Léčba hypertenze u metabolického syndromu – update 2019

Súhrn

Vysoký normální tlak/arteriální hypertenze je jedním z rizikových faktorů a diagnostických kritérií metabolického syndromu. Metabolický syndrom přináší zvýšené kardiometabolické riziko. Základem intervence zůstávají režimová opatření. Farmakoterapie je zahajována v souladu s aktuálními odbornými doporučeními, ve většině případů fixními kombinacemi antihypertenziv ze skupin inhibitorů ACE/sartanů a blokátorů kalciových kanálů nebo diuretik.

Klíčová slova:

metabolický syndrom – arteriální hypertenze – změny životního stylu – farmakoterapie – cílové hodnoty

Úvod

Metabolický syndrom (MS) je soubor kardiometabolických rizikových faktorů. Ke stanovení přítomnosti MS jsou nutné minimálně tři z pěti následujících faktorů: některá ze složek aterogenní dyslipidemie (zvýšené triglyceridy nebo snížený HDL‑cholesterol), porucha glukózové homeostázy, nadváha nebo obezita abdominálního typu a zvýšený krevní tlak (Tab. 1) (1). Za kritérium metabolického syndromu je považován již tzv. vysoký normální krevní tlak v hodnotě systolického krevního tlaku ≥130 mm Hg a/nebo diastolického krevního tlaku ≥ 85 mm Hg, neboť je nezávislým prediktorem poruchy metabolismu lipidů a rozvoje diabetes mellitus 2. typu v horizontu přibližně 10 let. Ve vyspělých zemích, včetně České republiky, je prevalence MS velmi vysoká (u 1/3 mužů a ¼ žen) v souvislosti s nevhodným životním stylem (2). V souvislosti s arteriální hypertenzí je třeba zmínit, že v české populaci jsou nejčastějšími rizikovými faktory u osob s MS právě vysoký normální krevní tlak a hypertenze spolu s obezitou (3). Na pacienty s MS se v současné době pohlíží jako na osoby s vysokým kardiometabolickým rizikem. Tyto osoby mají 2–3× vyšší kardiovaskulární (KV) riziko (riziko pro aterosklerotická vaskulární onemocnění, které je zde vyšší u žen než u mužů) a 5× vyšší riziko rozvoje diabetes mellitus 2. typu.

Esenciální arteriální hypertenze tvoří většinu diagnostikovaných a léčených hypertenzí. Arteriální hypertenze je současně nejčastějším KV onemocněním a jedním ze základních rizikových faktorů aterosklerózy a jejích komplikací. Nelze opomenout, že arteriální hypertenze je významným rizikovým faktorem i pro hemorhagické cévní mozkové příhody a srdeční i renální selhání. Esenciální arteriální hypertenze má multifaktoriální etiologii. Na jejím rozvoji se podílí kromě genetické predispozice i řada faktorů zevního prostředí. Je známo mnoho kandidátních genů, jejichž polymorfismy se mohou podílet na kvalitě různých mechanismů řídících krevní tlak – zejména genů pro řízení renin‑angiotenzinového systému, sympatického nervového systému, metabolismu sodíku atd. Co je důležité v kontextu propojení patofyziologických mechanismů mezi arteriální hypertenzí a poruchami glycidového hospodářství, i v rámci v tomto článku diskutované léčby arteriální hypertenze u MS, je prokázané propojení genů určujících senzitivitu tkání k vlastnímu inzulinu s geny regulujícími krevní tlak (4). Hypertenze proto není v současné době vnímána jako pouhé zvý‑ šení systolického (≥ 140 mm Hg) anebo diastolického (≥ 90 mm Hg) krevního tlaku, ale její častý výskyt s metabolickými rizikovými faktory (hypercholesterolemií, poruchami glukózové homeostázy, inzulinovou rezistencí aj.) vede některé odborníky k označení arteriální hypertenze jako metabolické choroby (5).

Co říkají o léčbě hypertoniků s metabolickým syndromem nejnovější odborná doporučení?

Nejnovější odborná doporučení pro diagnostiku a léčbu arteriální hypertenze z r. 2018 vzniklá ve spolupráci Evropské kardiologické společnosti a Evropské společnosti pro hypertenzi (ESC/ESH) se léčbě hypertenze u MS konkrétněji nevěnují (6). Jako specifická situace jsou uvedeni pouze pacienti s diabetem jako jedním z možných rizikových faktorů obsažených v definici MS. Léčba arteriální hypertenze má být započata v závislosti na vstupních hodnotách krevního tlaku s přihlédnutím k výši KV rizika (které je mimo jiné zvýšené právě u osob s MS).

Nefarmakologická léčba

Nefarmakologická opatření jsou základem ovlivnění všech rizikových faktorů MS. Změna životního stylu může být někdy dostačující k oddálení nebo předcházení potřeby farmakoterapie zejm. u osob s vysokým normálním tlakem a hypertenzí 1. stupně (viz Tab. 2). Též může zvýšit antihypertenzní účinek již zavedené farmakoterapie. Z druhé strany je třeba poznamenat, že čekání na účinek změn životního stylu nesmí oddálit zavedení farmakoterapie u osob s poškozením cílových orgánů nebo vysokým KV rizikem. Je známo, že perzistence k opatřením zdravého životního stylu je v dlouhodobém horizontu slabá (7). K prokázaným nefarmakologickým opatřením vedoucím ke snižován hodnot krevního tlaku patří restrikce příjmu sodíku, omezení spotřeby alkoholu, vysoký příjem ovoce a zeleniny, snížení hmotnosti a její udržení v ideálním rozmezí a pravidelná fyzická aktivita. Právě snížení příjmu soli pod 5g denně (odpovídající 2g sodíku, tzn. 1 čajová lžička kuchyňské soli) je spojeno se statisticky významný snížením hodnot krevního tlaku, kdy tento účinek je akcentován mj. u jedinců MS (8). Příjem sodíku je v našich zemích asi 2× vyšší. Naopak draslík obsažený v ovoci a zelenině vede ke snižování hodnot krevního tlaku. Velmi zajímavé je doporučení ke snižování tělesné hmotnosti nejen k cílovému body mass indexu (BMI), ale i k cílové hodnotě obvodu pasu. Při redukci hmotnosti totiž dochází u pacientů zejména s MS nejprve ke zmenšení viscerální tukové tkáně, takže stačí pokles hmotnosti o 5–10 % a viscerální tuková tkáň se zmenší o 20–30 %! Dojde ke zlepšení inzulinové senzitivity a následně ke zlepšení dalších rizikových faktorů.

Dále je prokázáno, že kouření tabáku má okamžitý i prodloužený účinek na zvýšení hodnot krevního tlaku cestou aktivace sympatického nervového systému, a proto je zanechání kouření dalším důležitým milníkem v nefarmakologické léčbě arteriální hypertenze. Z dalších zlozvyků je velmi pozoruhodný vývoj stran doporučené, resp. spíše povolené maximální dávky alkoholu, která se od předcházejících doporučení liší svým dalším snižováním. Souhrnná tabulka 3 ukazuje změny životního stylu vhodné ke snížení hodnot krevního tlaku.

Zahajování farmakoterapie hypertenze u metabolického syndromu

Nejnovější odborná doporučení pro léčbu arteriální hypertenze ESC/ESH z r. 2018, jak bylo již výše zmíněno, nevěnují pozornost léčbě hypertenze u samotného MS. Léčba je u nekomplikovaných hypertoniků zahajována primárně dle hodnoty krevního tlaku a pak se dále rozhodujeme dle celkového KV rizika (dle Tab. 2).

Otázka farmakologické léčby v případě vysokého normálního tlaku (definice a klasifikace arteriální hypertenze viz Tab. 2), který je jedním z diagnostických kritérií MS, je řešena pouze u pacientů s velmi vysokým KV rizikem, kteří již mají KV onemocnění, a to zejména ischemickou chorobou srdeční (třída doporučení IIb, úroveň důkazů A) (6). U pacientů s MS platí stejně jako u ostatních osob s vysokým normálním tlakem v primární prevenci KV onemocnění doporučení změn životního stylu (třída doporučení I, úroveň důkazů A). Toto doporučení je v rozporu s předchozím z českých doporučení, kde např. u diabetiků je považování za „rozumné“ zahajovat farmakoterapii i u osob s vysokým normálním tlakem.

U hypertenze 1. stupně (mírná hypertenze) se doporučuje okamžité zahájení farmakoterapie u osob s vysokým KV rizikem (což většinou pacienti s MS splňují); nebo velmi vysokým KV rizikem v přítomnosti KV onemocnění, postižení ledvin a přítomnosti orgánových změn hypertenze (např. hypertrofie levé komory srdeční, nález na očním pozadí, albuminurie aj.). Pokud jsou hypertonici v nízkém nebo středním KV riziku (zřejmě bychom našli mladší hypertoniky 1. stupně s MS a např. méně vyjádřenou tíží ostatních KV rizikových faktorů), lze vyčkat 3–6 měsíců po implementaci režimových opatření a teprve při neúspěchu zavést farmakoterapii. Středně těžká nebo těžká hypertenze se u osob s nejen MS léčí farmakologicky vždy a nová doporučení kladou důraz na dosažení kontroly hypertenze do 3 měsíců.

Vhodná antihypertenziva k farmakoterapii hypertenze u metabolického syndromu

Naše národní doporučení České společnosti pro hypertenzi z r. 2017 uvádějí, že pro hypertoniky s metabolickým syndromem je třeba vybrat antihypertenziva s metabolicky příznivým efektem, tj. inhibitory ACE nebo sartany, které zlepšují citlivost k inzulinu a snižují riziko vzniku diabetes melllitus 2. typu (9). Pokud nestačí v monoterapii k dosažení cílové hodnoty krevního tlaku, kombinují se s metabolicky neutrálním blokátorem kalciových kanálů nebo metabolicky neutrálním diuretikem (indapamidem).

U pacientů s metabolickým syndromem a hypertenzí nebylo provedeno velké množství studií. Nejvýznamnější z nich je studie STAR (the Study of Trandolapril‑verapamil And insulin Resistance). Nemocní byli randomizováni na léčbu trandolaprilem s verapamilem nebo losartanem s hydrochlorothiazidem. První léčebná kombinace po téměř roční léčbě významně snížila hladinu glykemie ve 2. hodině orálního glukózového testu (oGTT) a druhá kombinace naopak významně zvýšila hladinu této glykemie. Na konci studie STAR bylo dosaženo stejného poklesu krevního tlaku v obou léčebných větvích. Hladiny glykovaného hemoglobinu (HbA1C) a plazmatického inzulinu byly významně vyšší ve větvi léčené losartanem a thiazidovým diuretikem ve srovnání se skupinou léčenou trandolaprilem a verapamilem. Dalším velmi důležitým výsledkem studie STAR bylo snížení rizika vzniku diabetes mellitus 2. typu u nemocných léčených trandolaprilem v kombinaci s verapamilem oproti druhé léčebné větvi; léčba trandolaprilem v kombinaci s verapamilem snížila relativní riziko vzniku diabetes mellitus 2. typu u hypertenzních nemocných s metabolickým syndromem a porušenou glukózovou tolerancí ve srovnání s nemocnými léčenými losartanem s hydrochlorothiazidem téměř o 17 % (10). Thiazidová diuretika v závislosti na dávce zhoršují inzulinovou rezistenci a zvyšují riziko vzniku diabetes mellitus 2. typu v průměru o 30 % a je evidentní, že tento negativní účinek nedokázal ve výše zmíněné studii STAR vyrovnat ani přidaný losartan. Proto u pacientů s diabetem nebo v prediabetu volíme dle našich národních doporučení raději diuretika podobná thiazidům, což je chlorthalidon a především indapamid, který je u nás dostupný samostatně nebo i ve fixní kombinaci.

Nová evropská doporučení tento postup preferující indapamid až tak nepodporují. Připouštějí proběhlou debatu o možné superioritě indapamidu a chlorthalidonu nad hydrochlorothiazidem co do jejich kardioprotektivity a pozitivních účinků na metabolismus glycidů, nicméně stavějí všechny tyto tři léky na stejnou úroveň. Jako důvod uvádějí neprovedení klinických studií, kde by byla thiazidová a thiazidům podobná diuretika zkoumána v přímém porování; jako další důvod uvádějí širokou dostupnost fixních kombinací ACE inhibitorů nebo sartanů s thiazidovými diuretiky.

Nová evropská doporučení nezatracují roli metabolicky neutrálních antihypertenziv (ACE inhibitorů, sartanů a blokátorů kalciových kanálů) u MS, naopak je doporučují jako léky první volby u úplně všech nekomplikovaných hypertoniků a diabetes ani MS přitom již nezmiňují. Podporují koncept zahajování farmakoterapie hypertenze nekomplikovaných hypertoniků fixní dvojkombinací (kromě hypertoniků 1. stupně s nízkým KV rizikem, kde lze užít pouze monoterapie ACE inhibitorem nebo sartanem), kde má své jasné místo ACE inhibitor nebo sartan s blokátorem kalciových kanálů nebo diuretikem. Pokud tato dvojkombinace nestačí k dosažení cílových hodnot krevního tlaku, přidává se opět do fixní trojkombinace chybějící diuretikum nebo blokátor kalciového kanálu (tato fixní trojkombinace je mimochodem u nás dostupná pouze s indapamidem jako zástupcem diuretik). Užití fixních kombinací zlepšuje complianci a perzistenci k léčbě, čímž zlepšuje ve výsledku kontrolu arteriální hypertenze (11–14). Teprve jako další antihypertenziva přicházejí do 4- a vícekombinací spironolakton, betablokátory a centrálně působící antihypertenziva.

Právě centrální antihypertenziva jsou vhodná do kombinační terapie arteriální hypertenze u jedinců s MS, protože snižují inzulinovou rezistenci až o 25 %: alfablokátory nebo relativně nová generace centrálně působících antihypertenziv – inhibitory imidazolinových receptorů (tj. rilmenidin nebo moxonidin). Tato antihypertenziva nejsou dle národních ani evropských doporučeních řazena mezi antihypertenziva první volby a měla by být užita až jako součást vícekombinační léčby.

Cílové hodnoty krevního tlaku

V národních doporučeních z r. 2017 se uvádí nutnost snížení krevního tlaku v ambulanci pod hodnoty 140/90 mm Hg. Na základě výsledků studie SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) se dodává, že zejména u nemocných s vysokým KV rizikem by se měly cílové hodnoty krevního tlaku pohybovat okolo 130/80 mm Hg. Do této skupiny spadají i pacienti s MS. Ve zmínění studii SPRINT byla porovnávána intenzivní kontrola hypertenze k hodnotám 120 mm Hg oproti standardní léčbě s udržením hodnot krevního tlaku okolo 136 mm Hg, s tím, že pacienti s těsnější kontrolou krevního tlaku měli větší prospěch z léčby (15). Dle aktuálních nejnovějších evropských odborných doporučení by měli být všichni hypertonici mladší 65 let v případě dobré tolerance léčby, nezávisle na přítomnosti nekomplikované hypertenze, diabetu, KV nebo cerebrovaskulárních onemocnění léčeni k cílovému systolickému krevnímu tlaku pod 130 mm Hg (pouze u nefropatů < 140 mm Hg do 130 mm Hg, pokud je tolerováno). U hypertoniků starších 65 let je cílovým rozmezím systolického krevního tlaku 130–139 mm Hg, opět při dobré toleranci léčby. Z výsledků studie SPRINT ale plyne, že u žádné skupiny hypertoniků by neměl být systolický krevní tlak snižován pod hodnoty 120 mm Hg, protože v těchto hodnotách již není prokázán prospěch z léčby a je vyšší výskyt nežádoucích účinků. S hodnotami diastolického krevního tlaku je vše jednoduché, měly by být v rozmezí 70–79 mm Hg u všech hypertoniků. V evropských doporučeních není cílová hodnota krevního tlaku u MS diskutována, ale je zřejmé, že je stejná jako u ostatních hypertoniků.

Závěr

Je třeba zdůraznit, že modifikace životního stylu, zanechání kouření, pravidelná pohybová aktivita a racionální strava jsou nejlevnější a nejúčinnější prostředky, jak léčit nemocné s MS a jak snížit jejich vysoké kardiometabolické riziko, tj. riziko vzniku předčasné manifestace aterosklerózy a rozvoje diabetes mellitus 2. typu. Při farmakoterapii vybíráme preferenčně fixní kombinace inhibirorů ACE nebo sartanů s blokátory kalciových kanálů nebo diuretiky; v českých podmínkách spíše s indapamidem.

KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA:

MUDr. Barbora Nussbaumerová, Ph.D.,

nussbaumerova@fnplzen.cz

2. interní klinika Fakultní nemocnice Plzeň,

E. Beneše 13,

305 99 Plzeň

Cit. zkr: Vnitř Lék 2020; 66(1): 10–14

Článek přijat redakcí: 6. 11. 2019

Článek přijat k publikaci: 7. 1. 2020