Prediabetes

Súhrn

Prediabetes je definován jako hraniční glykemie nalačno nebo porušená glukózová tolerance. Je často součástí metabolického syndromu, a tak představuje vysoké kardiometabolické riziko. Základem léčby prediabetu a prevence diabetu 2. typu a kardiovaskulárních onemocnění je především redukce hmotnosti a pravidelná pohybová aktivita. Je uveden přehled léků vhodných pro pacienty s prediabetem.

Klíčová slova:

metabolický syndrom – prediabetes – zdravý životní styl – prevence diabetu 2. typu – prevence aterosklerotických kardiovaskulárních onemocnění

Definice prediabetu a jeho riziko

Prediabetes je stav, kdy glykemie je vyšší než normální hladina, ale přitom nesplňuje kritéria pro diabetes. Prediabetes je definován jako hraniční glykemie nalačno (HGL) nebo porušená glukózová tolerance (PGT) (Tab. 1) (1). Podle Světové zdravotnické organizace je možno použít také hodnoty glykovaného hemoglobinu (HbA_1c) v rozmezí 39–47 mmol/mol. Podobně některé odborné společnosti např. v Kanadě také doporučují pro diagnostiku prediabetu a DM sledování HbA_1c (2). Téměř 70 % prediabetiků vyústí do diabetu mellitu 2. typu (DM2). Fáze prediabetu předcházejí i vzniku DM 1, ale vzhledem k odlišné patofyziologii (nedostatečná produkce inzulinu pankreatem) nelze zatím zabránit rozvoji DM 1. typu. Naopak prediabetes předcházející DM2 lze ovlivňovat, a tak snížit riziko rozvoje DM2. Tento prediabetes se většinou nevyskytuje osamoceně, ale je často spojen s viscerální nadváhou nebo obezitou, s vyšším krevním tlakem (TK ≥ 130/85 mmHg) a aterogenní dyslipidemií (mírně zvýšené triglyceridy a/nebo snížený HDL‑ chol). Tento stav je známý jako metabolický syndrom, jehož patofyziologickým podkladem je inzulinová rezistence a zvýšená aktivita sympatického nervového systému (Tab. 2) (3).

Pacienti v prediabetu mají vyšší kardiometabolické riziko, tj. riziko pro DM2 a aterosklerotické kardiovaskulární onemocnění (ASKVO), méně však riziko pro mikrovaskulární komplikace, které se rozvíjejí především u pacientů s vyššími glykemiemi (4, 5). Pokud se prediabetes vyskytuje v rámci metabolického syndromu, tj. s dalšími rizikovými faktory, riziko pro rozvoj DM2 je 5× vyšší a riziko pro ASKVO je 2–3× vyšší (vyšší u žen než u mužů). Proto bychom měli prediabetes v rámci metabolického syndromu v klinické praxi včas diagnostikovat a intervenovat. Protože se jedná ve většině případů o pacienty bez jakýchkoli potíží, lze jej zachytit především během preventivních prohlídek u praktických lékařů, event. u internistů (např. během předoperačního nebo jiného vyšetření) anebo u jiných odborníků.

Rizikové faktory pro rozvoj prediabetu a screeningové vyšetření

Mezi rizikové faktory pro prediabetes a později i pro DM2 je akumulace tukové tkáně do břicha a břišních orgánů (abdominální, viscerální nadváha a obezita), která se projevuje větším obvodem pasu a častější obstrukční spánkovou apnoí. Typické stravovací návyky jsou založeny na větší konzumaci masa a masných výrobků a pití většího množství slazených nápojů fruktózou. Ve věku nad 45 let stoupá riziko prediabetu. Větší riziko prediabetu je u černochů, Hispánců a Asiatů. U žen, které prodělaly gestační diabetes nebo mají polycystický ovariální syndrom, se často vyskytuje prediabetes. Sedavý způsob života a kouření tabáku jsou další důležité rizikové faktory pro prediabetes. V poslední době se v odborné literatuře diskutuje úloha mikrobiomu v patogenezi řady chorob včetně DM2. Jedná se zřejmě o další článek ve složitém patologickém procesu vlivu potravy (především technologicky zpracované potravy) a znečištěného zevního prostředí na různé biologické procesy v živých organismech.

Screeningové vyšetření na prediabetes i DM je založeno na měření náhodné glykemie v plné kapilární krvi stanovené kdykoli během dne nezávisle na jídle (např. na glukometru). Hodnoty potvrzující prediabetes: náhodná glykemie v rozmezí 7–7,8 mmol/l by měly vést lékaře k provedení glykemie nalačno, která je diagnostickou metodou; pokud bude v žilní krvi glykemie 5,6 mmol/l a vyšší nebo HbA_1c 39 mmol/mol a vyšší, měl by být pacient s prediabetem (případně i DM) sledován a včas léčen. V případě rozdílných výsledků při kontrolním vyšetření, je vhodné provést zátěžový orální glukózový toleranční test, který může prokázat normální glukózovou toleranci (glykemie ve 2. h pod 7,8 mmol/l), prediabetes (7,8–11 mmol/l) nebo DM (nad 11 mmol/l).

Screeningové vyšetřování by mělo být prováděno v rámci preventivních prohlídek u praktických lékařů. Při zjištění prediabetu by měl být pacient podrobněji vyšetřen na ostatní kardiovaskulární rizikové faktory, mělo by být stanoveno celkové kardiovaskulární riziko a zahájena intervence životního stylu a u pacientů s vysokým nebo velmi vysokým KV rizikem i farmakologická léčba klasických rizikových faktorů (hypertenze, dyslipidemie, obezita). U terapie vyšších hodnot glykemie potvrzující prediabetes není zatím v ČR konsenzus ve farmakologické léčbě. Pokud by byla potvrzena diagnóza DM, bylo by třeba zavést důslednou a individuálně zaměřenou nefarmakologickou a farmakologickou terapii dle příslušných doporučených postupů pro léčbu DM.

Terapie prediabetu

Hlavním cílem terapie prediabetu je zabránit nebo oddálit rozvoj DM2 a snížit riziko pro aterosklerotická kardiovaskulární onemocnění. Intervence prediabetu nebo dalších rizikových faktorů metabolického syndromu by měla být založena na doporučení zdravého životního stylu. Především redukce hmotnosti a zvýšení fyzické aktivity je nejúčinnější v prevenci DM2, jak prokázaly studie Finnish Diabetes Prevention Study (6) a US Diabetes Prevention Project (DPP) (7). Ve studii DPP bylo zjištěno, že každý zredukovaný 1 kg hmotnosti byl v asociaci s 16% redukcí rizika DM2 (8). Redukce hmotnosti o 5–10 % vede především k redukci viscerálního tuku, což má za následek zlepšení kardiometabolického profilu a následně i kardiometabolického rizika. V dietě je třeba vynechat jednoduché cukry, a to i fruktózu, která se hojně používá ke slazení nápojů. Je třeba konzumovat potraviny s nízkým glykemickým indexem (potraviny bohaté na vlákninu, bílkovinu, s nižším obsahem sacharidů) a potraviny bohaté na nenasycené mastné kyseliny (rostlinné a rybí tuky) a omezit potraviny bohaté na živočišné tuky, které obsahují převážně nasycené mastné kyseliny. Pohybová aktivita by měla být především pravidelná a nemusí být intenzivní. Stačí např. 6 tisíc kroků denně nebo středně těžká pohybová aktivita 2,5 h 2× týdně (např. jízda na kole rychlostí 15 km/h, čtyřhra v tenisu, golf apod.) (9).

Pokud je pacient kuřákem, měl by být motivován k zanechání kouření, neboť existují důkazy ze studií, že kouření tabáku zvyšuje kromě jiného sympatickou nervovou aktivitu i inzulinovou rezistenci. Důležitou součástí zdravého životního stylu je také prevence nebo kompenzace stresu, který má negativní účinky na řadu procesů včetně aktivace sympatiku, RAS systému a hypotalamo‑hypofyzárně‑adrenální osy. Tuto neurohormonální osu aktivuje také řada toxinů ve znečištěném ovzduší. Dochází k aktivaci syntézy glukokortikoidů, následně ke zhoršení inzulinové senzitivity. Toxiny působí pro‑oxidačně a pro‑zánětlivě, a tím se podílejí na poškozování endotelu, intermediárního metabolismu i mozku (10).

Zdravý životní styl a zdravé životní prostředí jsou nejdůležitější parametry pro zachování anebo zlepšení zdraví včetně prevence vzniku DM2 a ASKVO.

Otázkou zůstává farmakologická léčba prediabetu

Je vhodné nasadit terapii metforminem nebo dokonce jiným antidiabetikem u osob v prediabetu? Bohužel není dostatek dat z klinických studií. Lékem první volby u DM2 zůstává metformin, který zlepšuje inzulinovou rezistenci a redukuje glukoneogenezi v játrech. Metformin podávaný pacientům s PGT snížil riziko vzniku DM2 v průměru o 45 % (11), ale ve studii US DPP byla účinnější úprava životního stylu než léčba metforminem.

Thiazolidindiony neboli glitazony stimulují PPAR‑γ receptory a zvyšují jaterní i periferní inzulinovou senzitivitu. Piogliltazon ukázal ve studii ACT NOW Study u obézních pacientů s PGT, že riziko DM2 pokleslo o více než 70 %; došlo k poklesu diastolického krevního tlaku a zvýšení HDL‑cholesterolu. Vedl však ke zvýšení hmotnosti a častějším otokům (12).

Z nových antidiabetik jsou to především GLP-1 agonisté (liraglutid, semagluitid), které jsou současně antiobezitiky. Tyto léky mají výborný účinek na zlepšení kompenzace DM2 a zároveň na pokles tělesné hmotnosti. Zvláště semaglutid (Ozempic) v dávce 1,0 mg podávaný 1× týdně podkožně byl významně účinnější než další agonisté receptoru pro GLP1 i než jiná antidiabetika (13). Tento lék je nyní k dispozici i v perorální podobě (Rybelsus®). Tyto moderní léky jsou sice registrovány pro léčbu DM2, ale zatím jim chybějí data pro léčbu prediabetu. Oba léky jsou však registrovány jako antiobezitika, a právě u prediabetiků s nadváhou nebo obezitou by mohly představovat tu nejlepší léčbu ve spojení s modifikací životních návyků.

Závěr

Cílem včasného zjištění prediabetu a jeho léčby je prevence nebo alespoň oddálení rozvoje DM2, jehož strmě přibývá na celém světě, a prevence ASKVO, která jsou stále nejčastější příčinou úmrtí. Nejedná se pouze o normalizaci glykemie, ale i o dosažení optimální hmotnosti, zanechání kouření, snížení krevního tlaku a zlepšení lipidového profilu, především snížení LDL‑cholesterolu, jako hlavního kauzálního rizikového faktoru pro aterosklerózu a její komplikace.

KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA:

prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc.

rosolova@fnplzen.cz

Centrum preventivní kardiologie UK LF v Plzni, 2. interní klinika FN Plzeň

Edvarda Beneše 13, 305 99 Plzeň

Cit. zkr: Vnitř Lék. 2022;68(2):82-84

Článek přijat redakcí: 7. 3. 2022

Článek přijat po recenzích: 15. 3. 2022