Kouření v těhotenství – vliv na matku a dítě, možnosti léčby závislosti na tabáku

Súhrn

Negativní vliv kouření na plodnost žen a také na průběh jejich těhotenství byl prokázán mnoha studiemi. Toxické látky v cigaretovém kouři pronikají placentou do plodu a způsobují závažné komplikace, a to jak v nitroděložním prostředí, tak i později. V postnatálním vývoji dětí kuřaček se mnohem častěji vyskytují některá vážná onemocnění. Těhotná kuřačka by proto měla co nejdříve přestat kouřit. Náhradní léčba nikotinem je v těhotenství první volbou, bezpečnějším řešením než pokračování v kouření.

Klíčová slova:
kouření, těhotenství, plod, náhradní léčba nikotinem

Úvod

Kouření cigaret je v České republice velmi rozšířené. Přestože se obecně ví o škodlivosti kouření na lidské zdraví, je tato droga víceméně tolerována. Negativní vlivy kouření během těhotenství nejen na matku, ale i na plod jsou veřejnosti známy. Tomuto tématu se věnují již studie z 50. let 20. století. Cigaretový kouř obsahuje tisíce škodlivých látek včetně karcinogenů a mutagenů, které nejen negativně ovlivňují plodnost, ale během těhotenství se přenášejí z matky na plod. Již velmi malé množství takových látek může v plodu způsobit nenávratné změny.

U žen, které v těhotenství kouří, se častěji objevují kardiovaskulární, respirační a gastrointestinální onemocnění, komplikace v těhotenství, potraty nebo předčasné porody. Některé škodlivé látky se placentou přenášejí do krevního oběhu plodu a ohrožují jak jeho prenatální, tak postnatální vývoj. U dětí kuřaček dochází častěji k chronické hypoxii plodu, která může zpomalovat tělesný růst a negativně ovlivňovat vývoj mozku, plic i ostatních orgánů; častější je rovněž syndrom náhlého úmrtí kojence. V dětství i v dospělosti pak můžeme pozorovat zvýšené riziko kardiovaskulárních, metabolických, nádorových a psychických onemocnění, ale také například poruch chování a učení.

Co nejčasnější zanechání kouření těhotných by mělo být hlavním cílem gynekologů, porodníků a praktických lékařů. Podle studií z poslední doby totiž jakékoliv množství tabákového kouře může těhotenství výrazně negativně ovlivnit. V současné době se také mění odborný přístup k využití náhradní léčby nikotinem (NLN). V případě, že kuřačka není schopna sama přestat kouřit, je NLN vždy bezpečnější než pokračování v kouření cigaret, byť jen v malém množství.

Analýza dat z národních registrů

V roce 2012 byly publikovány výsledky analýzy dat Národního registru rodiček (NRROD) a Národního registru novorozenců (NRNOV) spravovaných Ústavem zdravotnických informací a statistiky ČR, a to z let 2000–2009. Analýza byla zaměřena na užívání alkoholu, tabáku a nelegálních drog u žen, které byly hospitalizovány v souvislosti s porodem nebo šestinedělím. V tomto období bylo evidováno 60 502 kuřaček z celkem 1 008 821 rodiček. To znamená, že přibližně 6,5 % žen na konci těhotenství uvedlo, že kouří cigarety (1). Údaj ovšem bude pravděpodobně značně zkreslený tím, že mnoho žen kouření v těhotenství nepřizná.

Negativní vlivy kouření na ženy

U žen-kuřaček se častěji vyskytují gynekologické obtíže spojené s nepravidelným menstruačním cyklem a nižší plodností způsobenou menším množstvím zralých oocytů. Souvisí s tím i významně nižší úspěšnost v programu umělého oplodnění. U kuřaček se také častěji vyskytuje předčasné ovariální selhání a dřívější menopauza (2). Výrazně vyšší je rovněž frekvence spontánních potratů v časných stadiích těhotenství než u nekuřaček, přičemž riziko je vyšší u silnějších kuřaček než u kuřaček slabých. Kouření dále zvyšuje riziko mimoděložního těhotenství.

Nikotin může mít vliv na uterotubární funkce, může vést ke zpomalení transportu oplodněného vajíčka, a tím ke vzniku mimoděložního/tubárního těhotenství (3). Kuřačka je v těhotenství více ohrožena vznikem vcestného lůžka (placenta praevia) a předčasným odloučením placenty. Předpokládá se, že tyto komplikace jsou způsobeny patologickými změnami v cévním řečišti, které jsou u kuřaček častější (4).

Podle studie z let 1989–2005 je následkem kouření v těhotenství riziko předčasného spontánního porodu zvýšeno o 23 % a lékařsky indukovaného předčasného porodu o 28 %. Lékařsky indukované předčasné porody přitom souvisely s nežádoucími vlivy kouření v těhotenství (5). U kuřaček byla potvrzena i kratší doba kojení v důsledku nižší tvorby mateřského mléka, ke které dochází inhibicí produkce prolaktinu nikotinem (4).

Negativní vlivy kouření na plod a dítě

Kouření nastávajících matek v těhotenství má nejen časné důsledky pro plod/dítě, ale i řadu pozdních následků, které se mohou projevit až v dospělosti.

Děti kuřaček mají častěji vrozené vývojové vady. Bylo zjištěno vyšší riziko výskytu malformací končetin, vrozených vad srdce, malformací urogenitálního ústrojí a rozštěpů rtu a patra. Novorozenci žen kouřících během těhotenství mají v průměru nižší porodní hmotnost než novorozenci nekuřaček. Byla prokázána přímá závislost na množství vykouřených cigaret (6). Riziko syndromu náhlého úmrtí kojence (SIDS − sudden infant death syndrome) je u dětí kuřaček 2,5−3,5násobné oproti dětem matek, které během těhotenství nekouřily (7). SIDS je definován jako náhlá a vzhledem k předchozímu stavu neočekávaná smrt dítěte ve věku od 1 měsíce do 1 roku, u které se nepodaří ani při pitvě nalézt příčinu úmrtí.

Kouření žen v průběhu těhotenství může poškodit vývoj dýchacích cest a/nebo měnit elastické vlastnosti plic plodu. Zvyšuje výskyt akutních a chronických respiračních onemocnění a může souviset s rizikem pozdějšího rozvoje astmatu od dětství až do dospělosti (8). Významné je také, že ženy kuřačky, které nepřestaly kouřit ani během těhotenství, zpravidla dále kouří i po porodu. Na respirační onemocnění dětí má tedy negativní vliv rovněž pasivní expozice tabákovému kouři.

Kouření v těhotenství významně ovlivňuje tvorbu řady hormonů plodu. Studie popisují vyšší produkci ACTH a kortisolu, kde hladina kortisolu u dětí kuřaček pozitivně koreluje s množstvím vykouřených cigaret (9). Doporučení některých gynekologů, že by byla pro plod abstinence matky stresem, je chybné, stejně jako mýtus, že kouření snižuje stres. Děti kuřaček mají sníženou reakci katecholaminů na hypoxii a stres během porodu. Toto zpomalení reaktivity adrenergního systému může mít souvislost s vyšším výskytem SIDS u dětí kuřaček (10).

Změna nastavení hormonální osy plodů kouřících matek má řadu důsledků i v dospělosti. Byl prokázán negativní vliv kouření matek na reprodukční funkce synů (11). Nebylo sice prokázáno snížení ovariální rezervy u dospělých dcer kuřaček, ale byla u nich sledována signifikantně menší děloha (12).

Prenatální expozice nikotinu může být důležitým faktorem zvýšení rizika rozvoje hypertenze v dospělosti. Během fetálního a neonatálního období totiž expozice nikotinu mění složení a množství perivaskulární tukové tkáně, důsledkem čehož je zhoršená kontraktilní schopnost cév (13, 14). Kuřačky mají v těhotenství sice nižší riziko rozvoje preeklampsie, ale pokud se tato vyskytne, má závažnější průběh (15).

Jedinci, kteří jsou nitroděložně vystaveni mateřskému kouření, mají riziko celoživotní metabolické poruchy regulace, vyšší je zejména riziko vzniku diabetu 2. typu a obezity. Ženy vystavené kouření během svého fetálního života mohou mít také vyšší riziko vzniku gestačního diabetu (16).

Bylo prokázáno, že karcinogeny obsažené v cigaretovém kouři procházejí placentou. Důsledkem může být vyšší výskyt nádorového onemocnění u těchto dětí jak v dětství, tak i v dospělosti. Toto bylo potvrzeno pozitivním výskytem metabolitů karcinogenů v moči novorozenců matek kouřících v průběhu těhotenství (17).

U dětí exponovaných kouření během prenatálního vývoje se častěji vyskytují kognitivní poruchy, poruchy chování, pozornosti, hyperaktivita, psychické problémy nebo vyšší vnímavost ke vzniku závislosti. Ty mohou přetrvávat do puberty, adolescence a mladé dospělosti. Vyšší výskyt těchto poruch u takto prenatálně exponovaných dětí a dospělých zůstává v epidemiologických studiích i po standardizaci interferujících faktorů. I zde je navíc možné sledovat přímou závislost na množství vykouřených cigaret (3).

Pasivní kouření

Aktivní kuřák tabákový kouř vdechuje a vydechuje, současně se ale kouř uvolňuje z volně hořícího konce cigarety do okolí. Chemické složení obou směsí je obdobné, nicméně kouř z volně hořící cigarety je koncentrovanější než kouř, který vdechne a vydechne kuřák.

Dříve se předpokládalo, že k poškození zdraví vlivem pasivního kouření dochází až po dlouholeté expozici. Nejnovější výzkumy však ukazují, že k poškození zdraví dochází dokonce i po jednorázové krátkodobé epizodě. Je potvrzena hypotéza o vyšším riziku poškození především kardiovaskulárního, ale i respiračního, imunitního, endokrinního a nervového systému exponovaných dětí (3). Lidské plody a malé děti, které nejsou fyziologicky zralé, mohou být zvýšeně vnímavé ke škodlivým účinkům expozice pasivnímu kouření. U dětí z kuřáckých rodin jsou také typické opakované otitidy.

Léčba závislosti na tabáku a náhradní léčba nikotinem

V České republice kouří v době otěhotnění téměř každá čtvrtá žena. Z nich přestane v těhotenství kouřit zhruba polovina. U 70 % žen, které kouřit přestanou, dochází k relapsu do 6 měsíců po porodu. Toto alarmující zjištění vypovídá o tom, že přes vysokou motivaci nedochází v těhotenství k ústupu závislosti.

V minulosti převládal názor, že plod ohrožuje nejen aktivní a pasivní kouření, ale též izolovaný nikotin a že lékaři a další odborníci zajišťující péči o těhotné ženy by měli jednoznačně usilovat o to, aby těhotné ženy nebyly tomuto riziku vystavovány. Výsledky studií z posledních let však doporučují náhradní léčbu nikotinem (NLN) jako bezpečnou medikaci, pokud žena prožívá silné abstinenční příznaky a nedokáže přestat kouřit bez léčby.

V každém případě se jako metoda první volby doporučuje psychobehaviorální terapie. Pokud ta ale není úspěšná, nabízí se k potlačení abstinenčních příznaků NLN. Její kombinace s intervencí ztrojnásobila úspěšnost terapie (18).

Nejlepší pro kuřačku ovšem je, pokud přestane kouřit ještě před otěhotněním nebo před zahájením prenatální péče. Pro vysokou návykovost nikotinu z cigaret je odvykání velmi obtížné a pro většinu žen je závislost na nikotinu významným prvkem jejich života. Abstinenční příznaky z nedostatku nikotinu zahrnují podrážděnost, únavu, úzkost, zvýšenou chuť jídlu (19, 20).

NLN, tj. farmakoterapie vyvinutá pro léčbu závislosti na tabáku, je považována za přínosnou i pro těhotné ženy, které jsou vysoce závislé a nejsou schopné přestat kouřit bez léčby. Nepříznivé účinky NLN na plod nebyly prokázány. NLN je tak vnímána jako bezpečnější alternativa, protože matka i plod jsou vystaveny pouze jedné látce z více než 4 tisíc chemikálií nalezených v cigaretovém kouři (21–24). Doporučovány jsou orální formy NLN, které mají rychlejší nástup účinku nikotinu a umožňují dávkování podle akutní potřeby při co nejmenší celkové dávce (25).

Dřívější studie testování na zvířatech negativní efekt NLN na plod předpokládaly. Zde však byla podávána dávka nikotinu 3–10× vyšší než množství nikotinu získané kouřením u těžkých kuřáků (26). Podle současných poznatků NLN neovlivňuje významně porodní váhu dítěte, bez ohledu na délku podání a typ substituce. Současné užívání několika typů nikotinové substituce nemá na snížení porodní hmotnosti významný vliv (27).

Kombinace kognitivně-behaviorální terapie s NLN je nejúčinnější strategií pro dosažení abstinence od kouření během těhotenství (6). V České republice je možno doporučit kouřící těhotné ženy do téměř čtyřiceti center pro závislé na tabáku, radu získají ve 150 lékárnách a další kontakty najdou na webu Společnosti pro léčbu závislosti na tabáku (www.slzt.cz). Pomoci může i mobilní aplikace „QuitNow“ (v češtině, základní verze je zdarma).

Závěr

Kouření cigaret během těhotenství přináší vysoké riziko komplikací pro matku i plod a je významným zdravotním problémem. I když samo těhotenství často bývá silnou motivací pro odvykání kouření, mnoho těhotných žen v kouření pokračuje. Je proto nezbytná účinná léčba závislosti na tabáku nabízená a dostupná v průběhu celého těhotenství.

Těhotné kuřačky jsou schopné přestat kouřit pouze asi v polovině případů. Bohužel v České republice často od svého gynekologa slyší, že by přestávat s kouřením cigaret neměly, aby plod neprožíval abstinenční příznaky. Pro takové doporučení ale neexistuje odborný podklad.

Pomoci těhotným ženám zanechat kouření by mělo být prioritou porodníků, gynekologů, praktických lékařů i všech dalších zdravotníků, kteří o těhotnou kuřačku pečují, včetně sester či porodních asistentek. Psychobehaviorální podpora poskytovaná v rámci prenatální poradny je na místě v průběhu celého těhotenství. V situaci, kdy těhotná žena není schopná přestat kouřit bez léků, je možná NLN. Měla by však probíhat pod dohledem lékařů.

Ideální je abstinence či ukončení kouření v době plánování těhotenství, zhruba 6 měsíců před otěhotněním, spolu s efektivní prevencí relapsu kouření po porodu. Doporučení nulové expozice tabákovému kouři se týká i kouření pasivního.

České ženy mají také možnost informovat se na problematiku kouření v těhotenství na webu www.porodnice.cz, kde je pro ně k dispozici on-line poradna.

Podpořeno grantem GA UK č. 542216 Změny steroidogeneze plodu vyvolané kouřením matky.

Seznam použitých zkratek

ACTH   adrenokortikotropní hormon

NLN   náhradní léčba nikotinem

NRNOV   Národní registr novorozenců

NRROD   Národní registr rodiček

NRT   nikotinová substituční terapie

SIDS   syndrom náhlého úmrtí kojence

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Karolína Adamcová

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze

Apolinářská 18

128 08  Praha 2

Tel.: 224 912 964

e-mail: karolinamaryskova@seznam.cz