Dlouhodobé využití telemonitorovacího systému Diani v léčbě diabetes mellitus 1. typu

Súhrn

Mobilní a nositelná elektronika nabízí pacientům s diabetes mellitus nové možnosti sběru dat a jejich efektivnější analýzu. Aplikace pro chytré telefony Diabetesdagboka a webový portál Diani umožňují shromažďování a analýzu hodnot glykemie, dávek sacharidů a inzulinu a míry pohybové aktivity. Hodnoty jsou dostupné v příslušném mobilním telefonu, ale jsou též automatizovaně přenášeny do internetového portálu, kde mohou být doplněny o záznam z elektronického krokoměru a kontinuálního monitoru glykemie. Lze je též zobrazit v různých typech grafických výstupů a jsou dostupné nejenom pacientovi, ale i jeho lékaři. Kazuistika pacienta, který systém téměř 2 roky využíval, prokazuje významné zlepšení metabolické kompenzace (pokles průměrné hodnoty HbA1c o 18,6 mmol/mol v porovnání s předchozím obdobím).

Klíčová slova:

diabetes mellitus – diabetický deník – HbA1c – hypoglykemie – mobilní aplikace – telemedicína – telemonitoring – webové aplikace – webový portál

Úvod

Mobilní a desktopové aplikace pomáhající pacientům s různými onemocněními jsou dnes běžnou nabídkou různých výrobců (1–3). U pacientů s diabetes mellitus umožňují sběr dat týkajících se především hodnot glykemie, obsahů sacharidů v jídlech, dávek inzulinu či fyzické zátěže a jejich případnou částečnou analýzu. Mohou též upomínat na nutnost měření glykemie nebo pravidelnou fyzickou aktivitu (4, 5).

Českým, a navíc originálním, příspěvkem do této oblasti je internetový systém Diani. Jde o webový portál umožňující připojení celé řady elektronických přístrojů (chytré telefony a jejich aplikace, elektronické krokoměry, kontinuální monitory glykemie, měřiče krevního tlaku apod.) a automatizované stahování jimi měřených a ukládaných dat (6–9).

Na Obr. 1 jsou schematicky zobrazena zařízení, která je možno k systému připojit. Na webový portál může pacient vstupovat skrze soukromý zabezpečený účet. Jeho data jsou zde zobrazena ve formě grafů a tabulek. Případně je možné údaje stáhnout v řadě jiných formátů pro další elektronické zpracování. Se svolením pacienta může mít k jeho datům přístup i ošetřující lékař prostřednictvím svého vlastního účtu.

Data na internetovém serveru lze zobrazit v několika formách. Jednou z nich je schematický časový graf (Obr. 2), ve kterém lze názorněji vidět jednotlivé hodnoty a udělat si tak lepší představu o jejich možných vzájemných souvislostech. Pro přehledný výčet konkrétních hodnot slouží tabulka (Obr. 3). V neposlední řadě má pacient možnost zobrazit si několikadenní glykemický profil nebo si vytisknout naměřené hodnoty v libovolném časovém intervalu jako PDF report pro lékaře.

Nedílnou součástí systému (Obr. 4) je mobilní aplikace diabetického deníku Diabetesdagboka (dále Dagboka), kterou má pacient nainstalovanou ve svém chytrém telefonu. Do této aplikace, která byla původně vytvořena v Norském centru pro e‑health výzkum a na jejímž vývoji se rovněž podílíme, pacient vkládá data o změřené glykemii, dávce inzulinu, množství sacharidů v jídle, případně poznámky o své aktuální činnosti (fyzická aktivita apod.) (10). Hodnoty glykemie jsou do aplikace přenášeny automaticky v případě, že pacient vlastní glukometr komunikující s aplikací přes Bluetooth rozhraní.

Data z deníku jsou automatizovaně přes internet přenášena do webového portálu Diani. Pacient má možnost data prohlížet i ve svém telefonu prostřednictvím mobilní aplikace Dagboka.

Ke vkládání dat o množství sacharidů a dávce inzulinu do aplikace Dagboka lze také použít chytré hodinky Pebble, které tuto činnost usnadňují a umožňují zadávat veškeré registrace jednoduchým stisknutím pouze několika tlačítek. Záznamy automaticky přenášejí do aplikace.

Pacienti, kteří celý systém v ověřovacím režimu využívají, jsou vybaveni i elektronickým krokoměrem Fitbit, naměřené hodnoty jsou též automaticky přenášeny do webového portálu Diani. Do něj lze také importovat data z kontinuálního monitoru glykemie stažená v surovém formátu z daného zařízení (Dexcom, Medtronic), případně je lze přenášet automaticky a v reálném čase s využitím modulu xDrip (Nightscout) (9).

Kazuistika

Jako příklad přínosu systému pro léčbu diabetu jsme zvolili pacienta, který jej v testovacím režimu používal nejdéle.

25letý pacient, muž, narozený v roce 1990 s diabetes mellitus 1. typu od roku 1992, léčený pomocí inzulinové pumpy od roku 2002 (Inzulin Novorapid, bazální dávka 23,3 j/den, bolusy 6-5-5 j), bez prokázaných komplikací diabetu a bez dalších onemocnění (Tab. 1). Pacient byl od roku 2013 sledován v Diabetologickém centru Ostrava, kde byl standardním způsobem edukován. Jeho přístup k léčbě byl hodnocen jako non‑complientní. Pacient byl v rámci sledování na dobu 22 měsíců vybaven aplikací Dagboka pro chytré telefony, Pebble chytrými hodinkami, glukometrem FORA Diamond Mini a krokoměrem Fitbit Flex, v rámci předání byl edukován o jejich používání.

Aplikace Dagboka umožňuje pacientovi vedení a analyzování záznamů o změřených glykemiích, o množství sacharidů v požívaných jídlech, aplikovaných dávkách inzulinu a údajů o pohybové aktivitě. Pacient používá glukometr FORA Diamond Mini, který zajišťuje automatický přenos glykemií do aplikace bez nutnosti jejich manuální registrace. K zadávání dat pacient většinou používal chytré hodinky Pebble.

Data byla v reálném čase přenášena do webového portálu Diani, kde byla zpracována a zobrazována současně s automaticky přenesenými hodnotami nachozených kroků zaznamenaných krokoměrem Fitbit, pokud ho pacient používal (příklad různých typů záznamů na Obr. 2 a 3).

Pacient měl přístup na webový portál Diani přes svůj osobní účet. Mohl tak procházet veškeré své záznamy, případně je i vytisknout a předložit svému lékaři. Přístup k účtu byl po dohodě s pacientem umožněn i ošetřujícímu lékaři.

Výsledky

Hodnotili jsme výsledky HbA1c, počet měření glukometrem, počet glukometrem ověřených hypoglykemií a průměrné hodnoty naměřených glykemií. Při somatickém vyšetření byl konstatován fyziologický nález, v laboratorním nálezu HbA1c 80 mmol/mol, hodnoty dalších základních biochemických parametrů v mezích normy. Statistické výpočty byly provedeny s použitím Pearsonova korelačního koeficientu a testu hypotézy o nezávislosti (založeném na t‑rozdělení).

HbA_1c

Je základním parametrem vypovídajícím o metabolické kompenzaci diabetu a s ní souvisejícím rizikem rozvoje specifických komplikací diabetu. Průměrná hodnota HbA_1c v období 7 měsíců (3 naměřené hodnoty) před zahájením používání telemonitorovacího systému byla 80,7 ± 2,49mmol/ mol. Průměrná hodnota v období, kdy pacient přístroje používal, byla 65,7 ± 7,36mmol/mol, došlo tedy k jejímu výraznému snížení. Nejnižší hodnota HbA_1c z období jednoho roku před zahájením měření byla 78mmol/mol, nejnižší hodnota během používání zařízení byla 56mmol/mol. Hodnoty jednotlivých měření HbA_1c jsou uspořádány v Tab. 2.

Hypoglykemie

Pacient systematicky nezaznamenával hypoglykemie ani v období před používáním systému, ani v době, kdy ho měl k dispozici. Navíc krátce před zahájením studie vyměnil glukometr, přesná data o měřeních tedy z tohoto období nemáme k dispozici. Subjektivně hodnotí frekvenci hypoglykemií v obou obdobích jako stejnou. Těžkou hypoglykemii v posledních 5 letech neměl, hypoglykemie poznává velmi dobře, na Goldově škále označuje číslo 1, tedy bezproblémové rozpoznávání hypoglykemií (11).

Frekvenci hypoglykemií jsme se nepřímo (pacient neměří hodnoty koncentrace glukózy v krvi při všech hypoglykemiích) pokusili ukázat analýzou dat získaných z měření glukometrem v průběhu používání systému Diani. Frekvence těchto dokumentovaných hypoglykemií (Tab. 2) se v jednotlivých obdobích pohybovala mezi 0–3,4/týden. Statistická analýza prokázala negativní korelaci mezi hodnotami HbA_1c a průměrným počtem hypoglykemií za týden (korelace -0,8053, p‑hodnota = 0,0088).

Průměrné hodnoty glykemií

Průměrné hodnoty naměřených glykemií v období, kdy pacient používal systém Diani, jsou uvedeny v Tab. 2. Statistické testování ukázalo, že výsledky průměrných hodnot glykemií statisticky signifikantně pozitivně korelují s hodnotami HbA_1c (korelace 0,7053, významná, p‑hodnota = 0,0338).

Frekvence měření glykemií

Frekvence měření glykemií je důležitým parametrem ovlivňujícím výslednou metabolickou kompenzaci (12). Průměrný počet měření na den v jednotlivých obdobích mezi lékařskými kontrolami v průběhu používání systému je uveden v Tab. 2.

Hodnocení systému pacientem

Za nejdůležitější přínos systému pacient považuje možnost přehlednějšího uspořádání a detailnějšího rozboru naměřených dat. V průběhu jeho používání výrazně stoupla frekvence měření glykemií, dle pacienta díky tomu, „že měření mělo větší smysl“.

Pacient hodnotí systém celkově vysoce pozitivně, nároky spojené se zaškolením ani s jeho používáním nepovažuje za náročné ani z mentálního ani z časového hlediska. V průběhu užívání systému došlo několikrát k poruše spojení mezi mobilní aplikací a hodinkami Pebble, chyba se objevila i při upgradu mobilní aplikace. Potíže byly rychle řešeny on‑line přístupem do systému. Pacient chce systém i nadále využívat.

Diskuze

Použití systému přineslo výrazné zlepšení hodnot HbA_1c (pokles průměrné hodnoty HbA1c o 15 mmol/mol, rozdíl mezi nejvyšší hodnotou HbA_1c v období 7 měsíců před použitím systému a nejnižší hodnotou při jeho použití byl 28 mmol/mol), v průběhu používání systému hodnota HbA_1c nikdy nestoupla nad hodnotu vstupní. Za zlepšením vidíme ve shodě s pacientem možnost přesnějšího pohledu na hodnoty glykemie ve vztahu k dávkám inzulinu, množství sacharidů v jídle a fyzické námahy. Tomu odpovídá i to, že díky této možnosti pacient měřil glykemie v průběhu užívání systému tak, jak se s ním sžíval, s narůstající frekvencí a dle svého vyjádření podstatně častěji než v období před jeho použitím.

V průběhu sledování je patrný vzestup četnosti dokumentovaných hypoglykemií (analýza záznamů z glukometru), jejíž změny negativně korelovaly s poklesem hodnot HbA_1c. Z klinického hlediska se tato četnost pohybuje v širším rozpětí obvyklých hodnot, nicméně edukace o prevenci hypoglykemií je u tohoto pacienta jistě na místě.

Pacient sám hodnotí přínos systému pro léčbu svého onemocnění vysoce pozitivně, drobné technické potíže, které byly vždy vyřešeny on-line, ho nijak neobtěžovaly a chce v jeho užívání pokračovat.

Závěr

V období používání tohoto telemonitorovacího systému přineslo výrazné zlepšení hodnot HbA_1c, analýza hodnot glykemií ukázala narůstající frekvenci hypoglykemií, které je nyní cílem edukace. Pacient užívání systému hodnotí vysoce pozitivně a chce v něm dále pokračovat.

Práce byla podpořena projektem Ministerstva zdravotnictví koncepčního rozvoje výzkumné organizace 00064203.

KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA:

MUDr. Jan Brož,

ZORB@seznam.cz

Interní klinika 2. LF UK a FN Motol,

V Úvalu 84,

150 06 Praha 5

Cit. zkr: Vnitř Lék 2020; 66(4): e51–e55

Článek přijat redakcí: 24. 11. 2017

Článek přijat k publikaci: 4. 11. 2019