Stručný přehled vývoje bariatrie v Česku a ve světě a trendy bariatricko-metabolické chirurgie

Súhrn

Bariatrická a metabolická chirurgie prošla mnoha zásadními změnami. V 90. letech 20. století se nástup laparoskopické techniky operování zasloužil o celosvětovou expanzi chirurgické léčby obezity. Posun od léčby bariatrické k metabolické, kde hlavním kritériem úspěšnosti je zlepšení či remise metabolických onemocnění, například diabetu 2. typu, a nikoli samotná redukce hmotnosti, znamenal revoluční změnu v koncepci terapie těchto chorob.

Přes dlouhodobé úspěchy operační léčby obezity a metabolických nemocí je ovšem operováno pouze malé procento potenciálně indikovaných nemocných. Častou příčinou odmítání operace jsou obavy nemocného i odesílajících lékařů z přílišné invazivnosti, rizik, anatomické nevratnosti i nedůvěra ve výsledky léčby. Výzkum a vývoj proto směřuje k dalšímu snižování invazivnosti terapie i k přímému zapojení dalších lékařských specializací do léčebného procesu. Jako příklad lze uvést gastroenterologii (endogastrická/gastrofibroskopická plikace žaludku, endoskopický parciální bypass jejuna) nebo invazivní radiologii v redukci váhy nemocného a zlepšení diabetu 2. typu cílenou embolizací levé gastrické arterie. Ukazuje se totiž, že pokud má nemocný na výběr, volí raději kombinaci co nejmenší invazivnosti zákroku, byť s průměrnou efektivitou, než vysoce invazivní rizikovější terapii, i kdyby byla nadprůměrně účinná.

Klíčová slova:

bariatrická a metabolická chirurgie – nové trendy – léčba obezity – metabolická onemocnění

ÚVOD

Chirurgická léčba obezity a metabolických onemocnění prošla ve své téměř 70leté historii řadou proměn. Ty se odrazily nejen v možnostech nových terapeutických postupů, ale i v přístupu k léčbě samotné.

Česká republika se díky dlouhodobé a silné tradici úzké spolupráce obezitologů a chirurgů řadí na přední evropské příčky v poskytování vysoce kvalitní, komplexní, mezioborové péče nemocným obezitou a s ní souvisejících metabolických onemocnění. Obor obezitologie a bariatricko-metabolické chirurgie díky mnoha předním českým odborníkům přesáhl svým věhlasem a vědeckým přínosem hranice nejen Česka, ale i Evropy.

Od poloviny 20. století se datuje úspěšná a pokroková mezioborová spolupráce českých internistů a chirurgů při léčbě obezity, reprezentovaná jmény Šonka, Pešková, Rath, Sváček a dalšími. I z dnešního pohledu šlo o přelomovou a průkopnickou mezioborovou spolupráci při komplexní léčbě obezity. Ve spolupráci pokračuje i nynější generace internistů – obezitologů, endokrinologů, diabetologů – a také bariatrických chirurgů, kteří byli spolupracovníky a nezřídka i žáky výše jmenovaných lékařů.

Tato situace přispěla k velmi rychlému rozvoji bariatrické chirurgie v celé České republice a k jejímu uznávanému a respektovanému postavení v evropském i celosvětovém měřítku.

POČÁTKY BARIATRICKÝCH ZÁKROKŮ

Jedna z prvních velkých změn v operační léčbě obezity byla odstartována zavedením miniinvazivní (laparoskopické) techniky operování obézních nemocných. Začátky bariatrických operací totiž původně spadaly do éry laparotomií, tj. chirurgického přístupu do dutiny břišní relativně dlouhým řezem ve stěně břišní. V době nástupu mnohem méně invazivní laparoskopie, která umožňuje provedení operace pouze z několika málo vpichů přes stěnu břišní (velkých jen 1–2 cm), v 90. letech minulého století byl přitom takový postup u obézních považován za kontraindikovaný.

Po světově prioritních laparoskopických operacích pro léčbu obezity – laparoskopické implantaci adjustabilní gastrické bandáže v roce 1992 (Belachew, Belgie) a laparoskopické implantaci neadjustabilní gastrické bandáže v roce 1993 (Fried a Pešková, 1. chirurgická klinika 1. LF UK a VFN v Praze) – dochází k rychlému převzetí laparoskopického způsobu operování i v bariatrické chirurgii. A právě nízká invazivnost operací, rychlá rekonvalescence a malý výskyt operačních i pooperačních komplikací vedly k rychlému a celosvětovému rozšíření bariatrické chirurgie (1, 2).

VZNIK METABOLICKÉ CHIRURGIE

Další přelom znamenal vědecky podložený průkaz metabolického účinku operací na zažívací trakt, zejména v podobě zlepšení diabetu 2. typu, dyslipidemie, ale i dalších chorob spojených s obezitou či k obezitě přidružených. Hlavní důraz na léčbu se přenesl od hmotnostních redukcí (bariatrické operace) právě k léčbě některých metabolických nemocí. Vedle bariatrické chirurgie tím vznikl další podobor – tzv. metabolická chirurgie. Její dodnes platnou definici, že jde o „chirurgický zákrok provedený na zdravém orgánu či orgánovém systému za účelem zlepšení zdravotního (metabolického) stavu nemocného“, vizionářsky formulovali Henry Buchwald a Richard Varco v USA již v roce 1978. Tato definice předběhla svou dobu téměř o tři desetiletí (3). Léčba metabolických onemocnění je dnes převládající indikací k chirurgickým zákrokům nejen u vysoce obézních nemocných (obezita 3. stupně), ale i u pacientů s nižšími stupni obezity.

Metabolické benefity chirurgické léčby jsou natolik průkazné a dlouhodobě účinné, že hodnoticí kritérium úspěšnosti terapie se z větší části přesunulo od míry redukované hmotnosti (stupně obezity) k metabolickým změnám – z nich se tak stal základní ukazatel efektivity chirurgické terapie. V dnešní době jsou nejdůležitějšími ukazateli úspěšnosti léčby (spolu se zlepšením kvality života) zlepšení či remise metabolických parametrů a zlepšení celkového metabolického stavu nemocného.

DĚLENÍ METABOLICKÝCH OPERACÍ

Následné výzkumy a studie přesunuly významnou část těžiště práce (nyní již bariatrických a metabolických chirurgů) do oblasti indikací a léčby zejména obézních diabetiků 2. typu, ale i diabetiků s „pouhou“ nadváhou. Spolu s tímto trendem se objevuje řada nových operačních postupů, které lze rozdělit do dvou skupin. První z nich tvoří výkony, jejichž terapeutická účinnost se projevuje synchronně – kdy s významnou redukcí hmotnosti nemocného dochází i ke zlepšení či úplné remisi diabetu 2. typu. Do druhé lze zařadit operace, které jsou primárně zaměřeny na zlepšení metabolického onemocnění a váhové úbytky jimi vyvolané jsou jen mírné nebo zanedbatelné.

Stále se lze setkat se schématickým a z hlediska patofyziologie již překonaným rozdělením výkonů na restriktivní, využívající zejména omezení (restrikci) kapacity žaludku pojmout větší množství stravy najednou (s omezenými metabolickými, hormonálními, inkretinovými účinky), malabsorpční (s výraznými metabolickými, hormonálními, inkretinovými účinky), jejichž primární terapeutický účinek spočívá v navození změny sekrece některých žaludečních a střevních působků, a na výkony kombinující obě složky. Současná bariatricko-metabolická chirurgie tedy používá jak metody restriktivní, tak i malabsorpční nebo kombinaci obou. Jako klasické představitele metabolických operací je možné uvést žaludeční bypass (a jeho modifikace), sleeve gastrektomii (tubulizaci žaludku), biliopankreatickou diverzi (a její modifikace) a další.

ÚČINNOST METABOLICKÝCH VÝKONŮ U DIABETIKŮ 2. TYPU

Metabolickými operacemi lze u > 90 % diabetiků 2. typu dosáhnout remise onemocnění do 2 let od zákroku (v závislosti na době trvání diabetu před metabolickou operací). Efekt léčby (remise diabetu) přetrvává u > 50 % diabetiku 2. typu ještě za 15 a více let od výkonu. Úmrtnost na kardiovaskulární onemocnění se v porovnání s kontrolní, neoperovanou skupinou sníží během 10 let po operaci 3násobně (4–6).

Hmotnostní redukce (zejména u obézních s 2. stupněm obezity, BMI 35–40 kg/m²) je dnes chápána spíše jako vítaný „vedlejší“ efekt léčby, ale nikoli jako rozhodující ukazatel její úspěšnosti. V kategorii obezity 1. a částečně i 2. stupně (BMI 30–40 kg/m²) je případná změna hmotnosti téměř zcela podružná, navíc zásadním způsobem neovlivňuje metabolický efekt operace, který je na změně váhy prakticky nezávislý a nastupuje mnohem dříve než případná změna hmotnosti.

BARIÉRY PRO ZVÝŠENÍ POČTU OPERACÍ

Přes nesporné úspěchy chirurgické léčby obezity a metabolických onemocnění a přes nadále se zvyšující prevalenci metabolických onemocnění nedochází k adekvátnímu nárůstu počtu operačních výkonů. I když je ročně celosvětově provedeno asi 600 tisíc bariatricko-metabolických operací (v Česku odhadem 1500–2000), z potenciálně indikovaných nemocných je operováno pouze 1–5 % těch, kteří by mohli být chirurgickým zákrokem úspěšně léčeni (6).

Ukazuje se, že největší bariérou pro zvýšení počtu operací je zejména vnímání chirurgické intervence jako příliš radikálního, riskantního a nevratného terapeutického postupu a zásahu do organismu. Svou roli hraje také nedostatečná informovanost jak samotných nemocných o možnostech léčby, tak i nedostatečná důvěra, že tento způsob léčby přinese příznivé výsledky, na straně některých dalších lékařů – specialistů (7). To vede k odmítání léčby i k malé ochotě lékařů z ostatních oborů doporučit a odeslat nemocné k bariatricko-metabolickému zákroku.

AKTUÁLNÍ TRENDY A MOŽNOSTI

Velmi rychle postupuje vývoj a výzkum nových trendů a možností, které mají za cíl nabídnout jinou, „ještě méně invazivní“ terapii než dosud standardně používané laparoskopické techniky. Nové terapeutické postupy umožňují přímo zapojit do léčebného algoritmu další lékařské specializace, které dosud stály mimo léčbu obezity.

Endoluminální výkony

V první řadě jde zejména o gastroenterology, jejichž úloha v léčbě obezity a metabolických onemocnění významně vzrůstá. Značnou popularitu v metabolické chirurgii v minulosti získala čistě endoluminální operace (provedená pouze v lumen žaludku či tenkého střeva) – například EndoBarrier, gastroskopické zavedení polyetylenového rukávu do duodena tak, že v prvních úsecích jejuna je oddělena potrava, procházející vnitřkem rukávu, od střevní stěny. Kvůli některým komplikacím pramenícím zejména ze způsobu uchycení polyetylenového rukávu v oblasti pyloru a duodena se nyní před dalším klinickým využitím čeká na inovaci této metody.

Do budoucna se jako slibná gastroenterologická alternativa jeví také endoskopická forma laparoskopické plikace velké křiviny žaludku (LGCP). LGCP jsme provedli v roce 2009 jako první v ČR a mezi prvními na světě (8, 9) a v Česku je hojně využívána (kolem 600 operací ročně).

Další možností endoskopické léčby metabolických onemocnění, zejména diabetu 2. typu, je parciální jejunální diverze (PJD), spočívající ve spojení tenkého střeva stranou ke straně (side to side) v různé aborální vzdálenosti mezi jejunem a ileem (10). Endoskopicky lze dosáhnout jejuno-jejunální anastomózy side to side umístěním silných kruhových magnetů do různé vzdálenosti aborálně od Treitzova ligamenta tak, aby spojily dvě kličky tenkého střeva stranou ke straně (11). Magnety v průběhu několika dnů vytvoří pozvolnou tlakovou nekrózou stěn střeva anastomózu (entero-enterální píštěl), kterou se částečně derivuje potrava, a to tak, že její část (cca 50 % objemu tráveniny) rychleji pronikne do distální části tenkého střeva a vyvolá významnou inkretinovou odpověď vedoucí ke zlepšení či remisi diabetu 2. typu. Laparoskopicky jde o technicky celkem běžný zákrok, endoskopicky je to výkon zatím relativně obtížný. Lze však předpokládat, že technické inovace přinesou zjednodušení endoskopické PJD.

Určitou možností by mohl být i tzv. resurfacing duodenální mukózy (DMR). Při této metodě je speciálním katétrem zavedena kapalina o vysoké teplotě do duodena, čímž dochází k destrukci povrchových vrstev jeho sliznice, což přináší metabolický, antidiabetický efekt.

Intervenční radiologie

Dalším z oborů, které se v nedaleké budoucnosti potenciálně mohou prosadit v léčbě obezity, je intervenční radiologie. Preklinické studie v této oblasti začaly kolem roku 2007, první klinické byly provedeny v roce 2013. Výsledky společné mezinárodní (americko-české) prospektivní randomizované studie zatím ukazují na poměrně významný inkretinový efekt cílené embolizace levé gastrické arterie provedené laminárním proudem embolizačních partikulí, jež jsou vpraveny do příslušné arterie částečně automatizovaným systémem, který byl vyvinut speciálně k tomuto účelu (12–14). Uplatnění cílené embolizace by bylo možné jak u diabetiků 2. typu, tak i nediabetiků s BMI < 40 kg/m², kteří se obávají chirurgického zákroku (pro embolizaci postačuje analgosedace a několikahodinová hospitalizační observace). Embolizace by mohla být využita také jako překlenovací terapie u vysoce obézních, rizikových nemocných, jejichž momentální zdravotní stav nedovoluje provést operací v celkové anestezii.

ZÁVĚR

Léčba obezity prošla v posledních 70 letech mnoha křižovatkami a inovacemi. Dnes standardně používané bariatricko-metabolické zákroky zůstávají vysoce a dlouhodobě účinnou možností léčby obezity a metabolických onemocnění, zejména diabetu 2. typu. Nicméně do budoucna je potřeba hledat nové, méně invazivní způsoby léčby. V následujících letech se bude čím dál více prosazovat trend co nejmenší invazivnosti s co nejlepšími výsledky. Ukazuje se totiž, že pokud má nemocný na výběr, volí raději kombinaci co nejmenší invazivnosti léčby, byť spojené s průměrnou efektivitou, než opačně, tedy vysoce invazivní, potenciálně rizikovější terapii s nadprůměrnou účinností.

Adresa pro korespondenci:

prof. MUDr. Martin Fried, CSc.

OB klinika – Centrum pro léčbu obezity a metabolických onemocnění

Pod Krejcárkem 975/2, 130 00  Praha 3

Tel.: 255 725 111

e-mail: martin.fried@obklinika.cz