Incidentalomy hypofýzy

Súhrn

Incidentalomy hypofýzy nacházíme náhodně při zobrazovacích vyšetřeních přibližně v 10 % vyšetření u normální populace. Po jejich zjištění musí endokrinologové rozhodnout o dalším postupu na základě posouzení hormonální aktivity, etiologie, velikosti a případně příznaků vyplývajících z expanzivního chování. Léčbou volby u prolaktinomů je medikamentózní léčba. Primárně chirurgická léčba je indikována u ostatních hormonálně aktivních tumorů a v případě komplikací, jakými jsou defekty zorného pole, apoplexie hypofýzy s kompresivními příznaky a obrny okohybných nervů (v některých případech). Tumory, které nejsou indikovány k chirurgické léčbě, jsou sledovány pomocí zobrazovacích technik a v indikovaných případech také endokrinologického vyšetření, případně kontrol vyšetření zorného pole.

Klíčová slova:

diagnostika – léčba – tumor – sledování – incidentalom – hypofýza

Definice

Incidentalomy hypofýzy nazýváme tumory hypofýzy odhalené náhodně při zobrazovacím vyšetření indikovaným z jiného důvodu, než je podezření na onemocnění hypofýzy. Typicky se tedy jedná o vyšetření, které není indikované například z důvodu poruchy funkce hypofýzy, pro podezření na tumor hypofýzy, nebo z důvodu poruchy zorného pole. Často se jedná o vyšetření indikované například pro bolesti hlavy, kraniocerebrální trauma apod. (1, 2, 3). Vzhledem ke zvyšující se dostupnosti zobrazovacích vyšetření, především výpočetní tomografie (CT) a magnetické rezonance, se incidence náhodně zjištěných hypofyzárních, resp. selárních lézí zvyšuje. Incidentalomy hypofýzy lze tak nazvat onemocněními moderní technologie.

Epidemiologie

Údaje o prevalenci nálezů hypofyzárních indicentalomů výrazně kolísají mezi jednotlivými studiemi, ať se jedná o studie CT, MR, či studie patologicko‑anatomické, a pohybují se od 0,5 do 39 %. Podle nejrozsáhlejší metaanalýzy patologicko‑anatomických studií, která zahrnovala 34 studií s celkovým počtem vyšetření 18 902, se prevalence incidentalomů hypofýzy pohybovala od 1,5 do 31 % s mediánem 10,7 % (4, 5, 6). Výskyt incidentalomů je přibližně rovnoměrně rozložen mezi pohlavími a věkovými skupinami a v 99 % se jedná o mikroadenomy (≤ 1 cm), v 1 % jde o makroadenomy (> 1 cm). MR obraz mikroadenomu je uveden na obrázku 1, makroadenomu na obrázku 2.

Etiologie

Vzhledem k tomu, že naprostá většina pacientů s nálezem incidentalomu hypofýzy není indikováná k chirurgickému řešení, nemáme k dispozici zcela přesné údaje o jejich etiologii. V sestavách pacientů indikovaných k chirurgickému řešení se jednalo přibližně v 91 % o adenomy hypofýzy a v 9 % o expanze, které nevycházely z hypofyzární tkáně, nejčastěji o kraniofaryngeomy a Rathkeho cysty (7). V další studii s 29 pacienty s incidentalomy hypofýzy se u 23 jednalo o adenom hypofýzy, u 4 o Rathkeho cystu a u 2 o kraniofaryngeom. Při imunohistochemickém vyšetření adenomů bylo 50 % negativních na přítomnost hormonů, 20 % plurihormonálních, 15 % gonadotrofních a 10 % somatotrofních adenomů (1, 2). Pokud však hovoříme obecně o etiologii selárních expanzivních procesů, pak musíme diferenciálně diagnosticky uvažovat o daleko širším spektru možností. Souhrn možných příčin selárních expanzí je uveden v tabulce 1 (6).

Klinický obraz

Jak vyplývá z definice incidentalomů, jejich klinický obraz je němý nebo nenápadný tak, že neupozorní pacienta ani lékaře na možnost onemocnění hypofýzy. Pokud před sebou však máme pacienta s, byť náhodným, nálezem hypofyzární léze, musíme ho vyšetřit a pátrat po možných příznacích hypofyzárního tumoru či poruchy funkce hypofýzy. Mezi klinické příznaky, po kterých musíme aktivně pátrat, patří příznaky endokrinologické a u makroadenomů, resp. větších expanzí i příznaky vyplývající z expanzivního chování.

Endokrinologické příznaky, po kterých musíme klinicky aktivně pátrat, jsou příznaky z možné hypersekrece hormonů hypofýzy (prolaktinom, akromegalie, Cushingova choroba, centrální hyperthyreóza), nebo naopak z nedostatečné produkce hypofyzárních hormonů (hypopituitarismus).

Příznaky vyplývající z expanzivního chování jsou uvedeny formou tabulky 2 (8).

Diagnostika a diferenciální diagnostika

Doporučení pro diagnostiku a diferenciální diagnostiku jsou upravena s použitím doporučených postupů americké Endocrine Society z roku 2011 (3).

U všech pacientů s nálezem incidentalomu hypofýzy má být provedena kompletní anamnéza a kompletní klinické vyšetření zaměřené na přítomnost klinických projevů hypersekrece či nedostatečné sekrece hormonů hypofýzy. Pokud zjistíme přítomnost klinických příznaků, následuje provedení příslušného cíleného kompletního biochemického vyšetření. Při nepřítomnosti klinických obrazů provádíme pouze vyšetření skríninkové.

Rovněž u všech pacientů, včetně pacientů bez klinických projevů dysfunkce hypofýzy, má být provedeno laboratorní vyšetření k odhalení případné hormonální nadprodukce a/nebo hypopituitarismu.

Laboratorní vyšetření zaměřené na nadprodukci hormonů zahrnuje vyšetření sekrece prolaktinu, růstového hormonu (GH) a adrenokortikotropního hormonu (ACTH). Hypersekreci prolaktinu vyloučíme stanovením sérových koncentrací prolaktinu za příslušných podmínek. Krev na stanovení koncentrace prolaktinu je nutné odebrat minimálně 90 min po probuzení a při hodnocení je nutné vyloučení fyziologických a polékových elevací prolaktinu. U velkých makroadenomů je doporučeno doplnit i vyšetření v ředění séra 1 : 100 k vyloučení tzv. hook efektu. Při pouze mírně zvýšené ptolaktinemii (do 200 ng/ml) musíme vyloučit tzv. pseudoprolaktinom, tedy tumor, který prolaktin neprodukuje a který vede útlakem stopky hypofýzy k desinhibici sekrece prolaktinu. Doporučeným skríningovým vyšetření na hypersekreci GH je vyšetření sérových koncentrací inzulinu podobného růstového faktoru 1 (IGF-1). V případě zjištění jeho zvýšených koncentrací nebo při klinickém podezření na akromegalii (i u pacientů s normální koncentrací IGF‑I), má být doplněno kompletní vyšetření zaměřené na sekreci GH. Doporučeným skríninkovým vyšetřením na autonomní nadprodukci ACTH, resp. kortizolu, je provedení dexametazonového supresního testu s nízkou dávkou dexametazonu (LDDST). U pacientů s klinickým podezřením na Cushingovu chorobu a/nebo nedostatečnou supresibilitou kortizolemie v LDDST je doporučeno doplnění kompletního vyšetření zaměřeného na diagnostiku a diferenciální diagnostiku autonomní nadprodukce kortizolu.

Doporučení týkající se skríninku hypopituitarismu nejsou jednotná. Vhodným vyšetřením je vyšetření ranních koncentrací TSH, fT4, kortizolu, IGF‑I, LH, FSH a u mužů testosteronu, u žen anamnézu menstruačního krvácení. V případě klinického a/nebo biochemického podezření na hypopituitarismus je doporučeno doplnit další příslušná vyšetření či dynamické testy. U pacientů, u kterých je na MR přítomen kontakt tumoru/ expanze se zrakovou dráhou, či její útlak, je doporučeno provést vyšetření rozsahu zorného pole (perimetru).

U pacientů s nálezem incidentalomu pouze při CT vyšetření je doporučeno provedení MR vyšetření.

U pacientů, u kterých máme z rodinné nebo osobní anamnézy podezření na možnost výskytu syndromu mnohočetné endokrinní neoplazie (MEN), je doporučeno provedení příslušných skríninkových vyšetření na přítomnost přidružených poruch a v případě jejich zjištění doplnění genetického vyšetření.

Léčba a sledování

Doporučení pro léčbu a sledování jsou upravena dle relevantních publikací (3, 6).

Pacienti s diagnostikovaným prolaktinomem jsou primárně indikováni k medikamentózní léčbě agonisty dopaminu.

K chirurgické léčbě jsou primárně indikováni následující pacienti:

• Pacienti s defektem zorného pole v příčinné souvislosti s hypofyzární lézí.

• Jiné oftalmologické abnormality v důsledku útlaku hypofyzární léze (diplopie, paréza okohybných nervů, oftalmoplegie, ptóza víčka).

• Apoplexie hypofýzy s poruchou vizu.

• Léze naléhající na nebo komprimující chiasma opticum dle MR (u prolaktinomů nemusí být absolutní indikací – indikací je pak rezistence k farmakologické léčbě).

• Tumory s hormonální hypersekrecí s výjimkou prolaktinomů.

• Při indikaci chirurgické léčby bereme do úvahy věk, celkový stav pacienta a jeho prognózu/rizikovost.

K medikamentózní léčbě jsou indikováni:

• Primárně medikamentózně jsou léčeni pacienti s prolaktinomem.

• Pacienti s dalšími funkčními adenomy u kterých trvá hormonální aktivita i po provedené chirurgické a/nebo radiační léčbě.

K substituční medikamentózní léčbě jsou indikováni pacienti s hypopituitarismem.

U pacientů, kteří nejsou indikováni k chirurgické léčbě, je indikované monitorování vývoje velikosti tumoru pomocí zobrazovacích metod. Metodou volby je MR. U mikroadenomů doporučujeme kontrolní MR za 1 rok a dále za další 1–2 roky dle vývoje. U makroadenomů doporučujeme kontrolní MR za 6 měsíců a dále 1× za rok po dobu 5 let. Algoritmus managementu incidentalomů hypofýzy je uveden na obrázku 3 (6).

KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA:

prof. MUDr. Michal Kršek, CSc., MBA, FEFIM

michal.krsek@vfn.cz

3. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu, 1. LF UK a VFN

U Nemocnice 1, 128 08 Praha 2

Cit. zkr: Vnitř Lék 2022;68(2):127-130

Článek přijat redakcí: 25. 11. 2021

Článek přijat po recenzích: 11. 2. 2022