Bolesti a deformace dolní čelisti – projev fibrózní dysplazie čelisti

Súhrn

Popisujeme případ fibrózní dysplazie mandibuly. Onemocnění začalo bolestí zubů a otokem čelisti a přilehlé části krku. Panoramatický snímek čelisti a CT zobrazení čelisti prokázaly deformitu mandibuly, která mohla souviset jak s osteomyelitidou, tak s nádorovým procesem. Histologické vyšetření materiálu odebraného z mandibuly a histologické vyšetření regionálních mízních uzlin prokázalo fibrózní dysplazii mandibuly a zánětlivé změny v regionálních uzlinách. FDG-PET/CT zobrazení prokázalo, že jde o jednoložiskovou formu onemocnění. Po zvážení všech publikovaných informací o přínosu léků ze skupiny bisfosfonátů jsme se rozhodli pro léčbu ibandronatem v perorální formě s cílem snížit intenzitu bolestí v oblasti čelisti. V případně nedostatečného snížení bolestí při použití perorální formy budeme testovat vliv nitrožilně podávaných bisfosfonátů na intenzitu bolesti ve standardních dávkách, jaké používáme u pacientů s maligní formou osteolýzy. Pacient je dlouhodobě dispenzarizován na Klinice ústní, čelistní a obličejové chirurgie LF MU a FN Brno, pracoviště Bohunice, protože je zde riziko jak progrese nemoci, tak i transformace nemoci v sarkom. Riziko maligní transformace je ale menší než 1% ročně.

Klíčová slova:

fibrózní dysplazie – ibandronat – mandibula

Úvod

Fibrózní kostní dysplazie je choroba, při níž je kostní tkáň nahrazována vazivovou tkání, v které zůstávají neorganizované kostní ostrůvky. Způsobuje deformitu kosti. Biologicky se tato choroba chová benigně, jen zcela výjimečně může dojít k transformaci v sarkom. Nejčastěji se vyskytuje v oblasti obličejového skeletu. Podezření na tuto nemoc možno vyslovit při zjevné pomalu vznikající deformaci obličeje nebo jiné kosti a typickém nálezu na CT zobrazení postiženého skeletu. Diagnózu je třeba stanovit histologicky.

Popis pacienta

Potíže nemocného se datují asi od léta roku 2017, kdy mu začaly bolesti v levé části dolní čelisti s patrným otokem i v přilehlé části krku. To jej přivedlo k zubními lékaři. Ten vyslovil podezření, že příčinou jsou zuby dolní čelisti 35, proto byla provedena trepanace zubu 35, ale bez odeznění potíží a úlevy od bolesti. Pacient byl proto odeslán na Kliniku ústní, čelistí a obličejové chirurgie (KÚČOCH) Brno, pracoviště Bohunice s podezřením na osteomyelitidu dolní čelisti. Bylo provedeno CT zobrazení a na základě něho byla započata léčba chronického zánětu typu osteomyelitidy. Vzhledem k přetrvávajícím potížím byly extrahovány zuby 35 a 37. Protože bolesti trvaly i po extrakci, byl posléze znovu odeslán na KÚČOCH FN Brno, pracoviště Bohunice.

Pro přetrvávající potíže a otok i po extrakci zubů 35 a 37 bylo rozhodnuto provést revizi dolní čelisti s dekortikací a odběrem vzorku kosti na histologické a bakteriologické vyšetření. Během operačního výkonu nebylo jasné, zda se jedná o osteomyelitidu, nebo nádorový proces. Bakteriologicky byl nalezen Streptococcus α-haemolyticus. Patolog dostal k hodnocení 3 regionální lymfatické uzliny, v nichž popsal reaktivní lymfadenopatii. Dále patologovi byla zaslána změněná kostní tkáň, odebraná z mandibuly. V ní byla diagnostikována fibrózní dysplazie kosti (Obr. 1).

Panoramatický snímek čelisti a CT zobrazení čelisti jsou na Obr. 2 a 3.

Po operaci se pacient zhojil a byl odeslán na myelomovou ambulanci Interní hematologické a onkologické kliniky LF MU a FN Brno, pracoviště Bohunice, k dalšímu došetření. Pro zodpovězení otázky, zda se jedná o monoostotickou formu či polyostotickou formu, bylo provedeno PET/CT celotělové vyšetření s radiofarmakem fluorodeoxyglukózou (FDG), výsledek je na Obr. 4–6.

Další ložiska nebyla nalezena, vysoká akumulace FDG byla pouze v oblasti mandibuly. A tak jsme pacientovi nabídli nitrožilní léčbu bisfosfonáty (ibandronat nebo zoledronat), ale pacient preferoval tabletovou formu, a tak jsme mu předepsali ibandronat v tabletové formě (Bondronat), který dobře toleruje. Po zahájení léčby uvedl zmenšení bolesti. Ale teprve delší sledování ukáže, zda uvedené pozitivní subjektivní hodnocení byl placebo efekt, nebo skutečný trvalý efekt léčby Bondronatem.

Diskuze

Fibrózní dysplazie je nemaligní proliferace, v rámci níž je normální kost nahrazována fibrózní tkání, a neuspořádanou kostní strukturou. Ložiska fibrózní dysplazie se skládají z různě buněčného kolagenního vaziva, ve kterém jsou rozloženy nepravidelné trámečky nelamelární pletivové kosti. Některé trámce kosti mívají tvar písmene O nebo C. Na povrchu některých trámců bývají většinou jen v malém množství přítomny osteoblasty, někdy s příměsí osteoklastů. Vazivová složka může být silněji buněčná, zejména u mladších individuí, někdy s naznačenou uzlovitou či rohožkovitou úpravou. U některých jedinců může být myxoidně prosáklá (1, 2).

Postižena může být jen jedna kost, nebo více kostí. Příčinou je somatická mutace podjednotky α stimulačního proteinu G, který je kódován genem GNASGNAS (2–4). Fenotyp této choroby je variabilní a může být izolován na jedno ložisko v kosti (monoostotická forma) nebo na více ložisek v kosti (polyostotická forma) nebo může být asociována s kožními a endokrinologickými projevy jako tzv. McCuneAlbright syndrom (3). Proto pokud tato nemoc postihuje dospívající, je žádoucí zaměřit se na možné endokrinologické poruchy, na funkci štítné žlázy a abnormality hypofyzárních hormonů a taktéž na možné poruchy reabsorpce fosfátů.

Monoostotická forma fibrózní dysplazie je nejčastější forma manifestace této nemoci, je asi 4krát častější než polyostotická forma. Nejčastější lokalizací je kraniofaciální oblast, dále pak proximální femur a žebra (4, 5). V rámci monoostotické formy je ponejvíce postižena oblast obličejového skeletu včetně čelistí. Méně častá polyostotická forma často postihuje také kraniofaciální oblast a přední část lební báze.

U našeho pacienta byla postižena pouze mandibula, zobrazení celého skeletu pomocí PET/CT zobrazení s radiofarmakem fluorodeoxyglukózy (FDG) neprokázalo žádné další ložisko.

Choroba se projevuje deformitami a asymetrií tváře. Deformity mohou způsobit poruchy zraku, poruchy sluchu, pocity ucpaného nosu a také bolesti či parestezie v postižené oblasti. Někteří nemocní jsou dlouho bez symptomů a ke stanovení diagnózy dojde, když potkají někoho, s kým se delší dobu neviděli, a tato osoba si všimne a upozorní je na vzniklou asymetrii obličeje, kterou nezpozorují lidé, s nimiž se vidí denně. A někdy se na diagnózu přijde zcela náhodně při RTG či CT zobrazení kalvy z jiného důvodu. Fibrózní dysplazie se projevuje jako pomalu, indolentně rostoucí ložisko, které však může způsobit závažné komplikace, narušením průběhu optického nervu, očnice, výstupu lícního nervu, či uvolňováním a bolestí zubů, jak to bylo v popsaném případě.

U dětí v pubertě či u adolescentů se popisuje agresivnější chování a rychlejší růst (5–12).

Nemoc je v České i Slovenské republice vzácná. Její incidence nebo prevalence není stanovena. Ale o výjimečnosti této diagnózy svědčí to, že všechna publikovaná sdělení ze Slovenska a Čech popisují jeden a zcela výjimečně více případů (13–36). Pacienty s fibrózní dysplazií je třeba systematicky sledovat, protože přece jenom je zde malé, ale nepřehlédnutelné riziko maligní transformace, která je popisována v méně než 1% případů. Fibrózní dysplazie se může transformovat do osteosarkomu, fibrosarkomu, chondrosarkomu a do maligního fibrohistiocytomu. Rozlišení low-grade osteosarkomu od fibrózní dysplazie je obzvláště obtížné. Taktéž na diferenciální diagnózu osteomyelitidy je nutno myslet.

Pro potvrzení diagnózy je pak zásadní biopsie. Histologické hodnocení však neinformuje o biologickém chování této malformace. Uvádí se, že ložiska fibrózní dysplazie jsou bohatě prokrvena a mohou snadno krvácet. V případech, kdy histologická biopsie není proveditelná, a jsou typické zobrazovací nálezy, lze diagnózu stanovit na podkladě typického zobrazovacího nálezu.

Léčba je dominantně operační. A protože se operuje v obličejové části, každý zákrok má své negativní dopady. Proto se doporučuje sledovat vývoj ložiska a operovat jen tehdy, když je to nezbytné. Medikamentózní léčba je omezena na vhodná analgetika. Uvádí se, že podávání bisfosfonátů, alendronatu, pamidronatu či zoledronatu, redukuje bolesti a redukuje také rychlost progrese. Nicméně klinické studie, které popisují efekt bisfosfonátů, nemají zcela jednotné výsledky. Plotkin (43) hodnotil léčbu pamidronatem u 18 dětí a adolescentů. Popsal snížení bolesti, snížení aktivity alkalické fosfatázy v séru a snížení koncentrace N-telopeptidu v moči. Ale radiograficky ke zlepšení nedošlo. Matarazzo (44) popsal 13 pacientů léčených pamidronatem po dobu 2–6 let, a popsal snížení intenzity bolestí, snížení markerů osteolýzy a zvýšení kostní denzity při vyšetření metodou DEXA. Chan (45) popsal léčbu 3 dětí léčbu pamidronatem po probíhající po dobu 2,5–5 let. Popsal snížení bolestí v dlouhých kostech a snížení počtu fraktur, ale nezastavila se progrese ložisek v dlouhých kostech (45). Chao (46) uvádí, že při perorální léčbě alendronatem se snížila v průběhu prvních 6 měsíců intenzita bolestí hlavy a byly sníženy dávky analgetik. Zmiňuje také, že v průběhu krátkého sledování nepozorovali k progresi. K podobným závěrům, že „bisfosfonáty snižují intenzitu bolesti, i když na biologický průběh nemoci nemají zásadní vliv,“ dospěli také autoři dalších publikací (47–53). O efektu denosumabu u této diagnózy toho víme méně. Léčbu fibrózní dysplazie hodnotí pouze 2 publikace, s pozitivními závěry (54, 55).

Medicína založená na důkazech však vyžaduje prokázání účinku v randomizovaných klinických studiích. U pacientů s fibrózní dysplazií byla provedena pouze jedna, v níž byl testován alendronat v různých dávkách. Autoři konstatovali, že perorálně podávaný alendronat netlumil dostatečně kostní bolesti způsobené fibrózní dysplazií. Alendronat sice zvýšil kostní denzitu ložisek fibrózní dysplazie, ale neovlivnil nijak zásadně jejich radiografický obraz a obraz na kostním skenu. Svoji studii uzavírají slovy, že tablety alendronatu nejsou indikované u pacientů s fibrózní dysplazií a že by bylo vhodné v rámci randomizované klinické studie ověřit účinek nitrožilně podávaných bisfosfonátů nebo denosumabu (56).

V současnosti se doporučuje otestovat podávání bisfosfonátů u pacientů s bolestivou formou kostní dysplazie (57, 58), a pokud bisfosfonát snižuje intenzitu bolesti, tak v něm dlouhodobě pokračovat. Zásadní však je přesné histologické klasifikování (59).

V našem případě jsme podali pacientovi Bondronat tablety, a pokud by prvotní pozitivní vliv na bolestivost vymizel, tak bude léčen nitrožilními preparáty ibandrontu (Bondronat) nebo zoledronatu (Zometa).

Závěr pro praxi

• Při dlouhodobé bolesti v oblasti obličeje je nutno myslet na fibrózní dysplazii a provést odpovídající vyšetření. 
• Fibrózní dysplazie je indolentní proces, operační výkony se provádějí, jen když jsou nezbytné. 
• Medikamentózní léčba bisfosfonáty měla v nerandomizovaných studiích analgetický efekt. Existuje jediná randomizovaná studie s alendronatem, a ta analgetický efekt alendronatu nepotvrdila.