Tuberkulóza v České republice v roce 2009

Súhrn

Východisko.
V oce 2009 bylo hlášeno do Registru tuberkulózy celkem 710 nových tuberkulóz všech forem a lokalizací. Z ich bylo 598 tuberkulóz plic, definitivních případů tuberkulóz plic bylo 439 a mikroskopicky pozitivních případů 235.

Materiál a metoda.
Oproti roku 2008 došlo k oklesu počtu všech notifikovaných případů tuberkulóz. Tento pokles byl statisticky významný, pokles mikroskopicky pozitivních tuberkulóz oproti roku 2008 nedosáhl statistické významnosti. Celková incidence tuberkulózy všech forem a lokalizací v České republice v oce 2009 byla 6,8/100 000 obyvatel. Relativní nemocnost na tuberkulózu byla nejvyšší v Praze, Ústeckém, Plzeňském a Středočeském kraji a nejnižší v Jihočeském kraji a na Vysočině.

Výsledky.
Je pravděpodobné, že vyhledávání tuberkulózních nemocných není ve všech regionech České republice stejně účinné. Významnou měrou se na emocnosti na tuberkulózu podílí cizinci, kteří v oce 2003 tvořili 14,2 % všech onemocnění a v oce 2009 již 19,2 % všech případů tuberkulózy.

Závěry.
V České republice je nutné zintenzivnit aktivní vyhledávání případů tuberkulózy v izikových skupinách.

Klíčová slova:
tuberkulóza, epidemiologie, léčba.

Soubor údajů a použité metody

Pro zpracování údajů o tuberkulóze (TB) v roce 2009 byly použity výstupní sestavy z Registru TB nemocných (Registr TB), který je veden Ústavem zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS). Do registru jsou hlášena všechna nově zjištěná onemocnění TB ošetřujícími lékaři prostřednictvím Povinných hlášení TB a ostatních mykobakterióz. Statistické hodnocení bylo provedeno χ²-testem, v případě malých počtů s Yatesovou korekcí, při hodnocení dlouhodobých trendů bylo použito metody nejmenších čtverců. Za statisticky významnou je považována hladina spolehlivosti 99% a vyšší (p < 0,01). 

Výsledky

Hodnocení situace v TB a jejího vývoje

V roce 2009 bylo do Registru TB hlášeno 710 případů TB, z nich bylo 598 TB plic a 112 mimoplicních TB. Z TB plic byl u 439 prokázán kultivací původce onemocnění (definitivní TB plic) včetně 235 mikroskopicky pozitivních, tj. epidemiologicky nejzávažnějších zdrojů TB infekce. Podíl bakteriologicky ověřených TB plic dosáhl 73 %, což je nejvyšší procento za posledních deset let. Změna v podílu bakteriologicky ověřených TB není proti roku 2008 statisticky významná.

V relativních počtech vztažených na 100 000 obyvatel klesl počet hlášených TB všech forem a lokalizací popáté pod 10/100 000 na 6,8/100 000, z nich bylo 5,7/100 000 TB plic, 4,2/100 000 definitivních (bakteriologicky ověřených) TB plic a z nich 2,3/100 000 mikroskopicky pozitivních (tab. 1). V porovnání s rokem 2008 počet hlášených všech TB onemocnění klesl o 19 % a meziroční pokles dosáhl statistické významnosti (p = 0,00002), počet TB plic klesl též o 19 % a též meziroční pokles dosáhl statistické významnosti (p = 0,0001). Definitivních TB onemocnění plic bylo v roce 2009 hlášeno o 13 % méně než v roce 2008, tento pokles je na hranici statistické významnosti (p = 0,034). Počet mikroskopicky pozitivních klesl o 33 nemocných, což představuje 12,3 %, což není statisticky významné (p = 0,15). Počet hlášených mimoplicních TB klesl o 18,8 % a ani v tomto případě nebylo dosaženo statistické významnosti (p = 0,11).

Podstatné je, že v případě trendů je statisticky významně (p < 0,0001) klesající trend v posledních deseti letech u všech sledovaných kategorií včetně TB mimoplicní (graf 1).

Z celkového počtu 710 hlášených bylo 482 mužů (67,9 %) a 228 žen (32,1 %). Poměr mužů a žen se v porovnání s předchozími lety se významně nezměnil. Z celkového počtu 710 hlášených případů TB bylo dle anamnézy dříve léčeno pro TB 66 osob (9,3 %) – z toho v posledních 3 letech pro TB léčeno celkem 22 osob (3,1 %) (recidiva TB dle u nás dosud platné vyhlášky).

Věkové rozložení případů TB plic v roce 2009 je uvedeno v grafu 2. Pro posouzení změn věkového složení TB nemocných je porovnáváme s rokem 2008. Zajímavé je, že pokles nemocnosti na TB byl pozorován prakticky ve všech věkových kategoriích kromě dětí, kde se však jedná o velmi malé počty. TB plic byla zjišťována převážně u starých osob. Charakter křivek věkového zastoupení se mezi rokem 2008 a 2009 nezměnil. U mužů je na rozdíl od žen vyšší nemocnost na TB ve věku 20–65 let. Tento rozdíl je způsoben nemocnými z rizikových skupin (bezdomovci, drogově závislí, osoby v nápravných zařízeních, cizinci ze zemí s vysokým výskytem tuberkulózy).

V roce 2009 zemřelo celkem 143 osob hlášených jako případ TB (v roce 2008 jich bylo 126) a u 43 z nich je uvedena jako příčina smrti TB (v roce 2008 52 osob). Jedenáct zemřelých na TB bylo z Prahy a jedenáct ze Středočeského kraje, což představuje 51 % všech zemřelých na TB. Úmrtnost na TB byla v roce 2009 v České republice 0,4/100 tisíc obyvatel. Nejmladší zemřelá byla 28letá Ukrajinka a dia­gnóza TB byla stanovena až při pitvě. V 75 % úmrtí osob hlášených jako případ TB bylo ve věku nad 60 let. Tito jedinci měli většinou závažné přidružené choroby a pocházeli z rizikových skupin.

Rozdělení počtu hlášených podle regionů České republiky je uvedeno v tabulce 2. Je patrné nehomogenní rozložení nemocných na území České republiky. Vyšší počet nemocných TB byl hlášen z Prahy, Ústeckém a Středočeském kraji. Vzestup počtu nemocných TB byl zjištěn ve Středočeském kraji a na Plzeňsku, naopak největší pokles relativní nemocnosti na TB byl zjištěn v pardubickém, moravskoslezském a královehradeckém regionu. Při celkovém pohledu na Českou republiku vidíme v západních a centrálních regionech (Praha, Středočeský, Jihočeský, Plzeňský, Karlovarský, Ústecký a Liberecký) vývoj TB bez výrazných změn, ve východních regionech České republiky dochází k výraznému poklesu nemocnosti na TB.

Miliární TB v roce 2009 mělo 16 nemocných a bazilární meningitidu pouze jeden nemocný. Stejně jako v roce 2008 bylo v roce 2009 šest TB nemocných HIV pozitivních. Tento počet je ale ovlivněn tím, že 544 TB nemocných osob nebylo na HIV v roce 2009 vůbec vyšetřeno.

Z celkového počtu 710 nemocných na TB bylo 136 osob narozených mimo Českou republiku (19,2 %), Tento podíl je v posledních letech konstantní a pohybuje se kolem 20 %. Nejvíce bylo Ukrajinců (36 osob), Vietnamců (30 osob), Slováků (26 osob) a Mongolů (16 osob). Oproti roku 2008 došlo tak výraznému poklesu počtu TB nemocných z Mongolska (p = 0,001).

Výtěžnost různých způsobů zjišťování TB odpovídala v roce 2009 zkušenostem z minulých let (tab. 3); 73,6% nemocných s TB dýchacího ústrojí vyhledalo lékaře pro potíže (pasivní způsob vyhledávání), 12,6 % případů TB dýchacího ústrojí bylo zjištěno aktivním vyhledáváním (vyšetřování kontaktů a rizikových skupin). U 35 nemocných byla TB zjištěna až při pitvě, většinou však jako vedlejší nález při jiném základním onemocnění, na které dotyční zemřeli, proti roku 2008, kdy bylo zjištěno při pitvě 61 TB onemocnění to představuje statisticky nevýznamný pokles (p = 0,14). 

Diskuze

Práce o vývoji epidemiologické situace TB v České republice obsahuje hodnocení počtu hlášených TB onemocnění a trendů jeho vývoje. Aby bylo možné porovnat epidemiologickou situaci a kontrolní opatření proti TB byly použity definice doporučované Světovou zdravotnickou organizací (1).

TB je nejen medicínský, ale i veřejně sociálně-zdravotní problém. Nová ekonomicko-politická situace vytváří podmínky k ekonomické migraci obyvatelstva, a to jak mezi zeměmi Evropské unie, tak i mimo ni. V roce 2009 se oproti roku 2008 významně poklesl počet notifikovaných případů TB a již popáté klesl pod 10/100 000 obyvatel. Statisticky významný pokles byl zaznamenán jak v celkovém počtu TB nemocných, tak v počtu TB plic, a to i bakteriologicky ověřených a mikroskopicky pozitivní. Bylo tak navázáno na dlouhodobý pokles případů TB od roku 1998 (2, 3).

Relativní počet definitivních nových případů TB byl nižší než 10/100 000, což je obecně považováno za známku příznivé situace TB v dané lokalitě (4). V případě nejzávažnějších zdrojů infekce – mikroskopicky pozitivních TB – došlo po třech letech k poklesu počtu hlášených, i když nebylo dosaženo statistické významnosti. V České republice byl pozorován nejvyšší pokles TB nemocných ve východní části republiky. Tento jev si vyžádá další rozbor, ale vyvolává otázku, zda na východě České republiky nepolevila bdělost v kontrole TB (5).

TB v roce 2009 častěji onemocněli muži i ženy vyššího věku starší 65 let, většinou infikovaní před mnoha lety. U mužů do 50 let tvoří osoby narozené v cizině více než 50 % všech TB. Česká republika tak v podílu cizinců na TB nemocných dosáhla průměru zemí Evropské unie (5–7). Pokles v počtu TB onemocnění u Mongolů byl pravděpodobně způsoben jejich zvýšeným návratem do Mongolska, který byl finančně motivován Českou republikou.

V České republice musí být cílena aktivní opatření dohledu a kontroly TB do rizikových skupin, a to nejen vyhledávání, ale i ochrana osob, které s nimi přicházejí do kontaktu, a objektivní zhodnocení ročního rizika infekce (8). Při vyhledávání nových TB onemocnění v posledních letech převažují pasivní metody vyhledávání. Takto je v České republice zjištěno 74 % všech onemocnění TB. Další případy jsou zjišťovány aktivním vyhledáváním – při cíleném vyšetřování rizikových skupin a osob v kontaktu s TB nemocným. Vyhledávání TB případů pro obtíže je v současné době ekonomicky nejvýhodnější metodou pro zjišťování neznámých případů TB v obecné populaci (8–11). Otázkou zůstává, zda aktivní vyhledávání v rizikových skupinách je dostatečně účinné. Zvláště chybění programu aktivního vyhledávání TB u bezdomovců a ilegálních imigrantů vytváří pro budoucnost velké riziko.

Vzhledem k tomu, že došlo k statisticky významnému poklesu TB nemocných prakticky ve všech kategoriích je otázkou, jak data přesně zachycují skutečnou situaci v TB v České republice. 

Závěr

V roce 2009 poklesly počty všech notifikovaných případů TB i TB plic. V případě mikroskopicky pozitivních TB nemocných však tento pokles nebyl statisticky významný. Na rozdíl od ostatní Evropy byla relativní nemocnost na TB nejvyšší v severozápadních regionech (Praha, Ústecký, Plzeňský a Středočeský kraj) a nejnižší v jihozápadních regionech (zvláště kraje Jihočeský a Vysočina). Otázkou zůstává účinnost dohledu a kontroly TB v rizikových skupinách bezdomovců a ilegálních imigrantů.

Zkratky

Registr TB    – Registru TB nemocných

TB                – tuberkulóza

ÚZIS             – Ústav zdravotnických informací a statistiky 

Adresa pro korespondenci:

prof. MUDr. Jiří Homolka, DrSc.

I. klinika TRN 1. LF UK a VFN

Kateřinská 19, 120 00 Praha 2

e-mail: jhomolka@cesnet.cz