Vývoj chronického žilního onemocnění

Súhrn

Je známo, že chronické žilní onemocnění se v průběhu let zhoršuje. Klinických dat je však málo.

Soubor nemocných a metody: Z našich pacientů, kteří byli vyšetřeni klinicky, duplexní sonografií a fotopletysmograficky, jsme vybrali 160 nemocných, kteří u nás byli vyšetřeni po 10 a více letech. Ženy tvořily 79 %. Průměrný věk byl 54 let (rozmezí 18–82 let). Varixy žil dolních končetin v rodině udávalo 49 % nemocných. Sklerotizaci žil prodělalo 6,3 %, operaci žil 10,6 % pacientů. Průměrný index tělesné hmotnosti byl 27. Použili jsme CEAP klasifikaci. V klinické třídě C1 bylo 50 pacientů, v C2 81, v C3 15 a v C4 14 pacientů. Regurgitaci v povrchových žilách jsme zjistili u 43 %. Průměrný čas žilního návratu po cvičení byl 24,5 s.

Výsledky: Poslední vyšetření bylo provedeno v průměru po 13 letech (rozmezí 10–28 let). Zhoršení klinického stavu, progrese do vyšší třídy nastalo u nemocných v třídě C1 u 36 %, u nemocných C2 u 23,5 %, u C3 u 13 % a C4 u 7 %. Neprokázali jsme statisticky významný vliv sledovaných parametrů na progresi onemocnění.

Závěr: Progrese onemocnění, u našeho souboru nemocných sledovaných 10 a více roků v cévní ambulanci, je menší než uvádějí populační studie.

Klíčová slova:

progrese – chronické žilní onemocnění

Úvod

Chronické žilní onemocnění (CHŽO) dolních končetin (varixy, venektázie aj.) je časté a diagnóza se stanoví poměrně snadno. Vychází se z anamnézy a fyzikálního vyšetření (včetně aspekce a palpace končetin vstoje). Přesto se údaje o výskytu v četných různých studiích značně liší (od 1 do 83 %) (např. 1, 2, 3, 4). Výskyt je různý v různých částech světa a u různých populací. Nejvyšší je v zemích Západu. Rozdíl je však nejvíce dán tím, zda do CHŽO zahrnujeme jen varikózní žíly, nebo i retikulární žíly, pavoučkovité a metličkovité veneektázie. Diagnostika se sjednocuje a upřesňuje při použití klasifikace chronických žilních chorob CEAP (5, 6, 7). I tak přechody mezi jednotlivými kategoriemi nejsou jednoznačné. Podle jednoho z velkých přehledů z poslední doby je výskyt nemocných v klinickém stadiu C0 9 %, C1 (teleangiektázie, retikulární varixy) 26 %, C2 (varixy) 19 %, C 3 (otok při CHŽO) 38 %, C4 (trofické žilní změny) 4 % C5 (zhojený ulkus) 1 % a C6 (ulkus) 0,42 % (8). Stadia C3–6 jsou projevem chronické žilní insuficience (CHŽI). Odhaduje se, že v západních zemích péče o nemocné s CHŽO spotřebuje až 2 % nákladů na zdravotní péči (9).

Většina chronických chorob se v průběhu doby zhoršuje. CHŽO někteří lékaři i pacienti podceňují, jiní se příliš obávají vzniku bércového vředu. Studie, které se zabývaly vývojem onemocnění, jsou relativně vzácné. Widmerova Basilejská studie z roku 1978 u 1441 zaměstnanců chemického průmyslu ukázala po 11 letech progresi varixů u 1/3 a u pacientů s kmenovými varixy progresi do CHŽI dokonce u 1/2. Bonnská studie z r. 2010 prokázala po 6,6 letech progresi varixů (C2) do CHŽI u 31 % (10). Edinburghská studie (10) prokázala progresi onemocnění po 13 letech u 57,8 % nemocných a u 334 pacientů s kmenovými varixy vznik kožních změn při CHŽI u 31,9 %.

V naší ambulantní praxi tak závažnou progresi CHŽO nepozorujeme, a proto jsme se rozhodli analyzovat stav našich pacientů.

Soubor pacientů a metoda

Vybrali jsme zdravotnickou dokumentaci našich pacientů s CHŽO, kteří neprodělali trombózu žil dolních končetin (DK) a které máme v evidenci 10 a více let. Klinický stav jsme hodnotili podle CEAP klasifikace a použili jen klinickou část ve verzi z r. 2002. Za zhoršení jsme považovali zhoršení třídy C klinické klasifikace. Zjišťovali jsme přítomnost varixů DK v rodině a zda již nemocní prodělali sklerotizace nebo operace žil včetně endovenózních intervencí. Všichni pacienti prodělali vyšetření žil pomocí duplexní sonografie (Philips En Visor, později Mindray DC-8). Nemocné jsme vyšetřovali vleže. Regurgitaci v povrchových žilách jsme považovali za pozitivní, pokud byl delší než 1 s u proximálních žil a 0,5 u žil na bércích. U části nemocných bylo provedeno fotopletyzmografické vyšetření (D‑PPG) výkonnosti žilně svalové pumpy a použili jsme jen čas opětného plnění žil po cvičení (To). Klinické a sonografické vyšetření bylo provedeno u všech nemocných i při posledním vyšetření u nás.

Soubor našich pacientů s chronickým žilním onemocněním ukazuje tabulka 1.

Nemocným bylo doporučeno léčení odpovídající současným poznatkům. Ne všichni pacienti se tím řídili. Z venofarmak nejčastěji užívali Detralex®(mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce). Jen někteří nemocní chodili na kontroly pravidelně.

Statistické zpracování provedl Mgr. M. Komarec z Biofyzikálního ústavu 1. LF UK Praha. Korelační matice je podle Pearsona, test rozdílů provedl pomocí t‑testu (pro intervalově proměnné) a pomocí chi‑kvadrátu (pro kategorické proměnné).

Výsledky

Klinický stav našich pacientů při vstupním vyšetření ukazuje tabulka 2. Většinu pacientů tvořily ženy (79 %). Většina nemocných (82 %) byla v klinických třídách C1 a C2.

Korelace mezi studovanými parametry ukazuje korelační matice (Pearson), viz tabulka 3.

Z uvedených výsledků vyjímáme některé. Starší pacienti mají méně často stadium C1 a častěji stadium C4, častěji mají regurgitaci v žilách a nižší výkonnost žilněsvalové pumpy hodnocenou časem (s) To. Pacienti s vyšší hmotností mají méně často stadium C1, častěji stadium C4 a častěji je přítomna regurgitace. Operace žil v anamnéze je méně častá u pacientů s klinickým stadiem C1 a častější u pacientů ve stadiu C4 a mají menší výkonnost žilně svalové pumpy (menší, kratší To).

V naší skupině pacientů s CHŽO jsou nemocní, kteří byli u nás vyšetření po 10 a více letech. Průměrná doba sledování byla 12,9 let, rozmezí 10–28 let. Horní hranice je dána začátkem používání elektronické dokumentace. Během sledování podstoupilo sklerotizaci žil 20 pacientů a operaci žil 14 pacientů. Výskyt regurgitace v povrchových žilách se zvýšil z 43,1 % na 53,2 %. Progresi onemocnění jsme prokázali u 40 pacientů, tj. u 25 %. Jeden pacient v třídě C4 se dostavil na kontrolu po 10 letech s drobným kožním defektem 3 × 3 mm. Podrobnější údaje ukazuje tabulka 4.

Při porovnání pacientů, u kterých došlo k progresi onemocnění (přestup do vyšší klinické kategorie), s pacienty, kteří zůstali ve stejné kategorii onemocnění, jsme zjistili jen malé rozdíly, které nedosáhly statistické významnosti. Například progrese byla spíše u pacientů starších a ve stadiu C1. U nemocných s progresí byla regurgitace v žilách přítomna u 51,2 % oproti 40,5 % u nemocných bez progrese onemocnění.

Diskuze

U 90 pacientů čekajících na operaci žil pozorovali zhoršení klinické třídy u 11,2 % již po 19 měsících (11). V Bonnské studii u nemocných v klinické třídě C2 pozorovali vznik CHŽI u 31 % již po 6,6 letech (10). Ve studii Basilejské pozorovali po 11 letech progresi varixů u 1/3 a u pacientů s kmenovými varixy (klinická třída C2) progresi do CHŽI u 1/2. Náš soubor nemocných dobou sledování téměř 13 let odpovídá Edinburghské studii (10), ve které prokázali zhoršení u 57,8 % nemocných a u pacientů s varixy výskyt CHŽI u 31,9 %. Není uvedeno, jaká byla léčba nemocných. V našem souboru nemocných z cévní ambulance v klinické třídě C2 CEAP klasifikace jsme prokázali lepší výsledky. K progresi došlo jen u 23,5 % nemocných a kožní změny odpovídající CHŽI (C4) vznikly u 14,8 % nemocných. U žádného pacienta ve třídě C1, 2, 3 nevznikl ulcus cruris. V našem souboru nemocných byla poměrně překvapivě největší progrese onemocnění u nemocných v klinické třídě C1 do stadia C2. V uvedených studiích nebyla tato skupina nemocných samostatně uvedena a nemáme srovnání. Skupiny nemocných v třídě C3 a C4 jsou malé a progrese onemocnění byla překvapivě nízká a také nemáme srovnání s uvedenými studiemi. Prognóza onemocnění u našich pacientů sledovaných 10 a více let je lepší než uvádějí uvedené populační studie. Může to být způsobeno složením soboru nemocných. Dále tím, že jsme nehodnotili pouhé zvětšení, rozšíření žil jako v některých studiích. Progresi onemocnění vznikem chronické žilní insuficience jsme hodnotili podobně jako v jiných studiích. Nakonec je možné, že menší progrese onemocnění v našem souboru může být i vlivem léčení většiny pacientů.

Příčinu CHŽO neznáme. Prevence progrese onemocnění je tudíž obtížná. Již před mnoha lety byla prokázána vrozená porucha složení žilní stěny na dolních (i horních) končetinách u nemocných s varixy, která způsobuje nerovnoměrnou dilataci žil vlivem hydrostatického tlaku (12, 13). Významně se uplatňuje dědičnost. Známé rizikové faktory urychlí rozvoj onemocnění. Napětí ve stěně žilní se zvětšuje při zvětšování průměru žíly a dilatace pokračuje a chlopně se stanou insuficientními. Za příčinu rozvoje žilní insuficience se považuje ambulantní žilní hypertenze, to je nedostatečný pokles žilního tlaku při chůzi (13). Je možné, že se vedle žilního tlaku uplatňuje i zvýšená zátěž endotelu (sheer stress) při regurgitacích (14, 15). Některé práce ukazují, že mikorcirkulace je poškozována zejména je-li regurgitace v malých žilách (6, 16, 17). Následkem těchto změn se rozvine kaskáda chronických zánětlivých změn v mikrocirkulaci v kůži, již velmi podrobně popsaných, zejména na vnitřní straně bérce nad kotníkem, vedoucím k otoku, pigmentacím, induraci a někdy i ke kožní ulceraci (5, 13, 18). Uvádí se, že i v chlopních velkých žil dochází k chronickým zánětlivým změnám, které chlopně poškozují a prohlubují poruchu žilní cirkulace (6).

Při léčbě CHŽO a prevenci progrese onemocnění a rozvoje chronické žilní insuficience je třeba upravit faktory, které chorobu zhoršují (obezita, stání, malá tělesná aktivita, omezená pohyblivost dolních končetin, obstipace, nošení těžkých břemen, teplé prostředí). Rizikový je vyšší věk a těhotenství. Dále doporučujeme nošení kompresivních punčoch, i když nejsou doklady, že příznivě ovlivníme prognózu (19). Velmi důležitá je eliminace regurgitace v žilách endovenózními technikami. Je nutná péče o kůži a prevence poranění dolních končetin, zvláště kůže. Součástí je řádné léčení trombózy povrchových žil, pokud se vyskytne. Je naděje, že novější venofarmaka kromě prokázaného zmírnění obtíží mohou svým komplexním působením zpomalit progresi onemocnění (20, 21, 22).

Závěr

V souboru 160 pacientů s CHŽO, kteří byli u nás vyšetřeni po 10 a více letech, jsme sledovali progresi onemocnění. Zhoršení onemocnění jsme hodnotili podle posunu do vyšší třídy klinického hodnocení podle CEAP klasifikace. U nemocných v klinické třídě C1 jsme prokázali po 12,6 letech zhoršení u 36 % (přestup do C2 u 34 %, do C3 u 2 %). U nemocných třídě C2 po 13,2 letech nastala progrese u 23,5 % (přestup do C3 u 8,6 %, do C4 u 14,8 %). V menší skupině nemocných v třídě C3 a C4 byla progrese menší, 13 % a 7 %. U našich pacientů jsme neprokázali faktory, které mají vliv na zhoršování onemocnění. Naše výsledky jsou lepší, než uvádějí epidemiologické studie.

MUDr. Jiří Spáčil, CSc.
Cévní ordinace, Legerova 42, 120 00 Praha 2
drjirispacil@seznam.cz

Cit. zkr: Vnitř Lék. 2023;69(1):E19-E22
Článek přijat redakcí: 1. 12. 2022
Článek přijat po recenzích: 11. 1. 2023