Nové poznatky v problematice divertikulární choroby tračníku

Súhrn

Článek je souhrnným referátem zaměřeným na nové poznatky týkající se zejména klasifikace, diagnostiky, medikamentózní a endoskopické terapie komplikací divertikulární choroby tračníku. Je stručně uvedena problematika funkční poruchy v terénu divertikulózy, tzv. symptomatické nekomplikované divertikulární choroby tračníku. Krvácení z divertiklů je objasněno z pohledu patogeneze a diagnostiky. Problém se stanovením podílu divertikulárního krvácení na celkovém počtu krvácení do dolní části trávicího traktu je způsoben různými kritérii při výběru těchto pacientů a dvěma úrovněmi diagnostiky divertikulárního krvácení (jistou a pravděpodobnou). Je věnována pozornost divertikulární kolitidě. Jsou uvedena synonyma, endoskopická a histologická klasifikace. Hlavním endoskopickým nálezem jsou ložiska erytému, která jsou patrná na sliznici mezi divertikly. Divertikulitida je chápána jako nejvýznamnější komplikace, podrobně je rozebírána diagnostika divertikulitidy. Prvním doporučeným krokem je urgentní provedení břišní sonografie, zlatým standardem je CT vyšetření břicha a ve speciálních situacích některé další zobrazovací metody: MRI, kolonoskopie. V závěru článku je podán přehled moderních terapeutických možností v léčení divertikulární kolitidy a divertikulitidy, zejména použití antibiotik, probiotik, mesalazinu a spazmolytik. Je uveden negativní vliv NSA na průběh divertikulitidy a možnost indukce divertikulárního krvácení.

Klíčová slova:
divertikulární krvácení, divertikulární kolitida, divertikulitida.

Úvod 

Divertikulární choroba tračníku je velmi časté onemocnění, jeho prevalence se v České republice udává 30 % populace ve věku 40–60 let, po 60. roce věku je výskyt divertikulózy nad 50 %. Výskyt onemocnění stoupá, což se vysvětluje narůstáním věku populace a změnou složení stravy, hlavně úbytkem vlákniny ve stravě (1). Patogeneze choroby je z větší části známa a všeobecně se uznává úloha ukládání elastinu do tenií střeva, což vede ke zkrácení postiženého úseku tračníku s jeho harmonikovitou deformací, tím se tvoří podmínky k protlačování sliznice mezi snopci cirkulární svaloviny. Uplatňuje se zřejmě i viscerální střevní neuropatie, která je zodpovědná za zvyšování intraluminálního tlaku.

Symptomatická nekomplikovaná divertikulární choroba tračníku 

Většina případů divertikulózy (80–85 %) probíhá asymptomaticky (2). Patnáct až dvacet procent pacientů má obtíže, hlavně bolesti nebo střevní dyspepsii, ale kromě nálezu divertiklů nemá již další anatomické změny. Tato forma choroby se nazývá symptomatická nekomplikovaná divertikulární choroba tračníku. Jedná se zpravidla o nadýmání, nepravidelnost stolice, sklon k zácpě a bolesti, které jsou lokalizovány obvykle do levého podbřišku a zhoršují se najedením a zmírňují defekací. Tyto obtíže někdy imitují symptomatologii dráždivého tračníku (3). Bolesti na funkčním podkladě jsou asi 3× častější než bolesti na podkladě divertikulitidy (2).

Krvácení z divertiklů 

Zvláštní samostatnou komplikací divertikulární choroby tračníku je krvácení z divertiklů. Krvácení se projevuje obvykle závažnou enteroragií, méně často okultními krevními ztrátami s následnou anemizací. Pro manifestní krvácení je v těchto případech typická směs tekuté krve, koagul a stolice. Toto krvácení je samostatnou jednotkou, která se nesdružuje s jinými komplikacemi. Krvácí arterioly označované jako vas rectum, jejichž lokalizace je ve stěně (klenbě) divertiklu. Častěji krvácejí solitární divertikly pravého tračníku (4, 5). Krvácení postihuje 3–5 % všech nemocných divertikulózou (6). Vzhledem k častému výskytu divertikulární choroby může být divertikulární krvácení nejčastější příčinou enteroragií u pacientů ve vyšších věkových kategoriích. V některých souborech je to téměř 42 % závažných enteroragií (7). Většina autorů udává však poněkud nižší čísla, obvykle kolem 30 %. Podle tohoto údaje lze odhadovat incidenci divertikulárního krvácení na 8/100 000 ročně (7).

Jensen se spolupracovníky se snažil stanovit výskyt divertikulárního krvácení u pacientů se zjištěnou divertikulózou a probíhající enteroragií. Nepochybné divertikulární krvácení bylo konstatováno jako příčina nejméně jedné pětiny enteroragií. Jako pravděpodobné divertikulární krvácení bylo v této studii označeno dalších 29 % krvácení konzervativně léčených, ve skupině chirurgicky léčených se tato diagnóza ovšem nevyskytla (8). Je třeba zdůraznit, že se jedná o vybrané pacienty se závažnou enteroragií. Z uvedeného vyplývá, že v některých situacích a souborech pacientů může převládat stanovení diagnózy divertikulárního krvácení nepřímo – per exclusionem, tomu odpovídá diagnóza pravděpodobné divertikulární krvácení. 

Diagnostika divertikulárního krvácení 

Krvácení z divertiklů je diagnostikováno zpravidla pomocí kolonoskopie, která jako jediná metoda může prokázat nejen aktivní krvácení, ale i stigmata po krvácení v divertiklech. K lokalizaci etáže krvácení je možno použít scintigragii (^99mTc autologně značenými erytrocyty) nebo angiografii. Scintigrafické vyšetření má větší senzitivitu – daří se průkaz krvácení při menší intenzitě než u arteriografie, výhodou arteriografie je možnost současné intervenční léčby (zpravidla podání terlipresinu nebo embolizace). Scintigrafické ani arteriografické vyšetření však neznázorní divertikly a obě vyšetření jsou schopna prokázat pouze aktivní krvácení, nikoliv klidovou fázi. Také při kolonoskopii, která je v situaci nejasné probíhající enteroragie indikována, může být diagnostika divertikulárního krvácení obtížná. V době aktivního krvácení není snadné lokalizovat zdroj poměrně málo intenzivního sáknoucího krvácení. V posthemoragické fázi se hledají stigmata krvácení, v divertiklech a na jejich okrajích, která jsou často nenápadná. Pokud kolonoskopie neprokáže žádné aktivní krvácení ani stigmata, ale je prokázána divertikulóza a vyloučeno ložiskové postižení celého tračníku, pak je divertikulární krvácení nejpravděpodobnější příčinou odeznělé enteroragie (pravděpodobné divertikulární krvácení).

Divertikulární kolitida 

Nově popsanou komplikací divertikuklární choroby tračníku je divertikulární kolitida. Tato jednotka má řadu synonymů: crescentic colitis, crescentic mucosal fold, sigmoid colitis. V poslední době se zdá, že termín „segmental colitis associated with diverticulosis“ (SCAD), který proniká z americké literatury, se prosazuje i u evropských autorů (9). Japonská škola má vlastní terminologii (10).

Incidence není přesně známa, výskyt se odhaduje do 1,4 % všech kolonoskopií (11), tedy málo frekventní nález. Tursi ve svém přehledném článku uvádí výsledky ještě nižší – až 0,25% všech kolonoskopií (9). Jde o segmentální kolitidu, která vynechává rektum a postihuje zpravidla různě velký úsek sigmatu, případně orálněji uložených částí tračníku postiženého divertikulózou. Projevuje se hlavně drobnými enteroragiemi. Při endoskopickém vyšetření se obvykle od rektosigmoidálního přechodu objevuje katarální zánět, přítomny mohou být i drobné eroze. Pro zánět jsou typická ložiska případně drobné plochy erytému (12). Problémem může být detekce divertiklů v takto změněném úseku tračníku, neboť při edému sliznice nemusí být patrná ústí divertiklů. Zánětlivé změny se netýkají ústí divertiklů, ale jejich okolí (obr. 1). Zvláštní formou divertikulární kolitidy je tzv. crescentic fold disease. Makroskopické odchylky (edém, erytém a ložiska hemoragií) se v tomto případě nacházejí na zbytnělých slizničních řasách (5, 12).

Tursi (9) ve své nedávno publikované práci uvádí endoskopickou klasifikaci divertikulární kolitidy, přesněji řečeno SCAD: 1. typ: crescentic fold disease – je nejčastější (52 %), 2. typ: mild to moderate UC-like, 3. typ: Crohn-colitis-like, 4. typ: severe ulcerative colitis-like. Zvláštností této klasifikace je, že každému uvedenému typu odpovídá určitý histologický nález, takže histologické třídění má stejné kategorie. Dosavadní a často citovaná histologická klasifikace vypracovaná Goldsteinem v roce 1997 uvádí kategorie: 1. ulcerative colitis-like, 2. Crohn’s disease-like a 3. prominent mucosal folds (11).

Typický histologický obraz v bioptickém materiálu divertikulární kolitida nemá. Histologické vyšetření prokazuje zánět, který může být provázen kryptovými abscesy či granulomy, takže záměna s idiopatickou proktokolitidou či Crohnovou chorobou je možná (11).

Zajímavý je rozbor přirozeného průběhu (13). Divertikulární kolitida může vymizet bez léčby, může být stacionární a výjimečně může po dlouhém průběhu vést ke stenóze sigmoidea. V tomto případě je nutné uvažovat o chirurgickém léčení – resekci divertikulózou postižené části tračníku. 

Divertikulitida 

Nejzávažnější komplikací divertikulární choroby je zánět divertiklů čili divertikulitida. Tato komplikace postihuje asi 10 až 25 % pacientů s divertikulózou, roční incidence perforační formy se udává 16/100 000 (14). Zánětu divertiklů predisponují tzv. fekolity čili kousky stolice ulpívající v divertiklech (obr. 2 a 3), určitou roli hraje divertikulární kolitida, zejména její forma, která se vyznačuje tvorbou granulomů. Fekolity uvnitř divertiklů vedou mechanickou cestou k erozním a fisurám slizniční vrstvy divertiklů a v těchto místech proniká bakteriální infekce do stěny divertiklů. Obsah divertiklu podléhá změnám včetně kolikvace a tvorby bublinek plynu. Jedná se o stadium mikroabscesu. Pokud se tento vyprázdní přes ústí divertiklu do tračníku, dochází ke spontánnímu hojení. Zánět se může naopak šířit stěnou divertiklu do okolí, tedy do přilehlé tukové tkáně (15). V případě, že zánět přestoupí do okolí tračníku (do perikolického tuku), vzniká tzv. peridivertikulitida. Splýváním ložisek peridivertikulitidy vzniká perikolitida. Infiltrát, který je podstatou perikolitidy, se může dále vyvíjet k další závažné komplikaci – perikolickému abscesu. Pokud se absces vyprázdní do dutiny břišní, vzniká purulentní peritonitida. V případě, že dojde k perforaci zánětem změněných divertiklů do dutiny břišní nebo dokonce k ruptuře stěny tračníku, vzniká sterkorální peritonitida, což je nejobávanější komplikace s vysokou letalitou (12–24 %). Další komplikací divertikulitidy je tvorba píštělí. Píštěle vznikají provalením abscesu do okolního orgánu (nejčastěji do močového měchýře, méně často do pochvy, vzácně do střeva nebo kůže). Opakováním zánětu ve stejném úseku tračníku vzniká jizvení ve stěně tračníku a následkem něho dochází k zužování lumina, tedy ke stenóze. Stenóza vede k rozvoji subileózních či ileózních stavů.

Komplikace divertikulitidy se objevují asi v 25 %, takže většina divertikulitid probíhá nekomplikovaně, ale další osud pacientů s prodělanou divertikulitidou se různí. Asi třetina pacientů zůstává trvale asymptomatická, další třetina trpí bolestmi břicha (tzv. hyperalgezie sigmatu) a u zbylé třetiny dojde k recidivě divertikulitidy (4).

Diagnostika komplikací divertikulární choroby tračníku se v posledních letech vlivem moderní vyšetřovací techniky změnila. V diagnostice divertikulitidy dnes zaujímá prvořadé místo sonografie a CT. Sonografický obraz divertikulitidy je diagnostický. K vyšetření se používá sond s frekvencí 5 až 10 MHz. Na postiženém segmentu střeva je vidět ztluštění stěny tračníku nad 5 mm a jsou patrné divertikly. Další známkou zánětu je hyperechogenní halo v okolí divertiklu, které odpovídá peridivertikulitidě či perikolitidě. V posledních letech je sonografická diagnostika na kvalitních přístrojích obohacena o možnost rozlišit nepostižený a zánětem změněný divertikl. Mizení centrální hyperechogenní části divertiklu a vznik homogenního hypoechogenního vzhledu divertiklu je jednou z diagnostických variant. Druhou základní variantou je vznik hypoechogenního lemu kolem hyperechogenního centra divertiklu (16, 17). Je možné též znázornit perikolický absces. Sonografie má ovšem své limitace – zejména v případě postižení aborálního sigmatu či rektosigmoidálního přechodu, tedy oblastí špatně zobrazitelných. Přístroje vybavené vysokofrekvenční rektální sondou mohou přispět k diagnostice divertikulitidy v rektosigmoidálním přechodu, a zvyšují tak výtěžnost sonografie (18, 19).

CT vyšetření tračníku je považováno za zlatý standard v diagnostice. Relativně nejčastější nález na skenech je zánětlivé postižení perikolického tuku, které se znázorňuje jako hyperdenzní lem kolem divertiklu. Zobrazitelné jsou divertikly (opět můžeme posuzovat přítomnost či nepřítomnost zánětlivých změn v nich), ztluštění stěny postiženého segmentu tračníku, peridivertikulárně lokalizovaný vzduch či tekutina, případně volný perikolicky lokalizovaný vzduch či tekutina. Arowhead sign je dalším diagnostickým znakem divertikulitidy, jde o konické zúžení lumina tračníku edémem (20). S větší výtěžností se dají vizualizovat abscesy či píštěle, případně obstrukce lumina a ileus. CT na rozdíl od sonografie také spolehlivěji zachytí případné tumorózní postižení v lumen tračníku a dokáže zhodnotit uzliny v mezenteriu. Příprava pacienta na CT vyšetření je často diskutována. V literatuře (18, 21) bývá uváděn požadavek na ortográdní přípravu perorální izoosmotickou laváží + tzv. trojí kontrast: perorální + perrektální + intravenózní podání. S různými variantami tohoto požadavku je třeba na RTG pracovištích počítat. Magnetická rezonance je využívána okrajově, její předností je hlavně velmi dobrá znázornitelnost píštělí. Zajímavým zdokonalením diagnostiky divertikulitidy může být PET CT. Toto vyšetření sumarizuje morfologické a metabolické informace při hodnocení úseku postiženého divertikulózou (22).

Irrigografie pomocí barya byla v minulosti v této indikaci používána, ale riziko komplikací v případě perforace (zatečení kontrastu mimo tračník) tuto metodu odsouvá do pozice kontraindikací, navíc známky prokazující divertikulitidu bez perforace jsou při irrigografii jen nepřímé: zúžení lumina edémem, spazmy, divertikly s obsahem. Je povoleno použít vodné kontrastní látky, ale diagnostická výtěžnost je pak ještě nižší. Kolonoskopie patří v případě divertikulitidy též mezi relativně kontraindikovaná vyšetření a její nález znamená obvykle ukončení tohoto výkonu. Divertikulitida se při endoskopickém vyšetření diagnostikuje podle přítomnosti exsudátu v divertiklech (obr. 4), poměrně častá, ale nenápadná změna je zúžení lumina vlivem edému řas. V okolí ústí divertiklů mohou být patrné zánětlivé změny ve smyslu divertikulární kolitidy. Tato se projevuje erytémem (10, 15).

Laboratorní vyšetření v diagnostice divertikulitidy mají pouze pomocnou hodnotu, záleží na rozsahu zánětu a přítomnosti komplikací. Dochází ke změnám v krevním obrazu, které svědčí pro bakteriální zánět, zvýšení sedimentace erytrocytů a CRP. Fekální kalprotektin je studován v případech divertikulitidy a kolitid pro svůj možný přínos v této problematice. Zánětlivou aktivitu lze rovněž detekovat pomocí leukocytů značených ¹¹¹indiem – tzv. leukocytárním skenem nebo PET. 

Diferenciální diagnostika 

Diferenciální diagnostika syndromů a komplikací spojených s divertikulózou tračníku je poměrně náročná. Symptomatickou nekomplikovanou divertikulární chorobu tračníku je třeba odlišit od dráždivého tračníku. Rozlišujícím faktorem je v tomto případě věk pacienta. Příznaky dráždivého tračníku u pacientů vyšších věkových kategorií jsou v tomto směru podezřelé, zvláště v případě, kdy kolonoskopií vyloučíme jiné organické postižení tračníku. Podobnou symptomatologii může mít však také pozánětlivá stenóza po prodělané divertikulitidě.

Další okruh problémů přináší nespecifické střevní záněty v terénu divertikulózy. Kromě možného souběhu obou chorob je třeba počítat s možností divertikulární kolitidy, jejíž histologické nálezy se mohou jevit jako idiopatická proktokolitida či Crohnova choroba. Divertikulitida a Crohnova choroba mají společnou komplikaci a tou je tvorba píštělí. Divertikulitidu je třeba odlišit od karcinomu tračníku, z toho důvodu je indikována kolonoskopie po odeznění akutní fáze onemocnění. V případě protrahovaného průběhu divertikulitidy, hlavně špatné reakci na terapii, je indikována kolonoskopie i v akutním stadiu. Výjimečně může být jako příčina protrahovaného průběhu zjištěna perforace divertiklu drůbeží kostí. 

Léčba komplikací divertikulární choroby tračníku 

Léčba symptomatické nekomplikované divertikulární choroby tračníku 

Antibiotika jsou využívána v léčbě jednotlivých komplikací častěji než v minulosti. Týká se to i léčení této formy divertikulární choroby (23). Použití antibiotika souvisí se zásahem do bakteriálního přerůstání a významně rozšiřuje léčebné možnosti.

Nově zkoušenou skupinou léků v léčbě střevních zánětů jsou probiotika. Nejsou k dispozici data v dostatečném množství, ale předpokládá se jejich použití i v případech symptomatické nekomplikované divertikulární choroby tračníku (24) a jako součást udržovací léčby po prodělané divertikulární kolitidě. Kromě kmene Escherichia coli Nissle 1917 jsou zkoušeny i laktobacily a probiotická směs s označením VSL#3 (25). 

Léčba divertikulárního krvácení 

Krvácení z divertiklů je možné kromě konzervativních léčebných postupů (infuzní a transfuzní léby, hemostyptik) stavět provedením irrigoskopie, která umožní určitou tamponádu divertiklu. Naopak moderní endoskopické školy se pokoušejí toto krvácení ošetřit zpravidla pomocí hemoklipů či injektáže adrenalinu (8, 10, 15). Adrenalin ředěný 1 : 20 000 se aplikuje v dávce 1–2 ml do 4 kvadrantů divertiklu (8). Je literárně doložena i řada jiných možností hemostázy včetně termokoagulace a argonové plazmakoagulace, což je však jinými autory vzhledem k anatomii divertiklu pokládáno za neúnosně rizikové. Spontánní zástava krvácení je však obvyklá – odhadem kolem 80 % (7). 

Léčba divertikulární kolitidy 

Aminosalicyláty (zejména mesalazin) jsou v rámci léčby akutních komplikací využívány hlavně při léčbě divertikulární kolitidy (9). Také použití antibiotik je vyzkoušeno v této indikaci (9), ale jedná se spíše o možnost druhé volby nebo o použití v kombinaci. 

Léčba divertikulitidy 

V léčbě nekomplikované divertikulitidy se užívají zejména fluorochinolony a metronidazol, amoxycilin klavulanát, cefalosporiny 2. generace, nebo rifaximin. Pokud se jedná o komplikovanou formu zánětu, je nutné podávat antibiotika v kombinaci a preferovat nitrožilní aplikaci. Antibiotika obvykle nelze vybírat podle výsledků kultivačního vyšetření, výjimku tvoří případy, kdy je prováděna punkce abscesového ložiska.

Kombinaci antibiotika a aminosalicylátu lze použít při léčení nekomplikované divertikulitidy, samotné aminosalicyláty se používají jako prevence recidiv divertikulitidy s referovaným velmi dobrým efektem (25, 26). Tato forma prevence je v klinické praxi zavedena již od devadesátých let 20. století.

Je zajímavé, že metaanalýza uvedená Grossem konstatuje chybění randomizovaných a placebem kontrolovaných studií na toto téma. Zatím jsou k dispozici jen jednotlivé navzájem těžko porovnatelné práce, které neodpovídají na řadu otázek, například optimální dobu preventivního podávání mesalazinu. Ve většině studií je používáno poněkud nižší dávkování mesalazinu ve srovnání s dávkováním při léčbě idiopatických střevních zánětů, zpravidla 0,8–2,4 g/den.

Cyklické perorální podávání nevstřebatelných antibiotik jako prevence recidivy divertikulitidy je ve starší literatuře zmiňováno, ale pro recentně užívaný rifaximin nejsou k dispozici údaje.

Na závěr je vhodné se zmínit o problematice léčby bolesti při akutní divertikulitidě. Paracetamol a nesteroidní antiflogistika (NSA) jsou kontraindikovány vzhledem k riziku indukce divertikulárního krvácení. NSA jsou též zatíženy rizikem rozvoje divertikulitidy – hlavně perforačních příhod (27). Opiátová analgetika působí stejnou komplikaci, což souvisí se zvýšením intrakolonického tlaku po jejich podání. Ze srovnání vycházejí relativně dobře – indiferentně – běžná neurotropní spazmolytika. Muskulotropní spazmolytika reprezentovaná blokátory kalciového kanálu (např. duspatalin) vykazují dokonce protektivní účinek ve smyslu perforačních příhod na divertiklech (27).

Chirurgická léčba se provádí v urgentních stavech – např. při známkách peritonitidy či ileu nebo plánovaně v případě 2 prokázaných atak divertikulitidy či divertikulárního krvácení, jelikož další recidivy se u těchto komplikací dají předpokládat. Indikací je rovněž píštěl nebo symptomatická stenóza.   

Zkratky

NSA      – nesteroidní antiflogistika

SCAD   – segmental colitis associated with diverticulosis

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

MUDr. Mojmír Dolejší

IV. interní klinika 1. LF UK a VFN

U Nemocnice 2, 128 08 Praha 2

e-mail: d.mojmir@quick.cz