Tuberkulóza u cizinců v České republice v letech 2003–2006

Súhrn

Autoři zhodnotili situaci v tuberkulóze u cizinců v České republice v letech 2003–2006. V tomto období se cizinci podíleli 13,0–14,2 % na celkové notifikaci tuberkulózy v České republice. Od roku 2003 do roku 2006 došlo k vzestupu podílu mikroskopicky pozitivních tuberkulóz u cizinců z 32,8 % na 40,8 %. Současně došlo k poklesu aktivně vyhledaných tuberkulóz u cizinců z 36 % na 15,4 %. Cizinci s tuberkulózou se významně podíleli na výskytu rezistentních kmenů mykobakterií tuberkulózy. V případě multidrug-rezistentní tuberkulózy představovali cizinci polovinu všech MDR TB onemocnění v České republice. Z 20 multidrug-rezistentních tuberkulóz hlášených v České republice v letech 2003–2006 do registru bylo 10 onemocnění u cizinců. Se vzrůstajícím počtem imigrantů ze zemí s vysokým výskytem tuberkulózy může dojít ke zhoršení situace v kontrole tuberkulózy v České republice.

Klíčová slova:
tuberkulóza, epidemiologie, cizinci, rezistence.

Česká republika je v současnosti řazena mezi státy s příznivou situací v kontrole tuberkulózy (TB) (1). Současně se zlepšováním situace v TB se u nás ale objevují nové problémy. Výskyt TB se snižuje ve většinové populaci žijících ve standardních podmínkách a naopak se zvyšuje výskyt TB v komunitách – skupinách obyvatel, označovaných jako tzv. „rizikové skupiny pro TB”, žijících nestandardním životem na okraji společnosti. Riziková skupina je definována incidencí TB 50/100 000 obyvatel a vyšší.

Jednou z rizikových skupin jsou cizinci – osoby narozené mimo Českou republiku (2). Příčinou vyššího výskytu TB u nich je to, že část cizinců pochází ze zemí s vysokým výskytem TB a jejich kulturní a socioekonomická situace v České republice vytváří podmínky k oslabení jejich imunity a následnému snadnějšímu rozvoji TB onemocnění (3). Cizinci nemocní TB se na incidenci TB v České republice v letech 2003–2006 podílejí 10–15 % (4–7). Je možné, že po vstupu České republiky do Schengenského prostoru se mohou objevit nové problémy v souvislosti s migrací obyvatel, a proto jsme považovali za nutné zmapovat velikost problému TB u cizinců v České republice, abychom byli schopni včas reagovat vhodnými opatřeními.

Soubor údajů a použité metody

Pro zpracování údajů o TB u cizinců v letech 2003 až 2006 byly použity údaje získané z Registru TB nemocných (Registr TB), který je zpravován Ústavem zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS). Do registru jsou hlášena nově zjištěná onemocnění TB ošetřujícími lékaři prostřednictvím „Povinných hlášení TB a ostatních mykobakterióz“. Údaje jsou kontrolovány a doplňovány podle výsledků vyšetření (včetně výsledků citlivosti) na mykobakterie mykobakteriologickými laboratořemi shromážděných v bakteriologickém registru izolovaných kmenů mykobakterií (ISBT) spravovaných Státním zdravotním ústavem.

Statistické hodnocení bylo provedeno χ²-testem, v případě malých počtů s Yatesovou korekcí. Za statisticky významnou byla považována hladina spolehlivosti 99 % a vyšší (p < 0,01).

Výsledky

V letech 2003–2006 došlo k poklesu počtu hlášených tuberkulózních onemocnění v České republice z 1162 na 973 TB nemocných všech forem a lokalizací. Z nich bylo v roce 2003 165 cizinců, v roce 2004 149 cizinců, v roce 2005 130 cizinců a v roce 2006 130 cizinců. To představuje 13,0 až 14,2 % z celkového počtu TB nemocných a tento podíl cizinců se za sledované období statisticky významně nezměnil (p = 0,74)(tab. 1).

Podíl bakteriologicky ověřených TB onemocnění u osob narozených v České republice se pohyboval mezi 62,4 % až 65,0 % a rovněž se v letech 2003–2006 statisticky významně nezměnil. U osob narozených mimo Českou republiku stoupl podíl bakteriologicky ověřených TB onemocnění z 65,6 % na 71,5 % (tab. 2). Na hranici statistické významnosti je stoupající trend (p = 0,04) podílu bakteriologicky ověřených TB onemocnění u cizinců.

Procento mikroskopicky pozitivních TB onemocnění u osob narozených v České republice se pohybovalo mezi 25,5 % až 30,7 % a statisticky významně se v letech 2003–2006 nezměnilo. U osob narozených mimo Českou republiku ale stoupl podíl mikroskopicky pozitivních TB onemocnění z 32,8 % na 40,8 % (tab. 3). Na hranici statistické významnosti je stoupající trend (p = 0,04) podílu mikroskopicky pozitivních TB onemocnění u cizinců. V roce 2006 byl podíl mikroskopicky pozitivních cizinců statisticky významně vyšší než podíl mikroskopicky pozitivních osob narozených v České republice.

Výtěžnost různých způsobů zjišťování TB v celé České republice v letech 2003–2006 je uvedena v tabulce 4. Nejvíce nemocných (74,0–76,9 %) přišlo s TB k lékaři samo pro potíže (pasivní způsob vyhledávání), 6,3–6,9 % případů TB bylo zjištěno vyšetřováním rizikových skupin. I když je v období 2003–2006 klesající trend, jedná se o nevýznamné změny v řádech desetin procenta. Jinak je tomu u cizinců. V roce 2003 bylo vyšetřováním rizikových skupin zjištěno 36 % TB onemocnění u cizinců, v roce 2006 bylo zjištěno vyšetřováním rizikových skupin jen 15,4 % TB onemocnění u cizinců, což představuje pokles o polovinu a tento pokles je statisticky významný (p < 0,01).

V letech 2003–2006 nebyl v České republice zjištěn významný nárůst rezistence na antituberkulotika (tab. 5). Vývoj rezistence má kolísající tendenci v rámci malých čísel. Na rezistenci mykobakterií se významně podíleli cizinci. V případě multirezistentní TB (rezistence mykobakterií nejméně na INH a RMP = MDR) dokonce celou polovinou případů. Vyšší rezistence na antituberkulotika byla u cizinců ve sledovaném období 2003–2006 statisticky významná, a to jak v případě MDR TB, tak i jednotlivých antituberkulotik (p < 0,01).

Diskuze

V ekonomicky vyspělých zemích Evropy se cizinci významně podílejí na nemocnosti na TB, v některých státech Evropy představují cizinci více než polovinu všech hlášených TB onemocnění. V roce 2005 se cizinci nejvíce podíleli na nemocnosti na TB v Andoře (80 %) a v Norsku (78 %). Ze zemí se společnou hranicí s Českou republikou se cizinci v roce 2005 nejvíce podíleli na TB nemocnosti v Rakousku (44 % z TB nemocných bylo cizinců), dále v Německu 43 %. Naopak na Slovensku se cizinci podíleli na nemocnosti TB jen 4 %, v Maďarsku 3 % a v Polsku byl podíl cizinců na nemocnosti TB zcela zanedbatelný (8). Je to způsobeno tím, že Rakousko a Německo jsou jako cílové země pro imigranty z ekonomického hlediska daleko lukrativnější než Polsko nebo Maďarsko – je v nich proto více imigrantů. Podobné procento cizinců z TB nemocných jako v České republice bylo v roce 2005 hlášeno ve Slovinsku – 17 % (8).

Bakteriologicky ověření nemocní a zvláště mikroskopicky pozitivní nemocní jsou nejsilnějšími zdroji TB infekce (9, 10). Mikroskopicky pozitivní TB nemocní představují plně rozvinuté onemocnění, k jehož rozvoji je třeba řady týdnů až měsíců (11). Z toho lze soudit, že tuberkulózní onemocnění u cizinců byla v roce 2006 zjišťována v pozdějším, rozvinutějším, více infekčním stadiu než v roce 2003 a toto zpožďování diagnostiky lze hodnotit jako trend těchto čtyřech let. TB u cizinců byla stále častěji zjišťována až v momentu jejich mikroskopické pozitivity. Příčinou tohoto jevu může být i to, že stále méně tuberkulózy u cizinců bylo zjišťováno aktivním vyhledáváním v rámci rizikových skupin. Za sledované období došlo k poklesu účinnosti aktivního vyhledávání TB u cizinců o více než polovinu: z 36 % na 15,4 %. Světová zdravotnická organizace doporučuje právě na rizikovou skupinu cizinců cílit aktivní vyhledávání TB onemocnění (12). Higuchi et al. (13) doporučují u cizinců zjišťovat již TB infekci a v případě jejího odhalení zahájit léčbu tuberkulózní infekce. Leong (14) doporučuje na základě osmileté studie u 3117 cizinců aktivně vyhledávat TB u cizinců – žadatelů o práci.

Ve sdělení prokazujeme, že TB onemocnění u cizinců se v České republice výrazně podílí na rezistenci mykobakterií zvláště výskytu MDR forem. K podobným výsledkům došel Tirado v provincii Castellon ve Španělsku. Rezistence alespoň na jedno antituberkulotikum byla u cizinců 4× vyšší než u rodilých Španělů a MDR-TB byla dokonce u cizinců 19× častější než u rodilých Španělů (15). Podle Thomsena byla v Dánsku rezistence TB bacilů u cizinců 2,5× častější než u rodilých Dánů, zvláště v případě rezistence na INH a Streptomycinu (16).

Monney a Zellweger prokázali, že aktivní vyhledávání TB (preventivní skrínink) u cizinců pocházejících ze zemí s nepříznivou situací TB vede k diagnostice časnějších forem TB onemocnění (17).

Závěr

V letech 2003–2006 se cizinci podíleli 13,0–14,2 % na celkovém počtu nově zjištěných TB v České republice. V těchto letech jsme zjišťovali u cizinců pokročilejší, rozsáhlejší infekční formy TB. Cizinci nemocní TB měli častěji rezistentní formy TB než osoby narozené v České republice a na MDR-TB se u nás podíleli 50 %. V letech 2003–2006 došlo k poklesu počtu TB onemocnění u cizinců zjištěných aktivním vyhledáváním z 36,0 % na 15,4 %.

Na základě těchto údajů se proto domníváme, že aktivní opatření kontroly TB cílená na cizince jsou v České republice nedostatečná. V případě větší imigrace jedinců ze zemí s nepříznivou epidemiologickou situací v TB do České republiky je možno proto očekávat vyšší počet nemocných s rozsáhlými infekčními formami plicní tuberkulózy, které mohou zhoršovat epidemiologickou situaci v České republice.

prof. MUDr. Jiří Homolka, DrSc.

I. klinika tuberkulózy a respiračních nemocí 1. LF UK a VFN

128 00 Praha 2, Kateřinská 19

fax: +420 224 941 500, e-mail: jhomolka@cesnet.cz