Nové medicínské paradigma posuzování stupně závislosti pro účely příspěvku na péči

Súhrn

Článek seznamuje s novým návrhem posudkově medicínských kritérií pro posuzování stupně závislosti pro potřeby příspěvku na péči dle zákona o sociálních službách. Nově navržená posudkově medicínská kritéria jsou nastavena dle hodnocení aktivit denního života (ADL) a principů Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví (MKF).

Klíčová slova:
lékařská posudková služba, MKF, příspěvek na péči, ADL.

ÚVOD

Podmínky nároku na příspěvek na péči upravuje ustanovení § 7 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů. Příspěvek na péči (příspěvek) se poskytuje osobám závislým na pomoci jiné fyzické osoby za účelem zajištění potřebné pomoci. Nárok na příspěvek má osoba, která z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu potřebuje pomoc jiné osoby při péči o vlastní osobu a při zajištění soběstačnosti v rozsahu stanoveném stupněm závislosti. Podle § 9 odst. 1 a 2 zákona o sociálních službách se pro posouzení stupně závislosti vyhodnocuje schopnost zvládnout 18 úkonů péče o vlastní osobu a 18 úkonů soběstačnosti. Jde o úkony, z nichž každý obsahuje několik činností vymezených v příloze č. 1 vyhlášky č. 505/2006 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů. Osoba se považuje za závislou na pomoci jiné osoby ve čtyřech stupních závislosti stanovených dle počtu nezvládnutých úkonů. Nárok na příspěvek nemá osoba mladší jednoho roku. Výše příspěvku na péči závisí nejen na stupni závislosti, ale rovněž na věku, tj., zda jde o osobu do 18 let věku nebo starší 18 let věku (1, 2).

STÁVAJÍCÍ MEDICÍNSKO-POSUDKOVÁ KRITÉRIA POSUZOVÁNÍ STUPNĚ ZÁVISLOSTI

Pro posuzování zdravotního stavu a stupně závislosti platí obecné principy posudkové činnosti. Lékař LPS vychází ze zdravotního stavu osoby doloženého nálezem ošetřujícího lékaře, z výsledku sociálního šetření a zjištění potřeb osoby, popřípadě z výsledků funkčních vyšetření a z výsledku vlastního vyšetření. Při hodnocení schopnosti osoby zvládat úkony se posuzuje schopnost dlouhodobě, samostatně, spolehlivě a opakovaně rozpoznat potřebu úkonu, úkon fyzicky provádět obvyklým způsobem a kontrolovat správnost prováděného úkonu. Posouzení je pak výsledkem hodnocení 129 činností (71 činností v rámci úkonů péče o vlastní osobu a 58 činností v rámci úkonů soběstačnosti) pro 36 jednotlivých úkonů. Neschopnost zvládat úkon může být zjištěna v oblasti psychické – rozpoznání potřeby úkonu, v oblasti fyzické – úkon provést nebo v oblasti psychické či smyslové – ověřit správnost provedení úkonu. Obsahem jednoho úkonu je vždy řada činností a k prokázání neschopnosti postačuje prokázání neschopnosti zvládat alespoň jednu z činností. Stávající metoda posuzování dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu a jeho dopadů na soběstačnost a schopnost péče o vlastní osobu je příliš determinována exaktním bodovým ohodnocením. Posuzování osoby v široké škále činností, která však nemůže být nikdy vyčerpávající, vede k dílčímu pohledu na potřeby posuzované osoby, tedy neumožňuje celostní pohled na potřeby člověka, nerespektuje zásady posudkové personalizované medicíny.

NOVÁ MEDICÍNSKO-POSUDKOVÁ KRITÉRIA POSUZOVÁNÍ STUPNĚ ZÁVISLOSTI

Nová medicínsko-posudková kritéria jsou opět založena na základním kritériu, a tím je posouzení dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu.

Pro účely zákona o sociálních službách je dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav definován nově jako zdravotní stav, který podle poznatků lékařské vědy trvá nebo má trvat déle než jeden rok a který omezuje funkční schopnosti nutné pro zvládání základních životních potřeb. Při posuzování stupně závislosti se bude hodnotit schopnost zvládat 10 základních životních potřeb: mobilitu, orientaci, komunikaci, stravování, oblékání a obouvání, tělesnou hygienu, výkon fyziologické potřeby, péči o zdraví, osobní aktivity a péči o domácnost. Schopnost péče o zdraví se bude hodnotit ve vztahu ke konkrétnímu zdravotnímu postižení a režimu stanovenému ošetřujícím lékařem. Schopnost zvládat péči o domácnost se nebude hodnotit u osob do 18 let věku. Pro uznání závislosti v příslušné základní životní musí existovat příčinná souvislost mezi poruchou funkčních schopností z důvodu nepříznivého zdravotního stavu a pozbytím schopnosti zvládat základní životní potřebu v přijatelném standardu. Funkční schopnosti se budou hodnotit s využíváním běžně dostupných pomůcek, prostředků, předmětů denní potřeby nebo vybavení v domácnosti, veřejných prostor nebo s využitím zdravotnického prostředku.

U osoby do 18 let věku se při hodnocení schopnosti zvládat základní životní potřeby a při hodnocení potřeby mimořádné péče porovná rozsah, intenzita a náročnost péče, kterou je třeba věnovat posuzované osobě se zdravotním postižením, s péčí, kterou je třeba věnovat zdravé fyzické osobě téhož věku. Při stanovení stupně závislosti u osoby do 18 let věku se by se nemělo přihlížet k potřebě péče, která vyplývá z věku osoby a tomu odpovídajícímu stupni biopsychosociálního vývoje. Mimořádnou péči chápeme jako péči, která svým rozsahem, intenzitou nebo náročností podstatně přesahuje péči poskytovanou osobě téhož věku. Při hodnocení schopnosti zvládat základní životní potřeby se posuzuje, zda z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu je rozsah duševních, tělesných a smyslových funkčních schopností dostatečný ke každodennímu zvládání základní životní potřeby.

Za schopnost mobility se považuje stav, kdy osoba je schopna zvládat vstávání a usedání a chůze. Za schopnost orientace se považuje stav, kdy osoba je schopna orientovat se zrakem, sluchem a pomocí psychických funkcí. Za schopnost komunikace se považuje stav, kdy osoba je schopna dorozumět se a porozumět, a to mluvenou řečí i psanou zprávou. Za schopnost stravování se považuje stav, kdy osoba je schopna stravu naporcovat, najíst se a napít, dodržovat dietní režim/dietu. Za schopnost obouvání a oblékání se považuje stav, kdy osoba je schopna vybrat si oblečení a obutí, oblékat a obouvat se, svlékat se, zouvat se. Za schopnost tělesné hygieny se považuje stav, kdy osoba je schopna umývat si obličej, ruce a celé tělo, česat se a pečovat o ústní hygienu. Za schopnost výkonu fyziologické potřeby se považuje stav, kdy osoba je schopna používat WC, vyprázdnit se, provést očistu, používat hygienické pomůcky. Za schopnost péče o zdraví se považuje stav, kdy osoba je schopna dodržovat stanovený léčebný režim, provádět stanovená léčebná a ošetřovatelská opatření. Za schopnost provádět osobní aktivity se považuje stav, kdy osoba je schopna stanovit si a dodržet denní program, zapojit se přiměřeně do aktivit odpovídajících věku. Za schopnost péče o domácnost se považuje stav, kdy osoba je schopna nakládat s penězi, obstarat si nákup potravin a dalších běžných věcí, nosit běžné předměty, ovládat běžné domácí spotřebiče, připravit si jednoduché jídlo, vykonávat domácí práce jako umývat nádobí, pečovat o prádlo, udržovat pořádek.

Do posudkového procesu se doplňují se i další skutečnosti, významné pro posouzení stupně závislosti, a to princip kauzality dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu a závislosti a nehodnocení pomoci, dohledu nebo péče, která nesouvisí s dlouhodobě nepříznivým zdravotním stavem. Například hyperprotektivní péče nebo pomoc jejíž četnost nesouvisí s fyziologickou frekvencí výkonu některých potřeb nebo vyplývá z rozdílných přístupů některých mužů a žen k aktivitám při péči o domácnost. Navrhuje se rovněž detailnější upřesnění hodnocení základní životní potřeby – péče o zdraví. Pomoc, dohled nebo potřeba mimořádné péče se vymezuje cíleně ke konkrétnímu zdravotnímu stavu posuzované osoby. Ve věkové skupině 1–18 let se z hodnocení vylučuje péče o domácnost jako skutečnost, která není adekvátní předškolnímu věku a věku povinné školní docházky. Schopnost zvládat základní životní potřeby musí být hodnocena v souladu s dostupnými schopnostmi a kompetencemi posuzované osoby a s facilitujícími prostředky. Jde například o schopnost využívat dostupné prostředky v domácnosti, jako je sedák na vaně, upravený otvírák, lžíce na obouvání či jednoduché úpravy předmětů denní potřeby nebo v bytě, např. odstranění prahů, instalace madel na WC nebo v koupelně či zdravotnické prostředky (protéza, ortéza, sluchadlo, brýle, hůl), při chůzi po schodech opora o zábradlí apod.

DISKUZE

Dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav, respektive jeho dopady na soběstačnost a schopnost pečovat o vlastní osobu, je základním kritériem pro určení míry závislosti osob na pomoci jiné osoby. Zpřehledněním posuzování stupně závislosti ze stávajících 36 úkonů péče o vlastní osobu a soběstačnosti do 10 ucelených a věcně souvisejících oblastí každodenního života, tj. základních životních potřeb dojde k objektivnějšímu posouzení potřeby klientů. Přitom zůstane zachován ucelený pohled na každodenní běžné životní aktivity, nutné pro sociální začlenění.

Nové posuzování vychází z konceptu hodnocení Activity of daily living (ADL), které je již od poloviny šedesátých let 20. století užíváno u pacientů s disabilitou. Dle hodnocení ADL není rozhodující dílčí míra zlepšení zdatnosti, ale především funkční zdatnost ve smyslu sebeobsluhy a soběstačnosti, aktivity a participace. Bazální ADL se týká sebeobsluhy. Hodnotí se například přemísťování, koupání. Instrumentální ADL (IADL) se týká složitějších činností, které umožňují nezávislou existenci jedince, podmiňují jeho soběstačnost. Patří sem například nakupování, vedení domácnosti nebo nakládání s penězi (3–5). Změna medicínsko-posudkových kritérií při posuzování stupně závislosti tedy navazuje na již užívané hodnocení ADL. V podstatě předchází plošnému používání klasifikace Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví (MKF) ošetřujícími lékaři tím, že využívá principů této klasifikace. Tabulka 1 ukazuje agregaci 36 úkonů péče o vlastní osobu a soběstačnosti do 10 životních potřeb s promítnutím do klasifikace MKF/ICF. Funkční schopnosti by se měly hodnotit s využíváním zachovaných potenciálů a kompetencí fyzické osoby a využíváním běžně dostupných pomůcek, prostředků, předmětů denní potřeby nebo vybavení v domácnosti, veřejných prostor nebo s využitím zdravotnického prostředku. Toto hodnocení přináší právě International Classification of Functioning, Disability nad Health (ICF), která byla vydaná Světovou zdravotnickou organizací již před 10 lety. Jde o konstrukci funkční diagnózy, která je podstatně odlišná od diagnózy etiologické. Funkční diagnóza je v průběhu porušeného zdravotního stavu (nemoci, úrazu, vrozené vady) stejně důležitá jako diagnóza etiologická a s odstupem času je v mnoha situacích i důležitější (6–9). Dle Sdělení č. 431/2009 Sb. Českého statistického úřadu ze dne 18. listopadu 2009 o zavedení Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví (MKF) je Klasifikace MKF součástí souboru klasifikací Světové zdravotnické organizace a je určena pro měření zdravotního postižení na individuální i populační úrovni. Klasifikace MKF je určena pro účely hodnocení stupně disability, posuzování zdravotní způsobilosti k práci (pokud je fyzická osoba disabilní), posuzování speciálních potřeb ve vzdělávání, předepisování a proplácení zdravotnických prostředků, pro účely zdravotních pojišťoven, pro zjišťování zdravotního stavu jako podkladu pro posouzení ve věcech dávek a služeb sociálního zabezpečení zaměstnanosti, pro posuzování dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu ve věcech sociálního zabezpečení a zaměstnanosti a pro statistické účely při hodnocení zdravotního stavu. Klasifikaci MKF je povinen používat každý ošetřující lékař (zdravotnické zařízení), pokud u pacienta zjistí zdravotní stav (diagnózu) s určitým stupněm disability, která bude dlouhodobého nebo trvalého charakteru. Příslušné klasifikační kódy dle klasifikace MKF musí být uvedeny ve zdravotnické dokumentaci pacienta a zároveň musí být součástí propouštěcí zprávy ze zdravotnického zařízení u všech pacientů, kteří jsou disabilní (10). Nové paradigma posuzování stupně závislosti podpořila i Vědecká lékařská rada ministra práce a sociálních věcí pro aplikaci poznatků lékařské vědy do oblasti sociálního zabezpečení a zaměstnanosti. Ve svém stanovisku z března tohoto roku uvádí: „Rada souhlasí se změnou posuzování závislosti a s transformací 36 úkonů na 10 ucelených úkonů v oblasti každodenního života. Tím dojde ke zjednodušení, zpřehlednění a menší administrativní zátěži pro všechny strany, přičemž je zachován čtyřstupňový model a jsou zachovány věkové kategorie. Zejména je důležité kritérium určující nepříznivý zdravotní stav v době trvající déle než jeden rok. Při konkrétním hodnocení vyhovuje čtyřstupňová škála, věkové rozdělení i popis schopností zvládat základní životní potřeby i hodnocení funkčního dopadu. Výhodou je posuzování člověka jako celku.“

ZÁVĚR

Agregace současných 36 úkonů péče o vlastní osobu a soběstačnost (129 činností) do 10 základních životních potřeb – mobilita; orientace; komunikace; stravování; oblékání a obouvání; tělesná hygiena; výkon fyziologické potřeby; péče o zdraví; osobní aktivity; péče o domácnost – přinese podstatné zjednodušení posuzování stupně závislosti, sníží časovou a administrativní náročnost vypracování posudku při zachování objektivity posuzování. Ve svém důsledku to bude znamenat pružnější řízení směrem ke klientovi a zvýšení efektivity činnosti posudkové služby. Nová medicínsko-posudková kritéria vychází z již v praxi osvědčeného hodnocení aktivit denního života a současně jsou prvním krokem na cestě k přijetí klasifikace ICF odbornou veřejností. Začleněním prvků Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví, která v sobě obsahuje všechny složky lidského zdraví a některé složky životní pohody, do nových medicínsko-posudkových kritérií pro posuzování stupně závislosti, se tak mění pohled zdravotnické veřejnosti na zdravotní postižení. Zvládání základních životních potřeb v přijatelném standardu vychází z toho, co je v daném sociokulturním prostředí v dané oblasti očekáváno. Princip zvládání základních životních potřeb v přijatelném standardu postihuje ty skutečnosti, kdy by fyzická osoba byla sice schopna svými fyzickými schopnost potřebu vykonat, ale pro disabilitu v duševní nebo smyslové oblasti ji zvládne „nestandardně, nekvalitně, neuspokojivě“. Nové posuzování směřuje k užívání funkční diagnózy a salutogenetickému přístupu ke zdraví, tedy ke sledování kvality života.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

MUDr. Bc. Libuše Čeledová, Ph.D.

Odbor posudkové služby MPSV

Na Poříčním právu 1, 128 00 Praha 2

e-mail: libuse.celedova@mpsv.cz