Zdravotnické systémy v zrcadle mezinárodních srovnání

Súhrn

Mezinárodní srovnání zdravotnických systémů je velmi využívaný nástroj zdravotní politiky. Vychází z předpokladu, že mezinárodní zkušenosti jsou, alespoň do určité míry, přenositelné z jedné země do druhé. Cílem článku je posouzení vybraných metod mezinárodního srovnání zdravotnických systémů. Přitom si klademe otázku, jak užitečná je každá metoda pro hodnocení českého zdravotnického systému.

Klíčová slova:

zdravotní politika – zdravotnické systémy – mezinárodní srovnání

ÚVOD

Cílem každé vlády je zvýšit ekonomickou efektivnost v sektoru zdravotnictví a zároveň zajistit, aby bylo zdravotnictví spravedlivé (1). Ve světle pandemie COVID-19 je jejím cílem také zajistit, aby zdravotnictví bylo odolné s tím, že odolnost se týká jak oblasti ekonomické, tak spravedlnosti.

Mezinárodní srovnání zdravotnických systémů je hojně využívaný nástroj zdravotní politiky, který předpokládá, že zkušenosti jedné země jsou, alespoň do určité míry, přenositelné do druhé země. Mezinárodní srovnávání je minimálně v rámci Evropské unie (EU) také nutností, a to vzhledem k právům občanů EU, které se týkají užívání zdravotní péče v rámci EU (2, 3). Může jít o kvalitativní srovnání, kvantitativní vícekriteriální hodnocení nebo kombinaci obou přístupů. Mezinárodním srovnáním zdravotnických systémů se zabývají Světová zdravotnická organizace (WHO), Organizace pro hospodářskou spolupráci a rozvoj (OECD), instituce EU a další mezinárodní instituce i autoři z univerzitního prostředí. Shrnující přehled o různých nástrojích, metodách a postupech mezinárodního srovnání lze získat například v odborných publikacích (4–9).

V průběhu let vzniklo mnoho metod, rámců a analýz, podle nichž je hodnocení zdravotnických systémů označováno různými názvy, jako například profily zdravotnických systémů (health system profiles), situační analýza sektoru zdravotnictví (health sector situational analysis), monitorování zdravotnických systémů (health system monitoring), analýza zdravotnických systémů (health system analysis) či hodnocení výkonnosti zdravotnických systémů (health system performance assessment). Vyznat se v této řádě různých, přesto ale významně se obsahově překrývajících nástrojů se snaží např. publikace (8).

Aktuálně je více či méně využíváno několik nástrojů a metod pro mezinárodní srovnání zdravotnických systémů, které shrnujeme v tab. 1. Ta je upraveným rozšířením přehledu z publikace (8). Ani uvedený přehled nelze považovat za kompletní seznam a dále v textu diskutujeme některé další nástroje.

Cílem tohoto příspěvku je uvedení přehledu různých nástrojů hodnocení zdravotnictví a také posouzení vybraných metod mezinárodního srovnání vzhledem k tomu, jak je daný nástroj užitečný pro hodnocení českého zdravotnického systému.

VYBRANÉ METODY MEZINÁRODNÍHO SROVNÁNÍ

World Health Report 2000

Za přelomový pokus o mezinárodní srovnání výkonnosti zdravotnictví na celosvětové úrovni je považována „Zpráva o světovém zdraví 2000“ (10). Podle její metodologie lze identifikovat 5 základních cílů zdravotnictví, a to dosažená úroveň zdraví a rozložení zdraví ve společnosti, dosažená úroveň vstřícnosti (responsiveness) a rozložení vstřícnosti ve společnosti, spravedlnost ve financování zdravotnictví. Váhy jednotlivých cílů zdravotnictví byly stanoveny na základě výběrového šetření, kterého se účastnila tisícovka expertů, z nichž polovina byli zaměstnanci WHO (11). Výsledné váhy jsou uvedeny v tab. 2.

Pojem vstřícnosti byl ve zdravotnictví nový a bylo nutné ho odborné veřejnosti představit. Vstřícnost je založena na zkušenostech lidí při kontaktu s poskytovateli zdravotní péče z hlediska nemedicínských aspektů léčby. Vstřícnost vyjadřuje míru úcty k pacientovi a míru zaměření se na jeho potřeby. Celkem je definováno 8 oblastí vstřícnosti: důstojné zacházení, důvěrnost osobních údajů, včasná dostupnost, výběr poskytovatele zdravotní péče, zapojení do rozhodování, kvalita prostředí a základního vybavení, sociální podpora, srozumitelná komunikace.

Světové šetření o zdraví bylo projektem WHO a jeho hlavní fáze proběhla v letech 2002–2003 v 72 státech včetně Česka. Cílem šetření bylo přinést mezinárodně srovnatelné údaje o zdravotním stavu obyvatel a fungování zdravotnických systémů. V naší zemi byl organizátorem sběru dat pověřen Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS) (12, 13), na jehož webových stránkách lze dohledat výsledky šetření za Česko.

Zpráva použila dva ukazatele výkonnosti zdravotnictví: a) celkovou výkonnost zdravotnictví (overall health system performance), která bere úvahu všech pět cílů zdravotnictví z tab. 2; b) výkonnost zdravotnictví vzhledem k úrovni zdraví (health level performance), která je měřena pomocí DALE (disability-adjusted life expectancy). Oba ukazatele jsou vztahovány ke skutečné výkonnosti daného zdravotnictví vůči očekávané výkonnosti zdravotnictví za dané úrovně výdajů na zdravotnictví a dané úrovně vzdělanosti. Očekávaná výkonnost byla odhadnuta ekonometrickými metodami. Česko v daných ukazatelích výkonnosti obsadilo 48. a 81. místo ze 191 zemí.

Euro Health Consumer Index

Soukromá společnost Health Consumer Powerhouse publikuje již od roku 2005 Euro Health Consumer Index, který hodnotí zdravotnictví evropských zemích z pohledu pacienta. Jde o opakovaný a dlouhodobý výzkum, který zahrnuje mnoho zemí, které jsou popsány souborem dostatečného počtu ukazatelů. Snad proto a v kombinaci s marketingovými schopnostmi autorů jsou výsledky hojně zmiňovány v médiích včetně českých. Posledním bylo 12. vydání spotřebitelského indexu za rok 2018 (14), které zahrnuje 35 zemí, které jsou hodnoceny pomocí 46 ukazatelů. V průběhu let docházelo ke změnám v počtu zemí a v počtu ukazatelů, které jsou zahrnuty v indexu.

V každém ukazateli může země získat 3, 2, nebo 1 bod, přičemž 3 body jsou za nejlepší výsledky, 2 body za průměrné a 1 bod za nejhorší. Zvolené bodové hodnocení umožňuje vcelku snadno pracovat s kvantitativními a kvalitativními ukazateli zároveň. Ukazatelé jsou setříděny do šesti tematických oblastí. Váhy těchto oblastí a počty ukazatelů jsou uvedeny v tab. 2. Ideální zdravotnictví by získalo maximum, tedy 1000 bodů, minimum pro nejhorší zdravotnictví je 333 bodů. Tedy nikoliv nula, protože i za špatný výkon je 1 bod.

Nejlepší zdravotnictví mají podle posledního spotřebitelského indexu Švýcarsko, Nizozemsko a Norsko, přičemž Švýcarsko v posledním vydání Indexu sesadilo z prvního místa dlouhé roky kralující Nizozemí. Česko skončilo celkově na 14. místě, což je nejlepší umístnění z postkomunistických zemí a umístění před „západními“ zeměmi jako například Spojeným královstvím, Itálií a Španělskem.

Česko získalo 73,1 % možných bodů. Nejhorší výsledek byl pro naši zemi v oblasti prevence, kde získala pouhých 56,8 % (tab. 3). V oblasti prevence získala nejhorší hodnocení (tedy 1 bod) hned ve 4 ukazatelích: v podílu dospělé populace s vysokým krevním tlakem, spotřebě cigaret, spotřebě alkoholu a tělesné aktivitě (měřeno počtem hodin tělesné výchovy během povinné školní docházky). Index tak ukazuje na selhávání české zdravotní politiky v oblasti veřejného zdraví.

Evropská observatoř zdravotnických systémů a politik

Velmi rozsáhlé aktivity v oblasti analýz zdravotnických systémů jsou rozvíjeny Evropskou observatoří pro zdravotnické systémy a zdravotní politiku (European Observatory on Health Systems and Policies). Na webu této společnosti lze volně stáhnout mnoho tematicky či národně zaměřených studií. Z tematicky zaměřených publikací uveďme například studie (7, 8), které se zabývají právě metodami mezinárodního srovnání zdravotnických systémů. Pravidelně jednou za dva roky jsou vydávány tzv. country health profiles (2017, 2019, 2021). Vydávání těchto profilů bylo iniciováno Evropskou komisí s cílem zlepšit poznatky o zdraví a zdravotnictví v jednotlivých státech EU, tak i v EU jako celku. Tato informační řada je vydávána ve spolupráci s OECD.

Evropská observatoř dále publikuje řadu Health Systems in Transition, která obsahuje národní studie, které poskytují detailní popis a analýzu zdravotnictví v konkrétní zemi a aktuálně probíhající zdravotnické reformy. Tyto národní studie jsou připraveny podle jednotné šablony, která poskytuje detailní vodítko k sepsání studie a návrhy pro datové zdroje (15). Součástí studie je i srovnání různých kvantitativních ukazatelů, ale základ je v kvalitativním popisu. Národní studie pro jednotlivé země se vydávají vždy po několik letech, zřejmě zejména podle toho, zda se v zemi děje něco zajímavého. Poslední národní studie za Česko byla publikována v březnu 2023 (16). Před tím to bylo v letech 2015, 2009, 2005 a 2000.

Organizace pro ekonomickou spolupráci a rozvoj

OECD se zabývá otázkou mezinárodního srovnání zdravotnických systémů již více než dvě desítky let a tato agenda se stala jednou z běžných činností této organizace (17). Známé jsou přehledy Health at a Glance, které jsou publikovány každoročně. Poslední přehled je za Evropu dostupný za rok 2022 (18). Struktura tohoto srovnání zahrnuje kapitoly, které se týkají srovnání zdravotního stavu, rizikových faktorů zdraví, výdajů na zdravotnictví a financování zdravotnictví, efektivity zdravotnictví ve smyslu kvality péče a zkušeností pacientů nebo dostupnosti péče ve smyslu, cenové a typové dostupnosti nebo dostupnosti technologií, čekacím dobám na elektivní zákroky.

Nově byly v aktuálním přehledu zahrnuty také kapitoly, které jsou věnovány otázce doznívající covidové pandemie a odolnosti zdravotnictví (včetně indikátorů proočkovanosti proti onemocnění COVID-19), využívání telemedicíny, dostupnosti přístrojů velké zdravotnické techniky nebo celkově digitalizace zdravotnictví a v neposlední řadě indikátory, které se týkají dlouhodobé zdravotně, respektive zdravotně sociální péče.

OECD také vydává na základě mezinárodního srovnání doporučení pro jednotlivé státy včetně Česka (19), a to v rámci tzv. Hospodářských přehledů (Economic Surveys), ve kterých je otázce zdravotnictví věnována jedna z kapitol.

Hodnocení výkonnosti belgického zdravotnictví

Komplexní hodnocení na národní úrovni obsahuje zpráva o výkonnosti belgického zdravotnictví z roku 2019 (20), která hodnotí ukazatele za celou Belgii a dále za Flandry, Valonsko a Brusel vůči průměru „starých“ členských zemí EU15.

Jde již o čtvrtou hodnotící zprávu v řadě po zprávách z let 2009, 2012 a 2015. Počet ukazatelů postupně narůstal z 54 v roce 2009 na 121 v roce 2019. Každý ukazatel je pro snazší pochopení také hodnocen piktogramem ve formě semaforu, který jednak označuje dosaženou úroveň (zelená, oranžová, červená) a jednak pozorovaný trend (zlepšování, stabilní, zhoršování). Hodnocení zdravotnictví je rozděleno do pěti dimenzí: dostupnost, kvalita, efektivnost, udržitelnost a ekvita. Kvalita péče je dále rozdělena na dalších 5 dílčích dimenzí: účinnost péče, vhodnost, bezpečnost, kontinuita péče a zaměření na pacienta. Zvláštností belgické zprávy (20) je, že v příloze ke zprávě najdeme také seznam nezařazených ukazatelů i s odůvodněním nezařazení konkrétního ukazatele. V závěru zprávy najdeme soubor konkrétních doporučení pro belgické zdravotnictví.

Kvantitativní metody hodnocení efektivnosti

Tyto metody se dívají na zdravotnictví jako na produkční jednotku, která spotřebovává vstupy pro produkci výstupů. Metody se liší od sebe způsobem, jakým odhadují efektivní produkční hranici. Pro hodnocení efektivnosti zdravotnických systémů je zejména mezi akademickými pracovníky oblíbena metoda data envelopment analysis (DEA, analýza obalu dat), což vyplynulo i z přehledové studie (21).

Přehledová studie (22) se věnuje využití DEA v případě nemocnic. Autoři posuzují 262 článků publikovaných v letech 2005–2016, zabývají se úskalími analýzy DEA a diskutují, jak aplikovat výsledky teoretických studií v praxi, tak aby se DEA přeměnila z vědeckého nástroje na manažerský nástroj využitelný v praxi.

DEA pomocí lineárního programování identifikuje hranici produkčních možností, na které jsou umístěny efektivní produkční jednotky (23), v tomto případě zdravotnické systémy. Čím více jsou jednotky vzdálené od hranice, tím méně jsou efektivní. Analýza obalu dat nabízí možnost hodnocení pří více vstupech a výstupech, nevyžaduje parametrickou produkční funkci, pro neefektivní jednotku určuje efektivní vzory. Nevýhodou je citlivost na odlehlá pozorování.

Typické vstupy využívané při hodnocení zdravotnictví jsou výdaje na zdravotnictví v peněžních jednotkách či jako procentní podíl na hrubém domácím produktu, počet lékařů, zdravotnického personálu, lůžek apod. Jako vstupy často vystupují i faktory, které zastupují sociální a ekonomické determinanty zdraví, např. vzdělanost, hrubý domácí produkt apod. Jako výstupy jsou vybrány ukazatele zdraví, jako např. naděje dožití při narození (střední délka života), očekávaná délka života ve zdraví či kojenecká úmrtnost. V jiných studiích ovšem najdeme výstupy, jako počet ošetření u lékařů, počet hospitalizovaných atd. Jde tedy o tradiční dělení na výstupy (outputs) a finální zdravotní výsledky (outcomes).

Analýza obalu dat byla použita například pro hodnocení efektivnosti zdravotnictví v Evropě za rok 2010 ve studii (24). Jako efektivní státy byly označeny Kypr, Rumunsko, Švédsko a Velká Británie. Česko se umístilo mírně pod evropským průměrem.

Ekonometrickou alternativou k analýze obalu dat je stochastic frontier analysis (25), česky obvykle překládaná jako analýza stochastické hranice. Pomocí této ekonometrické metody lze testovat významnost zařazených kritérií, ale na rozdíl od analýzy obalu dat je omezena pouze na jediný výstup. Její využití ve studiích je tedy výrazně nižší než u analýzy obalu dat (21). Varianta této metody byla využita při hodnocení výkonnosti zdravotnictví v již zmíněné „Zprávě o světovém zdraví 2000“.

DISKUSE A ZÁVĚRY

V průběhu posledních dvou desetiletí vzniklo hned několik nástrojů pro hodnocení výkonnosti zdravotnictví. Je tedy jistě z čeho vybírat. Hodnocení zdravotnictví obsažené ve Zprávě o světovém zdraví 2000 podle našeho názoru přináší mnoho nových poznatků a pohledů, ale nedává dostatečně detailní obraz zdravotnictví, aby mohl sloužit pro nějaké konkrétní poučení či benchmarking pro české zdravotnictví. Oproti tomu Euro Health Consumer Index či belgická metoda hodnocení zdravotnictví nabízejí díky většímu počtu ukazatelů poměrně komplexní pohled na zdravotnictví, který je navíc dlouhodobě ověřován. Tyto nástroje jsou tedy schopny případně identifikovat silné a slabé stránky konkrétního zdravotnictví.

Euro Health Consumer Index ukazuje, že veřejné zdraví je hlavní oblastí, kde české zdravotnictví selhává. Na jedné straně má české zdravotnictví dostatečné zdravotnické kapacity, je vybaveno moderní zdravotnickou technikou, jsou dostupné nejnovějších léky, čeští lékaři dosahují mezinárodních úspěchů, ale zdravotní stav populace stále nedosahuje úrovně v západních zemích. Rezervy v dalším zlepšování zdravotního stavu české populace tak zřejmě spočívají v oblasti veřejného zdraví. To ovšem znamená především zaměřit se na životní styl obyvatel, což však nepřináší okamžité zdravotní výsledky a opatření nebudou moc populární.

Evropská observatoř má poměrně rozsáhlé a dlouhodobé odborné aktivity v oblasti evropské zdravotní politiky. Všechny publikace jsou přitom volně ke stažení na webových stránkách. Evropská observatoř je především široký mezinárodní tým expertů, jehož odborných kapacit by naše země mohla a měla více využít. Pokud bychom měli ministerstvu zdravotnictví něco doporučit, tak by to bylo širší zapojení Česka do aktivit Evropské observatoře. Podobně široké odborné aktivity v oblasti zdravotnictví nabízejí také WHO, instituce EU a OECD. V mnohých oblastech tyto organizace na projektech přímo spolupracují.

Kvantitativní metody hodnocení efektivnosti (analýza obalu dat, analýza stochastické hranice), které modelují zdravotnictví jako produkční jednotku, zůstanou díky svému matematickému charakteru zřejmě omezeny na jednotlivé výzkumné studie.

Z vývoje rámců a metod mezinárodního srovnání také vyplývá, že se objevují některá nová témata, často vyvolána či urychlena celosvětovou pandemií COVID-19, mezi které patří odolnost zdravotnických systémů a jejich připravenost na zdravotní krize (26).

Pokud bychom chtěli využívat mezinárodního srovnání pro benchmarking českého zdravotnictví, bylo by třeba vyřešit otázku, jaký stát nebo státy jsou pro Česko referenční. Přestože diskuse na toto téma se vede relativně dlouho, žádný takový stát dosud vybrán nebyl. Mají to být sousední země? Mají to být země s nejlepším zdravotnictvím či země se stejnou ekonomickou úrovní? I když země, se kterými je Česko obvykle srovnáváno, jsou známé, shoda o referenčních zemích není.

Mezinárodní srovnání zdravotnictví má samozřejmě také svá omezení. Je dost zásadně omezeno dostupností srovnatelných dat, různou metodologií, různým způsobem nastaveného vícezdrojového financování, ale zejména odlišným národním kontextem, neboť zdravotnictví je integrální součástí národního hospodářství a sociálního systému dané země. Přes zmíněná omezení mezinárodního srovnání nabízí českému zdravotnictví možnost učit se z pozitivních i negativních zkušeností ostatních zemí. Užitečná je již samotná identifikace oblastí, ve kterých české zdravotnictví zaostává nebo je naopak na světové úrovni.

Poděkování

Výzkum byl podpořen Interní grantovou agenturou Vysoké školy ekonomické v Praze, projekt F4/30/2023.

Adresa pro korespondenci:

prof. Ing. Mgr. Martin Dlouhý, Dr., MSc.

Fakulta informatiky a statistiky VŠE

nám. W. Churchilla 4, 130 67  Praha 3

Tel.: 606 579 340

e-mail: dlouhy@vse.cz