Torakoskopický přístup v terapii poranění hrudního mízovodu – kazuistiky a revize literatury

Súhrn

Poranění ductus thoracicus jsou vzhledem k jeho chráněnému uložení velice raritní. Nejčastěji bývá zasažen u polytraumat a při operacích v jeho okolí. Léčba poranění je v první řadě konzervativní, založená na nízkotučné dietě nebo parenterální nutrici a adekvátní hrudní drenáži. Při selhání konzervativního postupu je nutné chirurgické řešení a jeho ligace torakotomickým, nebo vhodněji torakoskopickým přístupem. Předkládané kazuistiky popisují možnost řešení izolovaného poranění hrudního mízovodu torakoskopickým přístupem.

Klíčová slova:

chylothorax – torakoskopie – ductus thoracicus

ÚVOD

Hrudní mízovod je hlavní lymfatickou strukturou hrudníku. Do dutiny hrudní vstupuje aortálním bráničním otvorem a probíhá v zadním mediastinu na přední straně páteře po pravé straně jícnu. Ve vyšších etážích přechází na levou stranu, podbíhá levou podklíčkovou tepnu a ústí do angulus venosus. Izolované poranění ductus thoracicus jsou vzhledem k jeho chráněnému uložení velice raritní (1). Častěji je poraněn u polytraumat, při operacích jícnu (2), mediastina, páteře (3), nebo katetrizaci jugulární žíly (4).

V diagnostice poranění mízovodu dominuje nález chylotoraxu při hrudní drenáži. K potvrzení diagnózy a upřesnění místa poranění je výhodné CT vyšetření, k detailnější vizualizaci duktu je možné využit MRI lymfangiografii (5, 6).

Léčba poraněného hrudního mízovodu je v první řadě konzervativní, založená na nízkotučné dietě nebo parenterální nutrici a adekvátní hrudní drenáži. Léky jako somatostatin, které kontrahují hladkou svalovinu byly sice referovány jako účinné, ale s vysokým rizikem selhání (přes 50 %) (7). Definitivním řešením poranění hrudního mízovodu je jeho ligace torakotomickým, nebo vhodněji torakoskopickým přístupem. Předkládané kazuistiky popisují možnost řešení izolovaného poranění hrudního mízovodu tímto přístupem.

OPERAČNÍ ŘEŠENÍ

Pacient před výkonem vypije (nebo je mu podána nasogastrickou sondou) tukovou emulzi ke zvýraznění náplně hrudního mízovodu. Po selektivní intubaci k zabezpečení kolapsu pravé plíce je pacient polohován na levý bok. Přístup je z důvodu těsného průběhu hrudního mízovodu v distální třetině hrudníku po pravé straně aorty zajištěn standardně z pravého hemitoraxu (obr. 1). Přístup do hrudní dutiny záleží na preferenci operatéra. Je při něm možno využít jeden uniportální vstup dlouhý 3–4 cm, nebo 3 krátké vstupy k zavedení torakoskopických portů (kamerový ve střední axiální čáře, pracovní porty v přední axiální čáře až medioklavikulární čáře).

Operaci začínáme preparací ligamentum pulmonale a uvolněním distální části jícnu a aorty od přilehlých obratlových těl. Laterálně vpravo preparaci zakončujeme u velkého splanchnického nervu, když mediálně od něj vidíme již dobře formovanou v. azygos. Následně preparujeme tkáň před obratlovými těly a aortou. Po ozřejmění všech struktur můžeme vidět hrudní mízovod mléčné náplně v průběhu nad obratlovým tělem, mezi aortou a v. azygos (obr. 2). Mízovod vypreparujeme a jeho distální část uzavíráme klipy, nebo podvazy. Jestli v operačním poli najdeme místo poranění, obdobně ošetříme i proximální konec. Operaci končíme zavedením hrudního drénu a suturou torakoskopických vstupů.

KAZUISTIKA 1

19letá pacientka byla praktickým lékařem vyšetřována pro dušnost. Po provedení rentgenu plic s nálezem fluidotoraxu byla k další léčbě odeslána na chirurgickou ambulanci. Anamnesticky popisovala jen pád ze židle na záda při neopatrném houpání. Bolesti měla jen krátce, následně ale v průběhu několika dní pocítila rozvoj dušnosti. Lékaře navštívila s odstupem asi 3 týdnů. Byla přijata k hospitalizaci, za které jí byla provedena hrudní drenáž s evakuací 1500 ml chylózního obsahu. Provedeno bylo také kontrolní CT, které již bylo bez patologie. Pacientka byla vstupně léčena konzervativně (nízkotučnou dietou) při zavedené hrudní drenáži. Iniciálně se denní objem chylózní sekrece sice významně snížil, avšak po obnovení plnohodnotného perorálního příjmu s odstupem 10 dní opět došlo k obnovení sekrece. Pro zjevné selhání konzervativní léčby byla pacientka indikována k torakoskopické revizi s ligací hrudního mízovodu.

Během operace byl nalezen průsak chylu do dutiny hrudní z asi 3 cm dlouhé distální části mízovodu přes roztrženou parietální pleuru. Duktus ošetřen klipy distálně i proximálně. Po výkonu byla pacientka již bez chylózní sekrece i při plném zatížení stravou a po 5 dnech byla dimitována do ambulantní péče. Při ambulantních kontrolách (po 2 týdnech, 3 měsících a 1 roce) byla pacientka zcela bez subjektivních potíží, nedošlo k recidivě fluidotoraxu.

KAZUISTIKA 2

19letý pacient s nálezem tumorózní masy horního mediastina byl došetřován a indikován k mediastinoskopii. Histologicky u něj byl prokázán spinocelulární karcinom mediastina a pacient byl indikován k neoadjuvantní chemoterapii. Léčba proběhla s výborným efektem, po jejím ukončení byla provedena radikálně exstirpace tumoru ze sternotomie. Hned po výkonu se objevila chylózní sekrece z levého hrudního drénu. Konzervativní terapie byla bez efektu, proto byl pacient 3 týdny po prvotním výkonu indikován k torakoskopické revizi a ligaci. Peroperačně byl identifikován hrudní mízovod a zaklipován v jeho distálním průběhu. Dále byl pacient již bez chylózní sekrece dimitován po týdenní observaci a rekonvalescenci do ambulantní péče. Při následných kontrolách byl bez známek recidivy fluidothoraxu.

KAZUISTIKA 3

47letý pacient s nálezem tumorózní masy mediastina a levého hemitoraxu byl indikován k exstirpaci. Z levostranné torakotomie byl odstraněn tumor o hmotnosti 3700 g, který byl histologicky verifikován jako mediastinální liposarkom. Hned po operaci se objevil výrazný fluidochylotorax, pro který byl pacient druhý pooperační den revidován. Místo průsaku chylu se jevilo nad obloukem aorty a za obnaženým jícnem, kde bylo původně prorůstání nádorových hmot. Toto místo na anterolaterální ploše třetího hrudního obratle bylo ošetřeno 4 klipy. Dále byl pacient klinicky stabilizován, avšak s přetrvávající chylózní sekrecí v již menším rozsahu. Konzervativní terapie při rekonvalescenci pacienta byla neúspěšná, proto byl indikován k torakoskopické ligaci mízovodu už v jeho distální části. Po zákroku byl pacient bez potíží, po týdnu byl dimitován do ambulantní péče. Recidiva fluidotoraxu nebyla u žádné kontroly zaznamenána.

DISKUSE

Pravděpodobnost poranění hrudního mízovodu při operačních výkonech v mediastinu se v dostupné literatuře popisuje v rozsahu 0,5–2 % (8). Náš soubor pacientů (za 10 let jsme provedli 130 resekčních výkonů v mediastinu) je v řádu desetin procenta, tedy v rámci světově uváděného a akceptovaného průměru. V souladu s doporučenými léčebnými postupy chylózního výpotku postupujeme primárně konzervativně. Efekt konzervativní léčby ale zdaleka není ideální, kompletní vymizení původně menší chylózní sekrece je pozorováno ve zhruba polovině případů (9).

Léky kontrahující hladkou svalovinu (somatostatin nebo jeho déle působící syntetický analog oktreotid) se v mnoha studiích ukázaly jako prospěšné zejména u dětských pacientů (10). U dospělé populace, hlavně v léčbě pooperačních komplikací, je efektivita podávaného oktreotidu poměrně nízká. Studie zaměřená na hodnocení léčby chylotoraxu oktreotidem po kardiochirurgických operacích prokázala plný efekt jen ve 28 % případů a částečný efekt ve 34 % případů (11). Většina pacientů byla indikována k chirurgické ligaci.

V literatuře jsou popisovány i jiné možnosti léčby chylózního úniku. Lymfangiografická intervence s nebo bez embolizace hrudního mízovodu se ukazuje jako zajímavá neinvazivní léčebná metoda (12). Vizualizace mízovodu je provedena nástřikem oboustranných tříselných lymfatických uzlin etyljodidovaným olejem (Lipiodol). Následně je pomocí Chiba jehly pod CT navigací katetrizována cisterna chyli. Zpřístupní se tak hrudní mízovod k ověření přesného místa úniku chylu (digitální subtrakční angiografii), případně i k jeho embolizaci pomoví mikrocívek. Metoda má 70% úspěšnost vizualizace místa úniku chylu a 90% úspěšnost následného zastavení chylózní sekrece po embolizaci. Limitem metody je malý počet vhodných pacientů, a tedy i malá zkušenost lékařů k provádění takového zákroku. Metoda by měla být rezervována pro starší, rizikové pacienty neschopné operačního výkonu, na pracovištích s dostatečným materiálním a personálním zabezpečením (12).

Chemická pleurodéza hrudní dutiny pomocí talku, nebo moderněji – fibrinového lepidla instilovaného hrudním drénem, vede k vymizení chylózní sekrece až ve 100 % případů (13). Pleurodéza je považována za bezpečnou a běžně dostupnou metodu. Jejím silným negativem je nemožnost dalších chirurgických zásahů v hrudníku (u pacientů po traumatech nebo rozsáhlých hrudních operacích je následné operační řešení velmi problematické). Na našem pracovišti, i přes lehkou dostupnost a vysokou efektivitu, chemickou pleurodézu nevyužíváme.

Za metodu volby v léčbě idiopatického, traumatického i pooperačního chylotoraxu je proto v současnosti považována chirurgická ligace hrudního mízovodu. Postup torakotomického výkonu jako první komplexněji shrnul v roce 1948 Lampson (14). Nyní dominuje torakoskopický přístup v posledních letech krátkým uniportálním vstupem. Cílena ligace mízovodu v jeho distálním průběhu nad bránici je jednoduchý a účinný postup, který umožňuje definitivně vyřešit i torpidní úniku chylu. Metoda je vysoce efektivní (96 %) a je v současnosti po zásluze považována za zlatý standard léčby chylotoraxu (15).

ZÁVĚR

Poranění hrudního mízovodu jsou sice málo častá onemocnění, která ale vyžadují cílené řešení. Jejich primární terapie je konzervativní, při jejím selhání je indikováno chirurgické řešení. V kazuistikách prezentujeme metodu torakoskopické ligace distální části hrudního mízovodu. Torakoskopická ligace je pro pacienta nenáročná, vysoce efektivní a je možné ji považovat za zlatý standard v ošetření chylotoraxu.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Lubomír Tulinský, Ph.D.

Chirurgická klinika LF OU a FN Ostrava

17. listopadu 1790, 708 52  Ostrava.

Tel: 776 174 225

e-mail: tulinsky@email.cz