarkoidózy mohou být chybně diagnostikovány jako ischemické změny.

Léčba

Léčba sarkoidózy srdce je empirická, sestává z kortikoidů či jiných imunosupresiv. Standardním doporučením pro léčbu sarkoidózy srdce jsou systémové kortikoidy, které byly v minulosti podávány ve větších počátečních dávkách 60–80 mg oproti plicním indikacím v dávkách 30–40 mg/den [6]. Větší účinnost prednisonu v dávce ≥ 40 mg/den oproti dávce ≤ 30 mg/den nebyla prokázána [28]. Dle navrhovaného algoritmu léčby klinicky manifestní sarkoidózy srdce začínáme dávkami 0,5 mg/kg hmotnosti a den s maximem 40 mg denně [8]. Optimální doba léčby je 9–12 měsíců při nejnižší možné účinné dávce 5–15 mg prednisonu na den. Glukokortikoidy měly efekt na obnovení sinusového rytmu u AV-blokád [29]. Klinické situace, v nichž je zvažována léčba imunosupresivy u pacientů se sarkoidózou srdce, ukazuje tab. 2 [7,8]. Dilatační kardiomyopatie vyžaduje vedle kortikoidů i léčbu kardiálního selhávání. Antiarytmická terapie je obvykle jako u jiných srdečních arytmií, u AV-blokád pak implantace kardiostimulátoru. Transplantace srdce není u sarkoidózy kontraindikována. Algoritmus léčby sarkoidózy obecně včetně postižení srdce dle Baughmana ukazuje tab. 3 [30].

Sarkoidóza je onemocnění s všeobecně dobrou prognózou a až u 60 % pacientů pozorujeme spontánní vyléčení [31]. Mortalita sarkoidózy obecně je nízká a pohybuje se mezi 3–5 % [32]. Nicméně v případě sarkoidózy srdce je prognóza nepříznivá. Sarkoidóza srdce má podíl až 85 % na úmrtnosti ze sarkoidózy [17,33]. U nemocných s postižením srdce na základě MRI, ale bez klinické manifestace, není prognóza známa [7,8].

Závěr

Na otázku, zda je sarkoidóza srdce častá, zatím nedovedeme přesně odpovědět. Každopádně zadopřední snímek hrudníku, EKG, holterovské EKG monitorování a echokardiografie jsou základní vyšetření, která by měl každý pacient se sarkoidózou absolvovat. Při podezření na sarkoidózu srdce pak doporučujeme provedení MRI nebo PET/CT.

Podpořeno projektem č. LQ1605 z Národního programu udržitelnosti II (MŠMT).

MUDr. Martina Doubková, Ph.D.

doubkova.martina@fnbrno.cz

Klinika nemocí plicních a TBC LF MU a FN Brno, pracoviště Bohunice

www.fnbrno.cz

Doručeno do redakce 5. 1. 2018

Přijato po recenzi 23. 2. 2018