Syndrom akutní dechové tísně

Souhrn

Syndrom akutní dechové tísně (acute respiratory distress syndrome – ARDS) je akutní difuzní plicní poškození asociované s predisponujícími rizikovými faktory, charakterizované zánětem vedoucím ke zvýšené kapilární permeabilitě a ztrátě vzdušné plicní tkáně. Klíčovými klinickými rysy jsou hypoxemie a bilaterální plicní infiltráty (opacity) asociované se závažnými fyziologickými změnami: zvýšením plicní venózní příměsi, zvýšením mrtvého prostoru a snížením poddajnosti respiračního systému. V současné době nemáme k dispozici žádnou klinicky dostupnou metodu terapie ARDS. Péče o nemocné s ARDS je založena na identifikaci a léčbě příčiny ARDS, vhodném použití metod orgánové podpory a obecných rutinních preventivních postupech používaných v intenzivní péči. Přes dominantní úlohu umělé plicní ventilace dochází v posledních letech prudkému rozvoji metod mimotělní plicní podpory.

Klíčová slova:

ARDS – ECMO – pronační poloha – svalová relaxace – umělá plicní ventilace

Úvod

Syndrom akutní dechové tísně (acute respiratory distress syndrome – ARDS), také v minulosti nazývaný jako syndrom dechové tísně dospělých, nekardiální plicní edém, posttraumatická plicní nedostatečnost, syndrom plicního kapilárního leaku, šoková plíce, DaNang nebo vietnamská plíce, je klinický syndrom náhle vzniklého zánětlivého postižení plic různé etiologie, jehož důsledkem jsou funkční a strukturální změny plicní tkáně, vedoucí k závažné až katastrofické poruše oxygenační funkce plic.

Termín ARDS (adult respiratory distress syndrom) byl prvně použit Ashbaughem et al v roce 1968, kdy byla popsána série 12 nemocných s plicním postižením podobným tzv. infant respirátory distress syndrome [1]. Typickým nálezem byly bilaterální plicní infiltráty, intersticiální a alevolární edém s tvorbou tzv. hyalinních membrán při histologickém vyšetření plic a snížení plicní poddajnosti [1]. Smrtnost v popsaném souboru činila 58 %.

Názory na patofyziologii ARDS, diagnostická kritéria, možnosti prevence a terapeutické intervence prodělaly za poslední období bouřlivý vývoj.

Současný konceptuální model považuje ARDS za akutní difuzní plicní poškození asociované s predisponujícími rizikovými faktory, charakterizované zánětem vedoucím ke zvýšené kapilární permeabilitě a ztrátě vzdušné plicní tkáně. Klíčovými klinickými rysy jsou hypoxemie a bilaterální plicní infiltráty spojené se závažnými fyziologickými změnami: zvýšením plicní venózní příměsi, zvýšením mrtvého prostoru a snížením poddajnosti respiračního systému. Morfologické znaky zahrnují v akutní fázi plicní edém, zánět, hyalinní membrány a alveolární hemoragie, tj. známky tzv. difuzního alveolárního poškození (diffuse alveolar damage – DAD) [2].

Dnes je obecně přijímáno, že ARDS nelze považovat za nozologickou jednotku, neboť vzhledem k různé etiologii závažné plicní dysfunkce, rozdílům v patofyziologii vzniku plicní dysfunkce a existenci více variant morfologického charakteru plicních změn jsou v rámci tohoto syndromu léčeni nemocní jak s diametrálně odlišnou odpovědí na některé léčebné postupy, tak také prognózou.

Význam syndromu ARDS tak z klinického hlediska spočívá především v možnosti identifikovat nemocné s vysokými rizikem smrti a včasně u nich indikovat odpovídající podpůrné metody, jejichž cílem je poskytnout čas do odeznění plicní dysfunkce nebo omezit nežádoucí účinky podpůrných postupů, především umělé plicní ventilace (UPV).

Výskyt a prognóza ARDS

Recentní tuzemské údaje o výskytu ARDS nejsou k dispozici. Novější zahraniční data ukazují na výskyt až 7 případů na 100 000 obyvatel za rok [3]. Přes významný vývoj intenzivní medicíny je nadále rozvoj ARDS spojen s vysokou smrtností, která je obvykle udávána v rozmezí 40–60 %, přestože byly v rámci pro účely klinických studií selektovaných populací publikovány i soubory nemocných se smrtností v pásmu 15–30 % [2–4]. V nedávno publikované studii DACAPO z Německa byla nemocniční smrtnost v souboru 1 225 nemocných s ARDS 29,5 % [5]. Smrtnost nemocných s velmi těžkými formami ARDS v kontrolní skupině studie EOLIA, u kterých byla předpokládána smrtnost asi 60 %, činila 46 % [6]. Nejvýznamnějšími faktory ovlivňujícími prognózu nemocných jsou věk, předchozí onemocnění, imunodeprese, charakter příčiny akutního plicního poškození, počet a typ selhávajících orgánů, bezvědomí, stupeň poruchy výměny plynů po 24 hodinách umělé plicní ventilace, hodnota tzv. simplified acute physiology score (SAPS) [3,4] a místo péče s vyšším rizikem smrti v neuniverzitních nemocnicích [7].

Etiologie

Za příčinu ARDS je v tradičním vnímání považovaná dysregulovaná zánětlivá odpověď organizmu na působení definovaných inzultů. V minulosti byly tyto inzulty děleny na mimoplicní a plicní, způsobující direktní respektive indirektní plicní poškození, současná definice hovoří vzhledem k jejich možnému překryvu v klinické praxi o tzv. rizikových faktorech. Identifikace takového rizikového faktoru je významná jak z pohledu splnění diagnostických kritérií ARDS, tak především pro léčbu etiologie syndromu (tab. 1) [2].

Diagnostická kritéria

Pro současnou klinickou praxi je významná tzv. americko-evropská konsenzuální konference z roku 1994, která definovala diagnostická kritéria ARDS a lehčí formy tohoto syndromu, tzv. akutní plicní poškození (Acute Lung Injury – ALI) [4]. Tato diagnostická kritéria, přes řadu nedostatků, zůstávají v povědomí odborné veřejnosti.

V roce 2012 byla publikována tzv. berlínská definice ARDS, která zavádí termíny mírný, střední a těžký ARDS (tab. 2), termín ALI již nedoporučuje používat [2]. Stupně závažnosti dle této definice lépe korelují s prognózu nemocných. Nově tato definice nepřipouští možnost stanovit diagnózu ARDS bez použití distenzní plicní podpory ve formě kontinuálního přetlaku v dýchacích cestách (Continuous Positive Airway Pressure – CPAP) nebo neinvazivní ventilace pro mírný ARDS nebo invazivní umělé plicní ventilace s hodnotou pozitivního endexspiračního tlaku (Positive End Exspiratory Pressure – PEEP) na úrovni alespoň 5 cm H₂O pro střední a těžký ARDS [2].

Na některých pracovištích je pro posouzení závažnosti ARDS používáno tzv. lung injury severity score [8], nazývané také Murray score (tab. 3). Použití tohoto skóre může být součástí indikačních kritérií pro zvážení použití metod mimotělní plicní podpory. Předností tohoto skóre je zvýraznění prognostického významu morfologického rozsahu plicních změn a stupně redukce plicní poddajnosti.

Patofyziologická charakteristika ALI/ARDS

Podrobný popis patogeneze a patofyziologie ARDS přesahuje rámec tohoto sdělení, v tuzemském písemnictví je tato problematika detailně zpracována v nedávno vydané monografii Jana Mácy a kolektivu autorů s názvem ARDS [100].

ARDS je svou povahou převážně restriktivní plicní onemocnění, vzniklé v důsledku zvýšené permeability alveolokapilární membrány při difuzním alveolárním anebo endoteliálním poškození zánětlivé povahy [2,4]. Důsledkem zvýšené permeability endotelu, epitelu alveolů a terminálních bronchiolů s porušením funkce surfaktantového systému je zmnožení extravaskulární plicní vody s intersticiálním a alveolárním edémem. Maximum morfologických změn (edému a alveolárního kolapsu) je obvykle lokalizováno do oblastí plic s nejnižším transpulmonálním tlakovým gradientem, tj. v tzv. dependentních plicích [9]. Výše uvedená distribuce morfologických změn se typicky vyskytuje u pacientů s tzv. extrapulmonálním ARDS [10]. U primárně plicních příčin ARDS často nemá distribuce infiltrátů v plicích uvedený ventrodorzální charakter [11].

Při alveolárním edému a kolapsu dochází k poklesu funkční reziduální kapacity (Functional Residual Capacity – FRC), u ventilovaných nemocných je místo FRC používán termín endexspirační plicní objem (End-Expiratory Lung Volume – EELV), klesá i celková plicní kapacita [12]. Tento fenomén byl v 80. letech minulého století popsán L. Gattinonim jako tzv. baby lung [13]. Ventilace tzv. normální velikosti dechového objemu (v minulosti až 10–15 ml/kg predikované tělesné hmotnosti) je proto spojena s nepřiměřeným zvýšením regionální ventilace ve zbylých vzdušných plicních oblastech. Důsledkem jsou velké změny objemu alveolů v průběhu dechového cyklu, což významně zvyšuje riziko poškození způsobené nadměrnými endinspiračními plicními objemy (tzv. volutrauma) [14].

Z funkčního hlediska se některé plicní oblasti nemocných s ARDS chovají při inflaci plíce jako trvale vzdušné (tzv. healthy units), jiné jako trvale nevzdušné (tzv. nonrecruitable units) a v některých oblastech dochází po zvýšení tlaku v dýchacích cestách k jejich skokovému provzdušnění (tzv. recruitable units) [15]. Na základě výsledků experimentálních studií se předpokládá, že za určitých okolností je možné vysokými dlouhodobě působícími tlaky přesunout rozhraní tekutiny a vzduchu z malých dýchacích cest do alveolárního prostoru a provzdušnit tyto plicní jednotky, některými autory je ale tato možnost zpochybňována [16]. Dalším mechanizmem vzniku nevzdušnosti plicní tkáně je vznik kompresních atelektáz v důsledku snížení transpulmonálního tlakového gradientu, narušení funkce surfaktantového systému a zvýšení intersticiálního tkáňového tlaku v plicích [17].

I u nemocných s ARDS může především v dependentních plicních oblastech docházet v průběhu dechového cyklu k cyklickému kolapsu dýchacích cest [18,19]. Hypoventilované plicní sklípky v těchto oblastech dostávají snížené množství „čerstvé“ směsi plynů. Důsledkem je vznik resorpčních atelektáz, rychlost jejich vzniku stoupá při použití vyšších koncentrací kyslíku [20].

Zvrat kompresních a resorpčních atelektáz je možný zvýšením tlaku v dýchacích cestách. Fenomén provzdušnění do té doby nevzdušných plicních oblastí je označován jako tzv. recruitment [17].

Vzhledem k dysfunkci surfaktantového systému a zvýšenému intersticiálnímu tlaku, který je určen především hodnotou pleurálního tlaku a hydrostatického tlaku v plicní tkáni, tj. množstvím extravaskulární vody a výškou plicního parenchymu [12,15], jsou alveoly a malé dýchací cesty i po provzdušnění nestabilní. Proto je nutné udržet po celou dobu dechového cyklu, a tedy i v době exspiria, nezbytný transpulmonální tlakový gradient, v průběhu konvenční UPV nejčastěji aplikací PEEP [15,17].

Dochází-li v průběhu dechového cyklu v inspiriu k otevření, provzdušnění určité plicní jednotky a v exspiriu k jejímu kolapsu, označujeme tento jev jako tzv. dechový recruitment [17]. Předpokládá se, že tento fenomén je spojen s rizikem poškození především malých dýchacích cest v průběhu ventilace pozitivním přetlakem [18,19].

Z pohledu taktiky UPV je důležitá tzv. recruitabilita plic. Rozlišení provzdušnitelných a neprovzdušnitelných jednotek je možné pouze testováním.

Obecně platí, že recruitabilita stoupá se závažností ARDS. Recruitabita se pohybuje v časné fázi ARDS od 0 % do asi 60 % objemu plicní tkáně, medián je udáván přibližně 10–12 %. Na PEEP 5 cm H₂O je u nemocných s mírným ARDS udávána recruitabilta 5 % (2–12 %), se středním ARDS 12 % (7–18 %) a s těžkým ARDS 23 % (12–30 %) [20,21]. Některé fenotypy ARDS mají recruitabilitu minimální a použití vysokého tlaku v dýchacích cestách může vést ke zvýšení pravolevého plicního zkratu redistribucí průtoku krve do neventilovaných oblastí. Nejnižší recruitabilitu mají nemocní s lobárním charakterem postižení, středně postižení nemocní s vícečetnými infiltráty (tzv. patchy infiltrates) a naopak nemocní s těžkým ARDS s difuzním charakterem plicního postižení [22].

Posuzování tíže ARDS pouze na základě míry alterace poměru PaO₂/FiO₂ může být zavádějící, protože zanedbává vliv rozsahu strukturálních plicních změn vyjádřených stupněm redukce plicní poddajnosti. Navíc je až u 20–30 % nemocných s ARDS popisováno otevřené foramen ovale se současným nitrosrdečním pravolevým zkratem [23].

Nehomogenity plicního parenchymu, tzv. stress raisers, vedou k amplifikaci mechanických sil, které zatěžují plicní struktury při inflaci. Snížení jejich výskytu, např. vhodnou aplikací PEEP, snižuje pravděpodobně riziko poškození plic umělou plicní ventilací [20,21,24].

Snížení plicního objemu s relativní hyperinflací vzdušných plicních oblastí v průběhu dechového cyklu je hlavní příčinou snížení statické plicní poddajnosti [13,15]. Prakticky vždy u nemocných s ARDS extrapulmonální etiologie a i části nemocných s plicní etiologií ARDS dochází také k významné redukci poddajnosti hrudní stěny [10,11]. U nemocných s ARDS bylo opakovaně prokázáno i zvýšení rezistence respiračního systému [25].

Přítomnost nevzdušných nebo výrazně hypoventilovaných plicních oblastí je hlavní příčinou hypoxemie u nemocných s ARDS [4]. U nemocných s významným plicním zkratem stoupá vliv změn obsahu kyslíku ve smíšené žilní krvi na obsah kyslíku v arteriální krvi [26].

Rozvoj ARDS je provázen také zhoršením eliminace CO₂ v důsledku zvýšení velikosti mrtvého prostoru [4]. Umělá plicní ventilace a použití PEEP mohou být spojeny s dalším zhoršením poměru mezi velikostí mrtvého prostoru a dechovým objemem (zvýšením tlaku v dýchacích cestách může dojít ke zvětšení objemu té části plic, která je ventilována, ale není perfundována) [4,26].

Udržení spontánní dechové aktivity je při zajištění ventilační podpory nemocných s ARDS považováno za velmi významné, nevede-li ke zhoršení oxygenace [22]. Ke zhoršení oxygenace dochází u některých nemocných s patologickým dechovým vzorem buď při krátké době inspiria nebo u nemocných s usilovným aktivním exspiriem, v obou případech klesá EELV. U nejtěžších forem ARDS je obvykle nutná řízená ventilace, usilovné spontánní dýchání je potenciálně spojeno i s rizikem zhoršení plicního poškození [27,28].

Vývoj ARDS je z časového hlediska tradičně členěn do akutní, subakutní a pozdní fáze [4]. Výše popsané patofyziologické změny jsou typické pro akutní fázi ARDS. V subakutní fázi dochází k přestavbě plicního parenchymu a uplatnění reparačních dějů, jejichž výsledkem je obnovení strukturální integrity nebo rozvoj plicní fibrózy v různém poměru [29]. Při nepříznivém vývoji a převaze fibrotických dějů dále klesá plicní poddajnost, přetrvává porucha oxygenační funkce plic. PEEP je v této fázi méně efektivní [4]. Vzhledem k porušení plicního pojivového skeletu dále stoupá riziko plicního poškození způsobeného umělou plicní ventilací [12,15].

V pozdní fázi onemocnění přetrvává výrazná porucha oxygenační funkce plic, spojená často s velmi nízkou poddajností plic. Z morfologického hlediska vznikají pseudocysty, pseudoemfyzém, pneumatokély (v konsolidovaných oblastech plic), bronchodysplazie nebo jiné známky barotraumatu [15].

Z hlediska přístupu k umělé plicní ventilaci je některými autory považováno za důležité rozlišení na ARDS vznikající v důsledku primárně plicního nebo mimoplicního onemocnění [10,30]. U nemocných s ARDS vznikajícím působením mimoplicních příčin se tradičně předpokládá, že pokles poddajnosti plic je doprovázen také poklesem poddajnosti/zvýšením elastance hrudní stěny v důsledku edému hrudní stěny anebo zvýšení nitrobřišního tlaku [4,10,17]. Elastance hrudní stěny může představovat i více než 50 % elastance respiračního systému, tj. i více než 50 % tlaku nezbytného k udržení respiračního systému v rozepnutém stavu může být spotřebováno na rozepnutí hrudní stěny [10]. Pro přesné stanovení elastance plic a elastance hrudní stěny je nezbytná znalost pleurálního tlaku. V klinické praxi se jako ukazatel pleurálního tlaku používá měření tzv. jícnového tlaku pomocí balonkového jícnového katétru. V reálné praxi je nutné očekávat změny vlastností hrudní stěny i u nemocných s primárně plicním inzultem.

Terapie nemocných s ARDS

V současné době nemáme k dispozici žádnou klinicky dostupnou metodu terapie ARDS. Péče o nemocné s ARDS je založena na identifikaci a léčbě příčiny ARDS, vhodném použití metod orgánové podpory a obecných rutinních preventivních postupech používaných v intenzivní péči.

Terapie inzultu vedoucího k rozvoji ARDS

Identifikace, kontrola a eliminace inzultu vedoucího k ARDS je základním předpokladem úspěšné léčby. V řadě případů je příčina zřejmá a v době rozvoje ARDS může být již kontrolována (např. při traumatu), v jiných případech je okamžitá kontrola vyvolávajícího inzultu obtížná až nemožná (např. při akutní pankreatitidě). Zvláště u nemocných bez zjevných mimoplicních inzultů je nutné věnovat maximální pozornost vyloučení plicní manifestace vaskulitid a dalších systémových onemocnění pojiva a akutních exacerbací chronických intersticiálních plicních procesů.

Přístrojové metody podpory oxygenace a ventilace

Vysokoprůtoková nosní oxygenoterapie

Vysokoprůtoková nosní oxygenoterapie (High Flow Nasal Oxygen – HFNO) je v současnosti považována za metodu volby při podpoře nemocných s lehkým ARDS, kteří nevyžadují invazivní umělou plicní ventilaci z jiné indikace [31], přestože tento závěr není bezvýhradně akceptován [32]. Předností HFNO je ve srovnání s neinvazivní ventilaci lepší tolerance a v některých studiích je pozorována i nižší smrtnost [31,32]. Obvyklé výchozí nastavení HFNO v této indikaci na pracovišti autorů je uvedeno v tab. 4.

Neinvazivní přetlaková ventilace

Předností neinvazivní přetlakové ventilace (NIPPV) je lepší podpora eliminace CO₂ ve srovnání s HFNO, nevýhodou obecně horší tolerance. Tradičně je NIPPV určena pouze pro nemocné s lehkou formou ARDS nebo imunodeficitem [33], použití NIPPV u nemocných s PaO₂/FiO₂ < 150 mm Hg je ve srovnání s invazivní ventilací spojeno se zvýšenou smrtností [34]. Riziko selhání NIPPV v této indikaci je vysoké a pohybuje se až kolem 50 % [34].

Recentní práce ukázala, že riziko selhání NIPPV je nižší při použití helmy než celoobličejové masky [35]. Absence časné klinické odpovědi na NIPPV je důvodem k časné konverzi na invazivní plicní ventilaci, prodlužování NIPPV v této situaci je spojeno s vyšším rizikem smrti [33].

Konvenční invazivní přetlaková ventilace

Konvenční přetlaková invazivní ventilace je metodou volby v iniciálním zajištění nemocných se středním a těžkým ARDS a u nemocných, u kterých se ARDS rozvíjí v rámci syndromu multiorgánové dysfunkce. Vzhledem k riziku zhoršení plicního poškození při nevhodně vedené přetlakové ventilaci byla navržena řada tzv. protektivních ventilačních strategií, jejichž cílem je minimalizovat rozsah tohoto poškození. Všem protektivním postupům je společná redukce velikosti dechového objemu, limitace inspiračního plató tlaku, existence určitého doporučení pro volbu PEEP a snaha o použití tzv. netoxických hodnot inspirační frakce kyslíku. Hlavní zásady jsou uvedeny v následujícím textu.

Kontrola velikosti dechového objemu a inspiračního plató tlaku

Je doporučeno použít velikost dechového objemu asi 6 ml/kg tzv. predikované tělesné hmotnosti (tab. 5) a zajistit případnou další redukci dechového objemu tak, aby bylo dosaženo inspiračního plató tlaku < 30 cm H₂O [36,37]. Na pracovišti autorů je preferován limit 27 cm H₂O, který lépe garantuje nepřítomnost tzv. dechové hyperinflace [38]. Recentní analýzy ukazují, že více než velikost dechového objemu ovlivňuje riziko umělé plicní ventilace hodnota tzv. driving pressure [39], která odpovídá gradientu mezi endinispiračním a endexspiračním tlakem. Hodnoty driving pressure > 12–15 cm H₂O jsou spojeny s významně vyšším rizikem smrti [39,40].

Vysoké dechové objemy nebo tlaky mohou být také důsledkem intermitentní interference s ventilátorem. Zvlášť rizikové je tzv. dvojité triggerování [41].

Blíží-li se inspirační plató tlaku limitu inspiračního tlaku, je dále velikost dechového objemu redukována až na 4 ml/kg predikované tělesné hmotnosti.

Použití dechového objemu asi 3–5 ml/kg predikované hmotnosti je označováno jako tzv. ultraprotektivní ventilace [42]. Použití takto nízkých dechových objemů vyžaduje vždy minimalizaci instrumentálního mrtvého prostoru (použitím aktivního zvlhčování) a kontrolu produkce CO₂ aktivní kontrolou tělesné teploty. Snížení dechových objemu na ≤ 4 ml/kg predikované tělesné hmotnosti již u většiny nemocných vyžaduje použití mimotělní eliminace CO₂.

U nemocných s nízkou poddajností hrudní stěny je obvykle nutné limit inspiračního plató tlaku 27 cm H₂O překročit, bezpečnou hranici inspiračního tlaku nelze u těchto nemocných bez rozšířeného monitorování mechanických vlastností hrudní stěny, obvykle pomocí měření jícnového tlaku, spolehlivě stanovit.

Tolerance mírné hyperkapnie, respirační acidózy a hypoxemie

Mírná hyperkapnie (PaCO₂ < 65 mm Hg; pH > 7,2) je většinou nemocných krátkodobě dobře tolerována [43]. Respirační acidóza může mít z krátkodobého hlediska protektivní protizánětlivé účinky, z dlouhodobého hlediska ale zvyšuje riziko plicní infekce [43]. Za hraniční hodnoty PaCO₂ jsou v akutní fázi považovány hodnoty PaCO₂ 70–80 mm Hg, především pro vliv akutní hyperkapnie na plicní hypertenzi [43,44]. Při rozvoji akutního cor pulmonale by měla být hodnota PaCO₂ účinně kontrolována i za cenu použití mimotělních metod plicní podpory [44].

Cílová tenze kyslíku v arteriální krvi a hodnota SaO₂ je předmětem kontroverze, především pro obavu z možného vztahu mezi dlouhodobou expozicí hypoxemii a rozvojem kognitivní dysfunkce, na opačném pólu obava z kyslíkové toxicity při hyperoxii [45]. Na některých pracovištích je v různé podobě používána koncepce tzv. permisivní hypoxemie, tj. tolerance subnormálních hodnot SaO₂/PaO₂ s cílem omezit riziko kyslíkové plicní toxicity při expozici plic vysokým inspiračním frakcím kyslíku. U nemocných s těžkým ARDS je obvykle za cílovou hodnotu SpO₂ považována hodnota asi 88–92 %, recentní práce bezpečnost tohoto postupu podporují [46], krátkodobě může být nezbytná tolerance i hodnot nižších.

Nastavení vhodné úrovně PEEP

Volba PEEP je dlouhodobě předmětem kontroverze [21,48]. Střetávají se zde koncepce unifikovaného nastavení hodnoty PEEP dle stupně oxygenační plicní dysfunkce a koncepce individualizace nastavení PEEP. Příkladem unifikovaného přístupu je doporučená kombinace hodnot PaO₂/FiO₂ používaná v originálním protokolu [36] studie ARMA (tab. 5), nebo volba PEEP dle klasifikace ARDS (do 10 cm H₂O pro mírný, 10 cm H₂O pro střední a 15 cm H₂O pro těžký ARDS) [21]. Individualizované postupy volí PEEP dle vlivu na mechanické vlastnosti respiračního systému, homogenitu distribuce ventilace, rozsah dechového recruitmentu a hyperinflace, transpulmonální tlak, endexspirační plicní objemu a jejich vzájemné kombinace, vliv na oxygenaci je považován za méně významný [21,47]. Prvním krokem při individualizované volbě PEEP je posouzení recruitability [48,49] s pomocí zobrazovacích metody (CT a s určitými omezeními elektrické impedanční tomografie (Electrical Impedance Tomography – EIT) nebo ultrasonografické vyšetření plic) nebo metod založených na sledování mechanických vlastností plic, transpulmonálního tlaku nebo změn EELV [49,50]. Po stanovení recruitability je rozhodnuto o dalším postupu – při minimální recruitabilitě je použita nízká hodnota PEEP, která se pohybuje od 5 do 10 cm H₂O u nemocných bez snížené poddajnosti hrudní stěny. Při zjištění významné recruitability je jedním z nejjednodušších možných postupů tzv. dekrementální titrace PEEP bez nebo s provedením otevíracího manévru [50]. Podle současných názorů je cílem nastavením ventilátoru dosáhnout akceptovatelných hodnot oxygenace a eliminace CO₂ při co nejnižší zátěži plic mechanickou energií [21]. Výsledky tzv. ART studie ukazují, že nevhodně vedená snaha o maximalizaci plicní vzdušnosti může být spojena se zvýšením rizika smrti [51].

U nemocných s těžkým ARDS je vhodné přímé měření transpulmonálního tlaku [52,53]. PEEP je nastavován tak, aby bylo v závislosti na stupni plicní dysfunkce dosaženo určité, vždy alespoň mírně pozitivní hodnoty exspiračního transpulmonálního tlaku [52,53]. Maximální bezpečný inspirační transpulmonální tlak je kontroverzní, za relativně bezpečné lze i u nemocných s plicní patologií považovat hodnoty < 10 cm H₂O, za limitní cca 15 cm H₂O, vysoce rizikové > 20 cm H₂O [53,54].

Volba ventilačního režimu, minimalizace dyssynchronie s ventilátorem

V současné době lze považovat použití tlakových a objemových ventilačních režimů za ekvivalentní, přestože každý má určité teoretické a praktické přednosti a naopak nevýhody [37].

U nemocných s mírnými až středně těžkými formami ARDS je považováno za výhodné udržení spontánní dechové aktivity [26,37].

Zvážení použití pronační polohy u nemocných s těžkými formami ARDS

Pronační poloha snižuje riziko plicního poškození umělou plicní ventilací, ovlivňuje funkční reziduální kapacitu, distribuci ventilace a perfuze s výměnou plynů v plicích a může příznivě ovlivnit klinický výsledek léčby [55]. V současné době je rutinní použití pronační polohy doporučeno pro nemocné s poměrem PaO₂/FiO₂ ≤ 100–150 mm Hg [55,56].

Nekonvenční ventilace u nemocných s akutním plicním selháním

Z metod nekonvenční ventilace přichází u nemocných s ARDS v současnosti v úvahu pouze vysokofrekvenční oscilační ventilace.

Vysokofrekvenční oscilační ventilace (High-Frequency Oscillatory Ventilation – HFOV), která má pevné místo v neonatologii a je používána řadou pediatrických pracovišť při léčbě ARDS, pronikla postupně i do péče o dospělé nemocné. V roce 2013 byly ale publikovány 2 prospektivní randomizované studie srovnávající konvenční protektivní umělou plicní ventilaci s HFOV v časné fázi ARDS, obě studie neprokázaly zlepšení klinického výsledku ve skupině nemocných ventilovaných HFOV [57,58].

V současné době je vzhledem k rozporuplnému hodnocení významu HFOV u nemocných s ARDS obtížné stanovit přesné místo této techniky v algoritmu péče.

Mimotělní metody plicní podpory

Cílem mimotělní plicní podpory (ExtraCorporeal Lung Support – ECLS) je buď mimotělní eliminací oxidu uhličitého (ExtraCorporeal CO₂ Removal – ECCO₂R) snížit požadavky na minutovou ventilaci, a umožnit tak protektivní nebo ultraprotektiní plicní ventilaci, nebo plně nahradit plicní funkce. V této situaci je využívána mimotělní membránová oxygenace (ExtraCorporeal Membrane Oxygenation – ECMO) v periferním venovenózním zapojení (VV ECMO) u nemocných bez selhání srdce a ve venoarteriálním zapojení (VA ECMO) u nemocných se současným selháním srdce a plic. Podrobnější informace o jednotlivých metodách přesahují rámec tohoto sdělení. V současné době trvají kontroverze o indikačních kritériích pro jednotlivé metody vzhledem k nejasnému poměru přínosu a rizika těchto metod mimo extrémní skupiny nemocných s ARDS. V oblasti ECCO₂R máme nyní k dispozici studie hodnotící především proveditelnost metody nebo její efekt na vybrané patofyziologické parametry. Ve studii XTRAVENT bylo použití ultraprotektivní ventilace v kombinaci s bezpumpovou venoarteriální eliminací CO₂ spojeno s kratší délkou umělé plicní ventilace ve skupině nemocných s poměrem PaO₂/FiO₂ ≤ 150 mm Hg, smrtnost nebyla ovlivněna [59]. Použití ECMO bylo hodnoceno ve studii CESAR, bylo zjištěno lepší přežití nemocných randomizovaných do centra využívajícího při léčbě ECMO [60]. V recentně publikované studii EOLIA [6] byli nemocní s těžkým ARDS randomizováni do skupin ECMO a konzervativní terapie při některé ze 3 indikací:

• poměr PaO₂/FiO₂ < 50 mm Hg déle než 3 hod
• PaO₂/FiO₂ < 80 mm Hg déle než 6 hod
• arteriální pH < 7,25 a současně PaCO₂ ≥ 60 mm Hg déle než 6 hod

K 60. dni zemřelo ve skupině ECMO 35 % a v kontrolní skupině 46 % pacientů: relativní riziko (RR) 0,76; 95% interval spolehlivosti (CI) 0,55–1,04; P = 0,09. Ve studii byl možný crossover při refrakterní hypoxemii, který mohl přispět k absenci statistické signifikance. Ke crossoveru došlo v průměru za 6,5 ± 9,7 dne od randomizace u 35 nemocných (28 %) v kontrolní skupině, smrtnost těchto nemocných byla 57 %. Největší přínos použití ECMO byl pozorován ve skupině nemocných indikovaných pro splnění hyperkapnického kritéria.

Neventilační a farmakologické intervence

Farmakologické intervence u nemocných s ARDS mají, s výjimkou svalové relaxace, nejistý přínos. V následujícím výčtu jsou uvedeny vybrané klinicky dostupné postupy.

Restriktivní tekutinová strategie

V současné době je na základě výsledků studie FACTT [61] doporučen po fázi iniciální tekutinové resuscitace restriktivní přístup k podávání tekutin.

U nemocných s hypoproteinemií bylo pozorováno zlepšení oxygenační funkce plic při navození negativní tekutinové bilance po podání albuminu a furosemidu v časné fázi ARDS, vliv na klinický výsledek nebyl zjištěn [62].

Kortikoidy

Podání vysokých dávek kortikoidů u nemocných s ARDS není doporučeno. Trvá kontroverze o místě kortikoidů jak v oblasti prevence rozvoje sepse a ARDS v některých indikacích, jako je např. těžká komunitní pneumonie [63], tak i o jejich místě v časné i pozdní fázi ARDS [64]. Použití kortikoidů není obvykle rutinně doporučeno. Výjimkou jsou japonská doporučení pro péči o nemocné s ARDS, která uvádějí podávání metylprednisolonu v dávce 1–2 mg/kg/den [65] vzhledem k potenciálu zvýšit počet dní bez umělé plicní ventilace.

Specifická nutriční podpora

Časná enterální výživa je doporučena jako metoda volby u nemocných s ARDS [66]. Použití specifických nutrietů (ω-3 mastné kyseliny) je považováno za nadějné, chybí ale přesvědčivý průkaz vlivu na klinický výsledek [67].

Svalová relaxancia

Použití svalových relaxancií by mělo být zváženo v iniciální fázi péče u nemocných s těžkým ARDS [68]. Použití cisatracuria v průběhu prvních 48 hod umělé plicní ventilace u nemocných s poměrem PaO₂/FiO₂ < 150 mm Hg na objemové ventilaci bylo spojeno s redukcí smrtnosti [69]. Obecně je předpokládán příznivý efekt redukcí generovaných transpulmonálních tlaků eliminací interferencí s ventilátorem [68], je ale také možný přímý antiinflamatorní efekt cisatracuria [70].

Inhalační aplikace oxidu dusnatého

Inhalačně podávaný oxid dusnatý (NO) umožňuje selektivní plicní vazodilatací krátkodobé zlepšení oxygenace a ve vyšších dávkách i snížení tlaku v plicnici. Použití inhalační aplikace NO není spojeno s příznivým ovlivněním prognózy [71], nemocní takto léčení mají vyšší riziko selhání ledvin [71].

Další potenciálně dostupné farmakologické postupy

V současné době nelze ani další potenciální dostupné farmakologické intervence, jako je použití faktoru stimulujícího kolonie granulocytů a makrofágů (GM-CSF) [72], prostaglandinu E₁ [73–75], použití statinů [76–78], ketokonazolu [80], lisofyllinu [80], aktivovaného proteinu C (APC) [81,82], N-acetylcysteinu [83,84], nitrožilní aplikace β₂-agonistů [86,87] a exogenního sufraktantu [88–91], považovat za standardní léčebné postupy.

Ostatní nefarmakologické postupy

Mezi nefarmakologické postupy lze zařadit již uvedené použití pronační polohy, které bylo diskutováno výše, a kontrolu tělesné teploty. Kontrola tělesné teploty u nemocných s ARDS je kontroverzní. Snížení tělesné teploty je spojeno s nižší produkcí CO₂, a tedy i s nižší potřebnou minutovou ventilací a velikostí dechového objemu [92]. Mírná hypotermie má také antiinflamatorní efekt a v experimentálních modelech snižuje rozsah poškození plic při adverzní umělé plicní ventilaci [93,94]. Přínos udržení normotermie nebo přímo hypotermie nebyl ale ve větších klinických studiích u nemocných s ARDS zkoumán, publikace se omezují na jednotlivce nebo retrospektivní soubory nemocných [95–97].

Prevence ARDS

Při péči o nemocné s rizikem rozvoje ARDS je, mimo včasnou identifikaci ARDS, zdůrazňován význam potenciálních preventivních postupů, které zahrnují dodržování zásad protektivní plicní ventilace, prevenci aspirace, správné a včasné řešení příčiny stavu, omezení přetížení tekutinami, použití restriktivní transfuzní strategie a pravidelné hodnocení připravenosti nemocných k extubaci. Farmakologické preventivní postupy nejsou podle současných poznatků vhodné k rutinnímu klinickému použití [98,99].

doc. MUDr. Pavel Dostál, Ph.D., MBA

pavel.dostal@fnhk.cz

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny LF UK a FN Hradec Králové

www.fnhk.cz

Doručeno do redakce 4. 6. 2018

Přijato po recenzi 28. 1. 2019