Lesk a bída zdravotních obvodů

Súhrn

Tato studie se zabývá vývojem a hodnocením zdravotnických obvodů, které byly na území Československa realizovány počátkem 50. let a zrušeny počátkem 90. let 20. století kvůli tehdy probíhající reformě českého zdravotnictví. Autor studie zkoumá právní rámec zdravotnických obvodů, jejich reálnou podobu a obsazení a dále proměnu jejich struktury v průběhu času. Studie také hodnotí výhody a nevýhody zdravotních obvodů z pohledu pacienta, lékaře a státu.

Klíčová slova:

státní zdravotnictví, zdravotní obvod, zdravotní stav, praktický lékař

ÚVOD

Definice pojmu „zdraví“ mohou být různé a v čase dochází k jejich vývoji. Co se ale zpravidla nemění dlouhodobě, je význam zdraví obyvatel pro každý stát, bez ohledu na jeho politické uspořádání. Otázkou zůstává, jak co nejefektivněji zdraví lidí zajistit, respektive jak pro všechny obyvatele zabezpečit dostupnou zdravotní péči.

Ve své práci se budu blíže zabývat národním (státním) modelem zdravotnictví, který fungoval na našem území 40 let. Je obecně známo, že tento tzv. Semaškův model státního zdravotnictví (pojmenovaný po Nikolaji Alexandroviči Semaškovi [1874–1949], prvním lidovém komisaři pro zdravotnictví [ministru zdravotnictví] v Rusku po roce 1917) byl jednotný a centrálně řízený státní zdravotnický systém, který byl po druhé světové válce zaveden v zemích střední a východní Evropy, naši zemi nevyjímaje. Zdravotní obvody (dále také jen „obvody“), které jsou středobodem této práce, byly v poválečném Československu zavedeny v rámci celkové reformy zdravotnictví, která probíhala pochopitelně po vzoru tehdejšího Sovětského svazu.

Zdravotní obvody byly sice na našem území zřízeny v rámci dnes již bývalého zdravotnického systému a v porevolučních časech zrušeny, nicméně v některých zemích, např. ve Velké Británii či Dánsku v rámci stávajících zdravotnických systémů jejich obdoba spočívající v povinné spádovosti (např. u praktických lékařů) stále funguje. Dovolím si tvrdit, že by mohlo být inspirativní upozornění na jejich vznik, legislativní zakotvení a další aspekty, a přispět tak k diskuzi, která by se měla neustále vést o zvýšení efektivity poskytování zdravotních služeb nejen u nás, ale i jiných zemích. Mým cílem je předložit základní analýzu tohoto nástroje, jenž měl sloužit k zajištění dostupné a srovnatelné primární zdravotní péče pro všechny obyvatele tehdejšího Československa, přičemž mne bude zajímat především zejména jeho česká část. V závěru článku se pokusím stručně zhodnotit výhody a nevýhody obvodů z pohledu pacienta, lékaře i státu.

PŘEDÚNOROVÉ ZDRAVOTNICTVÍ

Relevantním obdobím pro zkoumání zdravotních obvodů je doba po druhé světové válce, respektive po roce 1948, kdy byl u nás převzat Semaškův model zdravotnictví, až do konce roku 1991, kdy byly obvody v Československu zrušeny. Je však namístě také alespoň rámcově přiblížit, jak vypadala primární péče v prvorepublikovém zdravotnictví. V republice vzniklé v roce 1918 pořád platil (až do roku 1951) zákon č. 68/1870, ř. z., jenž se týče organisace veřejné služby zdravotní, z 30. 4. 1870. Základní péče o zdraví obyvatel tak byla stále na základě tohoto zákona svěřena zejména obcím v rámci jejich samostatné a částečně i přenesené působnosti. V rámci veřejného zdravotnictví měli tedy „plošnou“ primární péči zajišťovat především tzv. obecní a obvodní lékaři, kteří vykonávali působnost tzv. zdravotní policie.

Po zestátnění zdravotní policie, k níž došlo v roce 1920, se obecní, respektive obvodní, lékaři stali zaměstnanci státu. Úkolem zdravotní policie byl dozor nad veřejnými místy, dozor nad byty, stavbami, potravinami včetně masa, nad pitnou, užitkovou, stojací i tekoucí vodou a nad odstraňováním odpadků včetně splašků, zdravotní dozor nad školami, hostinci a veřejně přístupnými budovami, nad průmyslovými podniky, dělníky v průmyslu, u živnostníků i nad domácími dělníky, zdravotní dohled nad zbožím lékařským, jedy a látkami škodlivými zdraví, dohled k zamezení mastičkářství a neoprávněného lékařství a babictví. K úkolům také patřila první pomoc při náhlých onemocněních a úrazech, evidence a pomoc slepcům a jiným postiženým osobám, opatření proti nakažlivým chorobám a jiným rozšířeným („lidovým“) nemocem, dohled na soukromé léčebné ústavy a očistné lázně, ohledávání mrtvol, zdravotně policejní práce pohřební a hřbitovní, dohled nad dobytčími trhy a dozor nad pohodnictvím a mrchovišti. Státní lékař v rámci zdravotní policie očkoval proti neštovicím, léčil chudé, dozíral na tělesnou výchovu, na školní mládež, staral se o zdravotní výchovu a podílel se na etické výchově obyvatelstva. Koncept zdravotní policie však nefungoval a měl řadu kritiků (1). Všeobecné pokrytí základní primární péčí prakticky neexistovalo a služby (soukromého) lékaře byly pro značnou část populace, která stála mimo systém zdravotního pojištění, zcela nedostupné.

Prvorepublikové Československo, jež navázalo na předchozí rakouský systém, však přesto dosáhlo v oblasti zdravotnictví řady nepopiratelných úspěchů. V duchu sociálního státu byl prostřednictvím pojištění zajišťován přístup ke zdravotní péči přece jen pro stále větší skupinu obyvatel. Nicméně představa o kvalitní a srovnatelné péči pro všechny obyvatele tak, jak ji známe dnes, je v této době ještě naprosto iluzorní. V této souvislosti je třeba poznamenat, že i tehdejší odborná veřejnost si uvědomovala problémy, s nimiž se československé zdravotnictví potýká (2).

Nelze tedy spolehlivě usuzovat, jakým směrem by se naše zdravotnictví vydalo, kdyby nedošlo k následným válečným a poválečným událostem. České (a slovenské) reprezentaci se pomocí modifikace tehdejšího převzatého zdravotnictví v dobách mladého státu sice podařilo zlepšit úroveň zdravotního stavu obyvatelstva v mnoha aspektech, nicméně prvorepublikové Československo ani ve svých nejlepších časech nebylo schopno v řadě ukazatelů spojených se zdravím svých obyvatel dostihnout vyspělé státy, s nimiž se hravě srovnávalo v některých ekonomických indikátorech.

Jestliže provedeme komparaci základního demografického ukazatele, jenž se zdravotním stavem obyvatelstva jednoznačně souvisí, kterým je naděje dožití při narození (udává průměrný počet let, který má naději ještě prožít v tomto případě novorozenec při zachování řádu úmrtnosti sledovaného období), a srovnáme jej u českých obyvatel a obyvatel USA, zjistíme, že čeští muži i ženy měli prakticky po celé období první republiky výrazně kratší naději dožití při narození než jejich američtí současníci. K dosažení srovnatelných hodnot došlo pouze v roce 1936, nikoliv však z důvodů, které bychom nalezli na československé straně, nýbrž kvůli tehdejší velké úmrtnosti v USA, její důvody lze nalézt v odborné literatuře (3). Největší rozdíl bychom nalezli v roce 1921: Tehdy narozená žena měla před sebou o celých 10 let kratší život než průměrná obyvatelka USA a český muž mohl očekávat dokonce o 11,2 roku kratší život než jeho americký současník. Celkové srovnání naděje dožití při narození českých a amerických obyvatel v letech 1920–2018 je zřejmé z grafu srovnávajícího naději dožití českých a amerických obyvatel v letech 1920–2018 (obr. 1), který byl zpracován na základě dat ČSÚ (4) a NCHS (5).

Zabývat se zevrubněji obdobím tzv. druhé republiky i protektorátu a bezprostřední poválečnou dobou není vzhledem k celospolečenským turbulencím, nestabilitě a významné ztrátě výkonnosti nejrůznějších institucí včetně zdravotnického systému v tehdejších časech pro tuto práci zcela účelné. Daleko zajímavějším obdobím z hlediska systémových proměn podoby československého, respektive českého, zdravotnictví, byl rok 1948 a léta následná. Za základní východisko můžeme pro tuto práci považovat shrnutí, které nabízejí někteří autoři v tom smyslu, že předúnorový zdravotní stav populace vykazoval mnohé nedostatky, mezi jinými zejména vysokou dětskou a mateřskou úmrtnost, relativně krátkou střední délku života, a že pro toto období byla problematika infekčních chorob a chorob z nedostatku na našem území stále ještě naléhavou (6).

POÚNOROVÝ LESK ZDRAVOTNÍCH OBVODŮ

Velmi záhy po únorovém převratu, tedy po faktickém převzetí moci komunisty, byl schválen ústavní zákon č. 150/1948 Sb., Ústava Československé republiky. Dle prohlášení, jež nalezneme v jeho úvodu, byl lid československý pevně rozhodnut vybudovat svůj osvobozený stát jako lidovou demokracii, která zajistí pokojnou cestu k socialismu. Podle § 29 této Ústavy každému příslušelo právo na ochranu zdraví a všem občanům příslušelo právo na léčebnou péči, ženy měly nárok na zvláštní péči v těhotenství a v mateřství, děti a mládež pak na zajištění svého plného tělesného a duševního rozvoje. Tato práva měla být zajištěna zákony o národním pojištění, jakož i veřejnou zdravotní a sociální péčí. Ochrana života a zdraví při práci měla být pak zajištěna zejména státním dozorem a předpisy o bezpečnostních opatřeních na pracovištích. Podle § 124 národní výbory měly vykonávat na území, pro které byly zvoleny, veřejnou správu ve všech jejích oborech, zejména obecnou správu vnitřní, správu kulturní a osvětovou, ochranu práce a správu zdravotní a sociální. Podle § 125 měly národní výbory jako orgány jednotné lidové správy mj. za úkol v rámci jednotného hospodářského plánu plánovat a řídit hospodářské, sociální budování na svém území, starat se o výživu obyvatelstva a také pečovat o národní zdraví.

Tak jako všechny sféry společenského dění i života jednotlivců dostálo i československé zdravotnictví mnoha změn, a jak jsem již dříve uvedl, poskytování zdravotních služeb na československém území bylo brzy přetvořeno podle sovětského modelu. Tato reforma byla fakticky potvrzena usnesením strany a vlády ze dne 10. 11. a 9. 12. 1952, podle něhož teprve revoluční převrat dovršený únorovým vítězstvím pracujícího lidu otevřel cestu k přestavbě péče o zdraví, přičemž vzorem této přestavby mělo být sovětské zdravotnictví, jehož úroveň a organizace údajně byly nejvlastnějším výrazem socialistického humanismu. Zdravotnictví mělo být budováno na principech prevence, na dostupné zdravotní péči všem, vysoké úrovně, jež mělo být dosahováno přenášením nejnovějších výsledků vědy do denní praxe, a zároveň se mělo opírat o aktivní účast pracujících (7).

Nejdůležitějším a naprosto klíčovým momentem této přeměny bylo přijetí zákona č. 103/1951 Sb., o jednotné preventivní a léčebné péči. Podle ustanovení § 6 tohoto zákona mělo být poskytování základní preventivní a léčebné péče nadále organizováno podle zdravotních obvodů, jejichž vymezení měly provést národní výbory podle směrnic ministerstva zdravotnictví. Výše uvedený zákon dále ustanovením § 16 zmocnilo ministra zdravotnictví, aby vydával podrobné předpisy k provedení zákona a zejména aby vydal v dohodě s jednotnou odborovou organizací podrobné předpisy o poskytování základní preventivní a léčebné péče ve zdravotních obvodech.

Z našeho pohledu nejdůležitějším mezi těmito předpisy bylo poměrně stručné (pouze 10 paragrafů) nařízení ministra zdravotnictví č. 11/1953 Sb., o zdravotních obvodech. Podle § 1 tohoto nařízení systém zdravotních obvodů spočíval na zásadě plné odpovědnosti lékaře za zajištění zdravotní péče o určitou skupinu obyvatelstva, příp. o určitou skupinu pracujících v závodě. Za poskytování základní zdravotní péče zodpovídaly okresní národní výbory (ONV), které měly zajistit dva typy obvodů, a sice územní a dílenské. V územních obvodech se poskytovaly obvodní zdravotní služby (služba lékaře, základní péče o ženy a děti), popřípadě i péče o chrup, všem osobám, které v obvodu bydlí, a dále těm osobám, které sice v obvodu nebydlí, ale pracují v závodech, které jsou v obvodu a v nichž nejsou zřízeny dílenské obvody, naproti tomu v dílenských obvodech se poskytovaly jednak obdobné služby, jednak další odborné služby podle povahy výroby a složení zaměstnanců všem osobám, které pracovaly v určitém závodě. Pro každý obvod měl ONV ustanovit obvodního (dílenského) lékaře, jenž měl jednak provádět, organizovat a řídit zdravotní práci v daném obvodu a zároveň odpovídat za zdravotní stav obyvatelstva a úroveň zdravotních služeb poskytovaných v tomto obvodu.

Nařízením byl dále stanoven počet obyvatel v jednom obvodu, a to tak, že počet obyvatel v územním obvodu měl činit zpravidla 4 tisíce osob, ve výjimečných případech i více, nejvýše však 6 tisíc osob. Za nepříznivých komunikačních podmínek bylo možné zřídit územní obvod již pro 3 tisíce obyvatel a ve zcela výjimečných případech i pro ještě menší počet. Při stanovení počtu obyvatel v obvodu mělo být přihlédnuto též k počtu všech pracujících v závodech, úřadech, ústavech a zařízeních, které jsou v daném územním obvodu a v nichž nejsou zřízeny dílenské obvody. Okresní národní výbor se při vymezení územního obvodu měl řídit zejména zdravotním stavem obyvatelstva, hygienicko-epidemiologickými poměry, třídním složením a hustotou obyvatelstva, hospodářskými a komunikačními podmínkami a povahou terénu. Předpoklady tehdejších centrálních plánovačů, na jejichž základě byly stanoveny meze obvodů, mi zůstávají skryty, nedokážu si však představit, že by mohl jeden praktický lékař z dnešního pohledu opravdu efektivně poskytovat zdravotní služby pro více než 2 tisíce osob. Jen pro srovnání uvádím, že v roce 2019 připadalo v Česku na 1 úvazek praktického lékaře (včetně praktických lékařů pro děti a dorost) 1579 osob (8). K tomu je však potřeba dodat, že tehdejší podmínky byly s těmi dnešními nesrovnatelné.

Hranice obvodů měla být stanovena tak, aby okrajová sídliště obvodu nebyla vzdálena od jeho středu více než 8 km. Dílenské obvody měly být zřízeny v těch závodech, kde bylo vybudováno závodní zdravotnické zařízení, ve kterém pracuje praktický lékař s pracovním závazkem 200 hodin měsíčně, a pokud tam bylo takových lékařů více, měl ONV v takovém závodě zřídit i více dílenských obvodů. Před vymezením obou typů obvodů měl ONV povinnost obvody projednat s okresními orgány jednotné odborové organizace, místními národními výbory (MNV) a s vedením důležitých závodů. Samotné vymezení obvodů nakonec schvaloval krajský národní výbor (KNV) v dohodě s krajskou odborovou radou. Nařízení dále řešilo případné obtíže v dosažitelnost zdravotní péče v tzv. okrajových obcích a stanovilo, jakým způsobem se mají sousední ONV dohodnout na zajištění péče v těchto obcích, a dále zajištění péče v době, kdy nebudou ještě ustanoveni všichni obvodní lékaři.

Z mého pohledu zásadním je ustanovení v § 7 výše uvedeného nařízení, podle něhož zdravotní služby spočívající ve službě praktického lékaře, základní péči o ženy a děti, případně péči o chrup, mohli poskytovat pouze lékaři určení pro daný zdravotní obvod a jen ve výjimečných, zvláště odůvodněných případech a na základě povolení vydaného ONV, případně jím pověřeným ředitelem okresního ústavu národního zdraví mohly být služby poskytnuty jiným než příslušným lékařem. Jediná dočasná možnost volby lékaře byla ponechána ve velkých městech (zpravidla s více než 50 tisíci obyvateli), u nichž mohl KNV po dohodě s krajskou odborovou radou ponechat na návrh ONV organizovanou volbu lékaře. Při udělení souhlasu však KNV měl rovnou určit lhůtu, ve které byl ONV povinen zavést obvodní systém. Zvolit si lékaře bylo možno jen v rámci obvodů, které ONV k tomu účelu sdružil. Nařízení rovněž předjímalo, že nový systém je nutno zavádět postupně, a to nejdříve v dílenských obvodech a v obvodech venkovských a KNV měly v zájmu zajištění řádné přípravy zavedení obvodního systému vypracovat v dohodě s krajskými odborovými radami plán potřebných opatření. Zavedení obvodního systému měla předcházet pečlivá a dobře připravená přesvědčovací akce jak mezi pracujícími, tak mezi zdravotnickými pracovníky, prováděná v úzké součinnosti s orgány jednotné odborové organizace.

V tab. 1 je vedle celkového počtu obyvatel vždy k 31. prosinci daného roku uveden počet stanovených obvodů v jednotlivých letech v období 1955–1965, tedy přibližně v období účinnosti nařízení ministra zdravotnictví č. 11/1953 Sb., o zdravotních obvodech. Nařízení bylo účinné od 28. 2. 1953 do 1. 7. 1966, data o zdravotních obvodech z let 1953 a 1954 ovšem nejsou dostupná a nelze ani předpokládat, že systém obvodů by byl v této době již funkční.

Tab. 1  Počet zdravotních obvodů v letech 1955–1965 (zdroj dat: statistické ročenky MZ, resp. ÚZS)

V tab. 1 je také uveden počet obsazených, respektive neobsazených obvodů, přičemž od roku 1961 Ministerstvo zdravotnictví rovněž evidovalo obvody tzv. provizorně obsazené. V roce 1959 byla ve způsobu statistického sledováni obvodů provedena změna, jež spočívala v tom, že obvody obsazené provizorně (kde zastupoval obvodní lékař ze sousedství nebo se střídali lékaři z nemocnice) byly do roku 1958 vykazovány jako obvody obsazené, kdežto v roce 1959 jako neobsazené. Tím se zvýšil počet obvodů neobsazených z 51 na 77. Přesto však stoupl i počet obvodů obsazených o 70 a klesl i počet obyvatelstva připadající na 1 obsazený obvod (ze 4103 na 4042). Obvodní lékaři tvořili v roce 1959 největší podíl, 14,3 % všech lékařů v tehdejším Československu (9). Za roky 1961–1965 bylo v Československu provizorně obsazených postupně 29, 48, 51, 42 a 42 obvodů a z toho pouze v českých krajích 19, 22, 28, 21 a 20 obvodů. Tab. 1 dále zobrazuje obvody městského a venkovského charakteru. Přičemž za městský obvod je považován ten, z jehož obyvatelstva více než polovina bydlí v krajském nebo okresním městě nebo obci s celkovým počtem obyvatelstva větším než 4 tisíce. Pro doplnění uvádím, že lékaři příslušní k těmto obvodům zpravidla působili v rámci poliklinik (10).

Z dat uvedených v tab. 1 je patrné, že v celém sledovaném období se počet obvodů na území Československa i pouze v rámci tehdejších českých krajů neustále zvyšoval. Zvyšoval se také podíl obsazených obvodů, respektive snižoval se podíl těch neobsazených. Z původních 4,2 % neobsazených obvodů z celkových 3074 československých obvodů, respektive z 2,1 % neobsazených z celkových 2225 českých obvodů v roce 1955, tvořil v roce 1965 podíl neobsazených československých obvodů z celkových 3735 1,4 %, respektive podíl neobsazených českých obvodů z celkových 2634 tvořil pouze 0,9 %. Tyto podíly navíc nezohledňují výše uvedené provizorně obsazené obvody, přičemž po jejich zohlednění by podíly neobsazených obvodů byly mezi lety 1961–1965 ještě výrazně nižší.

Jak jsem uvedl výše, počet obyvatel spadajících do jednoho obvodu měl činit zpravidla 4 tisíce osob, přičemž maximum mělo být nejvýše 6 tisíc a minimum 3 tisíc, výjimečně ještě méně obyvatel. Ze statistik je patrné, že skutečně převažovaly obvody s počtem obyvatel mezi 3 a 6 tisíci obyvatel. V roce 1960 tvořily takové „optimální“ obvody 70,5 % všech československých obvodů, respektive 72,4 % všech českých obvodů, a v roce 1964 pak dokonce 77,2 % všech československých, respektive 77,1 % všech českých. Postupně ubývalo územních zdravotních obvodů s počtem obyvatel od 5 tisíc výše a rovněž obvodů majících méně než 3 tisíce obyvatel. Tyto úbytky byly ve prospěch obvodů blížících se, pokud jde o jejich velikost podle počtu obyvatel, ideálním předpokladům, tj. cca 3500 obyvatel. Průměrný počet obyvatel na 1 územní zdravotní obvod se snížil v celém Československu z 3866 v roce 1960 na 3800 v roce 1965 a v českých krajích z 3822 v roce 1960 na 3721 v roce 1965. Z počtu 3735 stanovených obvodů jich bylo v roce 1965 obsazeno 98,6 %; 1,1 % bylo provizorně obsazeno a 0,3 % neobsazeno (10).

V tab. 2 je přehled obvodů v jednotlivých českých krajích v posledním roce sledovaného období, tj. v roce 1965. Ze zobrazených údajů je zřejmé, že v Severomoravském kraji připadalo na 1 obvod o 517 obyvatel více než ve Východočeském kraji. Nicméně ve Východočeském kraji bylo nejvíce neobsazených obvodů (8), ale zároveň nejvíce provizorně obsazených (7). Plně obsazené obvody byly na území hlavního města Prahy a Západočeského kraje.

Tab. 2  Počet obvodů v jednotlivých českých krajích v roce 1965 (zdroj dat: statistická ročenka ÚZS)

Československé zdravotnictví doznalo po roce 1951 značných úspěchů. Výrazně se zlepšily ukazatele zdraví (nemocnost, úmrtnost) ve všech věkových kategoriích. Bylo dosaženo pozitivních změn v boji s infekčními nemocemi. V tomto období se československá populace svými charakteristikami zdravotního stavu zařadila na jedno z prvních míst ve světě. Střední délkou života bylo tehdejší Československo na 13. místě v celosvětovém srovnání (6). To potvrzuje i průběh křivek na obr. 1, z nichž jednoznačně vyplývá, že naděje dožití českých a amerických obyvatel ve druhé polovině 50. let a až do konce 60. let byla v tehdejším Československu plně srovnatelná se stejným ukazatelem za stejné období v USA, a to jak pro ženskou, tak pro mužskou část populace.

Dovolím si tvrdit, i když pro toto tvrzení nemám jednoznačný empirický důkaz, že podstatnou zásluhu na zvýšení efektivity tehdejšího československého zdravotnictví, respektive na zvýšení úrovně péče o zdraví československých obyvatel a tím jejich zdravotního stavu, mělo právě zavedení povinných zdravotních obvodů a jejich postupný rozvoj, respektive pokles průměrného počtu osob spadajících pod jeden obvod.

SOCIALISTICKÁ BÍDA ZDRAVOTNÍCH OBVODŮ

V roce 1960 začal platit v Československu ústavní zákon č. 100/1960 Sb., Ústava Československé socialistické republiky. Dle prohlášení, jež nalezneme v jejím úvodu, byly v naší zemi již vyřešeny všechny základní úkoly přechodu od kapitalistické společnosti ke společnosti socialistické a údajně se již uskutečňovala zásada socialismu: Každý podle svých schopností, každému podle jeho práce! Podle článku 23 této „socialistické“ Ústavy měli všichni pracující právo na ochranu zdraví a na léčebnou péči a toto právo mělo být zajištěno péčí státu a společenských organizací o předcházení vzniku nemocí, celou organizací zdravotnictví, sítí léčebných a sociálních zařízení, stále se rozšiřující bezplatnou léčebnou péčí, jakož i organizovanou péčí o bezpečnost při práci.

Úkoly rozvoje zdravotnických služeb byly dány zejména dokumentem Ústředního výboru KSČ a vlády o rozvoji péče o zdraví v socialistické společnosti z přelomu let 1963 a 1964 (16). Zákon č. 103/1951 Sb., o jednotné preventivní a léčebné péči, a s ním i nařízení ministra zdravotnictví č. 11/1953 Sb., o zdravotních obvodech, byly následně zrušeny zákonem č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, přičemž tento zákon reflektoval rozsáhlé změny uspořádání státu, respektive státní správy, které vycházely z výše uvedené Ústavy z roku 1960, a ve své preambuli mj. deklaroval, že zdraví je jedním ze základních předpokladů šťastného a tvůrčího života jednotlivce i celé společnosti a že právo na péči o zdraví patří k základním občanským právům zaručeným Ústavou Československé socialistické republiky. Zákon o péči a zdraví lidu byl účinný až do 31. 3. 2012, byť ve své téměř padesátileté historii doznal samozřejmě řadu změn. Podle ustanovení § 12, jenž byl účinný v původní podobě až do 31. prosince 1991, tedy více než čtvrt století, měly zdravotnické služby poskytovat zdravotnická zařízení uspořádaná v jednotnou soustavu na základě kolektivní spolupráce a účelné dělby práce při zachování jednoty odborné péče o zdraví člověka a osobní odpovědnosti za poskytovanou péči. V těchto zařízeních mohli vyšetřovací a léčebné výkony provádět jen oprávnění zdravotničtí pracovníci. Za základ odborné péče byly ustanoveny služby poskytované ve zdravotnických obvodech.

Zdravotnické obvody byly zároveň vymezeny jednak jako územní a jednak jako závodní. V těchto obvodech měli obvodní lékaři s kolektivem spolupracovníků poskytovat obyvatelům, respektive pracovníkům závodu, péči ve zdraví i v nemoci, sledovat a ovlivňovat jejich životní podmínky a dbát o zvyšování jejich zdravotního uvědomění. Podle řídicích orgánů státu se v souvislosti s principem jednoty a všestrannosti péče v socialistickém období tak dále zdůraznil význam zdravotnických obvodů územních i závodních (11).

Podle ustanovení § 16 výše uvedeného zákona měli být obvodní lékaři s kolektivy svých spolupracovníků také odbornými poradci a spolupracovníky místních národních výborů a závodů. A podle prováděcích předpisů mohli obvodní lékaři, popřípadě i další lékaři poskytující služby ve zdravotnických obvodech, uložit opatření nutná k odstranění závady bezprostředně ohrožující lidské zdraví. V tomto případě byli obvodní lékaři v souladu s § 76 oprávněni při plnění svých úkolů vstupovat do všech závodů, zařízení a objektů, odebírat v potřebném množství a rozsahu vzorky pro vyšetřování a požadovat potřebné doklady a údaje.

Podle ustanovení § 35 tvořila obvodní zdravotnická střediska spolu s nemocnicemi s poliklinikou a s dalšími územními a závodními zařízeními ambulantní péče základní celek zařízení léčebně preventivní péče, který poskytuje ambulantní i ústavní péči obyvatelstvu určitého území, popřípadě pracujícím určitého závodu, přičemž další územní polikliniky mimo sídlo nemocnice a závodní polikliniky měly pro určené obvody obvodní služby a pro celé spádové území polikliniky další odborné ambulantní služby.

Podle ustanovení § 35 odst. 4 výše uvedeného zákona pak byla obvodní zdravotnická střediska ustanovena jako zařízení, jež mají poskytovat obvodní služby obyvatelstvu na venkově, popřípadě v okrajových částech měst, a v závodech, pokud nejsou tyto služby zajištěny poliklinikou. V odlehlých nebo komunikačně nesnadněji dostupných místech bylo možné zřizovat vysunutá pracoviště obvodního zdravotnického střediska, a to lékařské stanice, dětské poradny a ženské poradny; lékařské stanice mohly být zřizovány i v závodech.

Podle ustanovení § 39 zdravotnická zařízení zřizovaly národní výbory s výjimkou těch zařízení, která řídilo Ministerstvo zdravotnictví ČSSR nebo Slovenská národní rada. Zařízení řízená národní výbory byla povinna v mezích spádových území stanovených podle jednotných celostátních zásad, jež mělo stanovit podle § 70 Ministerstvo zdravotnictví, poskytovat potřebné služby i obyvatelům okolních okresů nebo krajů. Zdravotnické obvody měly vymezit a jejich sídlo stanovit podle jednotných celostátních zásad ONV ve spolupráci s MNV, a šlo-li o obvody závodní, ve spolupráci s odborovými orgány.

Podle ustanovení § 70 mělo zdravotnictví jednotně řídit ministerstvo zdravotnictví a za tím účelem mělo také vydávat závazné zásady a pokyny pro organizaci a výkon zdravotnických služeb a vykonávat také dozor nad úrovní těchto služeb. Klíčovou úlohu v řízení zdravotnictví ve svých územních obvodech sehrávaly však národní výbory, které podle ustanovení § 74 měly řídit podle předpisů o národních výborech, podle zmocnění v tomto zákoně jeho prováděcích předpisů péči o zdraví lidu a uskutečňovat opatření ke stálému rozvoji této péče ve všech odvětvích národního hospodářství a kultury. Národní výbory se při plnění svých úkolů měly také řídit zásadními směrnicemi a pokyny ministerstva zdravotnictví, aby potřeby obyvatelstva v obvodu jejich působnosti byly zabezpečovány v souladu s celostátními zájmy; úkoly měly plnit za pomoci zdravotnických zařízení, jež řídily, odborníků a odborných poradních sborů a za účasti pracujících. Výše uvedenou právní úpravu zdravotních obvodů doplňovala a zpřesňovala vyhláška ministerstva zdravotnictví č. 42/1966 Sb., o poskytování léčebně preventivní péče.

Podle § 3 této vyhlášky měl o zdraví obyvatel v územním a závodním obvodu pečovat kolektiv zdravotnických pracovníků pod vedením územního nebo závodního obvodního lékaře. Spolu s plněním úkolů ve zdravotní výchově obyvatelstva a v hygieně a boji proti přenosným nemocem měl dále poskytovat všem obyvatelům ambulantní péči v obvodu a zprostředkovat jim další odbornou péči; přitom měl provádět aktivně preventivní prohlídky a poskytovat ve spolupráci s příslušnými odborníky soustavnou dispenzární péči vybraným skupinám obyvatelstva, včetně občanů se změněnou pracovní schopností, příslušníků ozbrojených sil, kteří bojovali za druhé světové války, a obětí nacistické persekuce (vězňů). Obvodní služby se měly poskytovat nejen ve zdravotnických zařízeních, ale podle potřeby i v bytě nebo na jiném místě, kde bylo nutno nemocnému péči poskytnout.

Úpravou ordinační doby a provozu zdravotnických zařízení se mělo zabezpečit, aby pracující mohli tato zařízení navštěvovat především mimo svou pracovní dobu. Podle § 4 si měl občan, který potřeboval lékařskou pomoc, tuto vyžádat u svého územního obvodního lékaře.

Prostřednictvím této nové právní úpravy chtěla centrální vláda zaručit, že v každém obvodu budou zabezpečeny 4 základní odborné služby: péči obvodního lékaře (především pro dospělou populaci v oboru vnitřních nemocí a pro nutnou péči v dalších oborech), péči obvodního pediatra, obvodního gynekologa a obvodního stomatologa (11), nicméně ve výše uvedené vyhlášce byl tento požadavek upraven poněkud odlišně, a to tak, že v oboru péče o ženy a péče o chrup měli poskytovat obyvatelstvu územního obvodu ambulantní péči sice odborníci určení pro příslušný obvod, ale v době, kdy nebyla v územním obvodu zajištěna péče o ženy a děti příslušnými odbornými lékaři, měl poskytnout nutnou péči opět územní obvodní lékař, tedy nikoliv specialista (pediatr či gynekolog), případně lékařská služba první pomoci. Situace, kdy v daném obvodu nebyl zajištěn stomatolog, vyhláška neřešila vůbec.

Významnou změnou oproti předchozí právní úpravě byla možnost zvolit si jiného obvodního lékaře. Podle § 4 odst. 4 výše uvedené vyhlášky obvodní služby poskytovali zdravotničtí pracovníci určení pro územní obvod, ve kterém měl občan místo trvalého pobytu. Občan si však mohl v rámci spádového území téže nemocnice s poliklinikou, popřípadě polikliniky, zvolit nejméně na dobu půl roku jiného územního obvodního lékaře. Tento lékař mohl odmítnout přijetí dalších nemocných z cizích obvodů, pokud by jejich přijetím bylo překročeno jeho únosné pracovní zatížení. Otázka, do jaké míry bylo toto ustanovení aplikováno, by mohla být předmětem dalšího zkoumání. Dovolím si však odhadovat, že svévolně měnit obvodního lékaře připadalo v úvahu pouze za určitých okolností (správné informace a známosti pacienta, jeho postavení, případně materiální zabezpečení pro podporu jeho akceptace ze strany obvodního lékaře).

Podle odstavce 5 výše uvedeného paragrafu také osoby, které se přechodně zdržovaly mimo místo trvalého pobytu, byly oprávněny vyžadovat péči, kterou potřebovaly v době svého přechodného pobytu, ve zdravotnických zařízeních příslušných pro místo tohoto pobytu. Podle § 5 pracujícím ze závodů, v nichž je zřízeno závodní zdravotnické zařízení, měl poskytovat potřebnou ambulantní péči jejich závodní obvodní lékař. Jestliže však zdravotní stav nedovoloval nemocnému navštívit závodního obvodního lékaře, poskytl mu potřebnou péči územní obvodní lékař, v jehož obvodu měl nemocný místo pobytu. Osoby, které pravidelně dojížděly za prací, školením nebo obdobnou činností z větší vzdálenosti a pro značnou časovou ztrátu nemohly navštěvovat zdravotnická zařízení v místě pobytu, byly oprávněny vyžádat si potřebnou péči v zařízeních příslušných pro pracoviště (místo), v němž vykonávaly uvedenou činnost. Do soustavné péče těchto zařízení však mohly být převzaty jen ve zvlášť odůvodněných případech a s vědomím územního obvodního lékaře příslušného podle místa jejich pobytu.

V tab. 3 je vedle celkového počtu obyvatel vždy k 31. 12. daného roku (u let 1989 a 1990 se jedná o střední stav k 30. 6.) uveden počet stanovených obvodů v jednotlivých letech v období 1966–1990, tedy téměř do konce jejich faktické existence (územní zdravotnické obvody právně zanikly až k 31. 12. 1991; za rok 1991 již však nejsou k dispozici údaje o jejich počtu). V tab. 3 je také opět uveden počet obsazených, provizorně obsazených, respektive neobsazených obvodů, přičemž tímto způsobem ÚZS evidoval obvody pouze do roku 1972. Obsazený obvod byl takový, v němž služby obvodního lékaře zajišťoval obvodní lékař jmenovaný pro obvod, provizorně obsazený obvod byl ten, v němž služby obvodního lékaře zajišťoval jiný do obvodu docházející lékař (12). V letech1973–1982 ÚZS, respektive jeho nástupce Ústav zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS), evidoval provizorně obsazené obvody jako obvody, kde služby zajišťuje jiný do obvodu docházející lékař, a neobsazené obvody byly vykazovány jako obvody, kde služby zajišťuje jiný lékař mimo obvod (z polikliniky ze sousedního obvodu). Dle výkazů tak byly zdravotní služby zajištěny ve všech stanovených obvodů. Zda tomu skutečně tak bylo, se můžeme jen dohadovat. V tab. 3 nejsou uvedeny obvody městského a venkovského charakteru, protože tyto údaje již v tomto období sledovány nebyly.

Tab. 3  Počet obvodů v letech 1966–1990 (zdroj: statistické ročenky ÚZS, resp. ÚZIS ČR)

Z dat v tab. 3 je patrné, že v celém sledovaném období se počet obvodů na území Československa i pouze v rámci tehdejších českých krajů neustále zvyšoval. Podíl neobsazených obvodů se však nesnižoval tak, jak tomu bylo v minulém období. Z původních 1,7 % neobsazených z celkových 3779 československých obvodů, resp. z 1,0 % neobsazených z celkových 2658 českých obvodů, v roce 1966 tvořil v roce 1982 podíl neobsazených československých obvodů z celkových 4413 už 4,1 %, respektive podíl neobsazených českých obvodů z celkových 3242 tvořil dokonce 7,7 % (13). Tyto podíly ale nezohledňují výše uvedené provizorně obsazené obvody, přičemž po jejich zohlednění by podíly neobsazených obvodů mezi lety 1966 a1982 nikdy nepřesáhly hodnotu 1,3 %. Od roku 1983 nelze údaje o obsazenosti obvodů v oficiálních zdravotnických ročenkách dohledat.

K 30. 6. 1970 bylo neobsazeno, respektive provizorně obsazeno, 84 obvodů, tj. 3,1 % z celkového počtu. Zajímavé jsou důvody neobsazení obvodů, protože poměrně velká část, tedy téměř 18 % z celkového počtu 84 neobsazených obvodů, byla v roce 1970 neobsazena z důvodu odchodu obvodního lékaře do zahraničí (12). Zda se ve výše uvedených případech jednalo o legální, či nelegální odchody, se můžeme jen domnívat.

V roce 1989 bylo obyvatelstvo české části země rozděleno do 3331 územních zdravotnických obvodů, od konce roku 1985 to představovalo zvýšení o 37 obvodů. Péče byla zajištěna v obvodních službách (obor všeobecné lékařství) počtem 2858,47 lékařských míst územních lékařů a 2439,96 závodních lékařů. Na 1 lékařské místo obvodních lékařů celkem připadalo 1518 obyvatel starších 15 let (14).

V tab. 4 je uveden přehled obvodů v jednotlivých českých krajích v předposledním roce sledovaného období, tj. v roce 1989. Ze zobrazených údajů je zřejmé, že v Severomoravském kraji připadalo v roce 1989 na 1 obvod o 715 obyvatel více než ve Středočeském kraji. Ústav zdravotnických informací a statistiky sice za rok 1989 již neevidoval počet neobsazených obvodů, z uvedeného počtu lékařských míst je však patrné, že všem obvodům neodpovídalo 1 lékařské místo, respektive 1 lékař zaměstnaný na plný úvazek. Nejvyšší rozdíl mezi počtem pracovních míst a počtem obvodů připadal na Jihomoravský kraj (celkem 109), naopak nejméně na hlavní město Prahu (6). Z prezentovaných dat je dále zřejmé, že nejvíce obvodních praktických lékařů bylo soustředěno v poliklinikách, v Hlavním městě Praze dokonce 85,8 % všech obvodních lékařů, naproti tomu v Jihomoravském kraji to bylo 34,8 %.

Tab. 4  Počet obvodů v jednotlivých českých krajích v roce 1989 (zdroj: statistická ročenka ÚZIS ČR)

K 31. 12. 1990 připadalo v České republice na 1 lékařské místo obvodního lékaře 1534 obyvatel starších 15 let, na 1 lékařské místo obvodního gynekologa 6680 žen, na 1 lékařské místo obvodního pediatra 999 dětí a na 1 lékařské místo obvodního stomatologa 2150 obyvatel. V poliklinikách působilo 1728 obvodních lékařů, v obvodních zdravotnických střediscích 1757 a 98 v lékařských stanicích. Celkem bylo za rok 1990 v ČR poskytnuto 144 042 391 ošetření (vyšetření), přičemž 52 500 879 z nich bylo poskytnuto územními či závodními obvodními lékaři (15).

Centrální plánovač socialistického zdravotnictví měl představu, že o zdraví svěřeného kontingentu obyvatelstva v územní nebo závodní jednotce budou pečovat pracovníci zdravotnického obvodu komplexně, tedy z hlediska zdraví organismu, příznivého prostředí i zvyšování zdravotního uvědomění. Přitom však už neměly být údajně kladeny zbytečné překážky možnosti občanů vyžádat si ve zdůvodněných případech, aby péči místo příslušného lékaře převzal jiný dostupný lékař (11). Socialistické zdravotnictví nicméně poměrně brzy poznamenalo postupné a výrazné zaostávání charakteristik zdravotního stavu obyvatel za obyvateli vyspělých zemí světa. Negativní vývoj po roce 1960 vrcholil v 80. letech, kdy byl zaznamenán pokles Československa na 41. místo v celosvětovém srovnání ukazatele střední délky života, absolutní hodnota tohoto ukazatele se mezi lety 1960 a 1980 dokonce snížila. Úmrtnost na všechny příčiny převyšovala evropský standard o 14 % v roce 1970 a o 26 % v roce 1980, došlo také k výraznému zvýšení nemocnosti (kardiovaskulární choroby, nemoci pohybového aparátu, cukrovka, vředové choroby, neurózy astma atd.). I další ukazatele vypovídaly o významném zhoršování zdravotního stavu obyvatel, a jednalo se dokonce o ohrožení národního zdraví (6). I tato slova dokresluje obr. 1, z něhož je patrné, že naděje dožití československých občanů se od jejich amerických protějšků začala v 70. letech, a zejména v 80. letech, minulého století dramaticky vzdalovat, což platilo jak pro mužskou, tak pro ženskou část populace.

V souladu s dalšími autory (6) se domnívám, že pozitivní vliv geografické i finanční dostupnosti zdravotních služeb se vyčerpal a jako důležitý faktor určující nemocnost a úmrtnost vystoupily do popředí zhoršené životní prostředí, externí a pracovní rizika a konzumní způsob života a další vlivy, jakými byly problematika výživy, kouření, stres, pohybový režim a další. Mezi další negativní jevy socialistického zdravotnictví souvisejícími se zdravotními obvody patřilo i to, že absentovala jakákoliv motivace obvodních lékařů udržet si pacienta, poptávka po jeho službách byla povinnou spádovostí zcela zaručena, podle mého názoru tak nutně musela klesat i kvalita poskytovaných služeb a rezignace řady obvodních lékařů na nutnost vlastního rozvoje ve smyslu zvyšování kvalifikace, na což v konečném důsledku doplatili pacienti.

Výše uvedené problémy vedly k naléhavé potřebě hluboké reformy československého zdravotnictví, která však nebyla proveditelná, respektive ani myslitelná, za existence významného sovětského vlivu a zaběhnutých socialistických pravidel. Cesta k zdravotnické reformě v Československu a následnické České republice byla zahájena tedy velmi záhy po pádu železné opony. Tato reforma s sebou přinesla obrovskou řadu změn, jejichž výčet a podrobná analýza jejich dopadu na úroveň stávajícího zdravotního stavu našich obyvatel by vydaly na řadu samostatných publikací a také jsou předmětem neustálé veřejné diskuse o podobě, respektive změnách podoby stávajícího systému zdravotnictví v Česku na akademické i politické úrovni. Ve vztahu ke zdravotním obvodům je však důležité, že spolu s výše uvedenou reformou byl námi zkoumaný prvek státního zdravotnictví v podobě povinných zdravotních obvodů z českého prostředí (prozatím) zcela odstraněn a nahrazen prakticky zcela svobodnou volbou praktického lékaře (k tomuto blíže, viz ustanovení § 48 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování).

VÝHODY A NEVÝHODY ZDRAVOTNÍCH OBVODŮ

V tab. 5 jsem se pokusil shrnout silné stránky (výhody) systému zdravotních obvodů z pohledu pacienta, lékaře a státu. Naproti tomu v tab. 6 uvádím rovněž z těchto tří pohledů některé možné slabé stránky (nevýhody) systému zdravotních obvodů. Mnou uváděný přehled samozřejmě není zcela vyčerpávající a jistě by bylo možné nalézt další klady či zápory zdravotních obvodů, nicméně pro účely této práce považuji výčet v tab. 5 a v tab. 6 za dostačující. Některé z mnou uvedených atributů zdravotních obvodů nemusejí být striktně výhodné či nevýhodné pouze pro uvedeného účastníka (pacienta, lékaře, stát), nýbrž výhodu může čerpat, případně negativní dopad, může pocítit i více účastníků najednou.

Tab. 5  Výhody zdravotních obvodů

Tab. 6  Možné nevýhody zdravotních obvodů

ZÁVĚR

Z předchozího zkoumání vyplynulo, že v poválečných, respektive v celých 50. letech, mohly být zdravotní obvody klíčovým nástrojem, který významnou měrou přispěl k všeobecné dostupnosti zdravotní péče, což v předchozích dobách rozhodně nebylo samozřejmostí. Jakákoliv kritika přijetí modelu státního zdravotnictví po vzoru Sovětského svazu v poválečném Československu rozhodně není na místě i s ohledem na to, že nedostatky ve zdravotní péči obyvatel si uvědomovala i prvorepubliková reprezentace. Bez řady nesnází nelze zodpovědně odhadnout, jakým směrem by se československé, respektive české, zdravotnictví vydalo, nebýt druhé světové války a následných událostí.

Komunistická reprezentace v poválečných letech řešila, jakým způsobem co nejrychleji zajistit, aby pracující lidé, zejména dělníci, na nichž byl tehdejší československý stát především vystavěn, mohli pracovat, a tedy pokud možno nestonali nebo aspoň stonali méně. Stát chtěl svým občanům zabezpečit jistotu zejména primární zdravotní péče, jejíž význam oproti předešlým dobám násobně akcentoval. Zřízení povinných územních, respektive závodních, zdravotních obvodů považovali tehdejší odborníci za vysoce efektivní nástroj zvýšení dostupnosti zdravotní péče. Tento předpoklad se později skutečně potvrdil v podobě zlepšení řady ukazatelů zdravotního stavu obyvatel, a zejména naděje dožití.

Bohužel v následujícím období nebyl tento prostředek rozvíjen správným způsobem a československé, respektive české, zdravotnictví postupně zabředlo (tak jako ostatně řada dalších segmentů) do šedivého marasmu plánů nezakládajících se na reálných potřebách a jejich (ne)plnění. V zásadních ukazatelích spojených se zdravotním stavem obyvatel tehdejší Československo opět začalo významně zaostávat za vyspělejší části světa.

Bylo by mylné či nesprávné říci, že povinná spádovost zdravotních obvodů je cosi a priori nedobrého či neefektivního, protože její nadekretování a implementace byly naprojektovány totalitními centrálními plánovači. Za určitých okolností, a zejména tam, kde je nízká stávající dostupnost zdravotních služeb (v dnešním světě např. některé země Afriky), by zdravotní obvody mohly opět spolehlivým způsobem skokově zlepšit ukazatele vztahující se ke zdraví obyvatel. V dlouhodobém horizontu je však potřeba tento nástroj kultivovat a inovovat vzhledem k potřebám obyvatel, což se na našem území nestalo.

Povinné zdravotní obvody měly celou řadu charakteristik s potenciálem pro efektivní poskytování zdravotních služeb, bohužel řadu z těchto výhod vyvažovaly nevýhody, jež výslednou efektivitu podstatně snižovaly a možná také vedly k jejich úplnému zrušení.

Rozsáhlou reformou českého zdravotnictví byly povinné zdravotní obvody z českého prostředí zcela odstraněny a nahrazeny svobodnou volbou praktického lékaře, přičemž praktický lékař může v současnosti odmítnou pacienta pouze v zákonem jasně definovaných případech. Odpovědnost za zajištění dostupného praktického lékaře, stejně jako u všech jiných zdravotních služeb, nese zdravotní pojišťovna. Samotná skutečná současná dostupnost praktických lékařů v Česku (zahrnující prostorovou a časovou dostupnost, dosažitelnost, přístupnost, případně další dimenze dostupnosti) a její srovnání v jednotlivých regionech by pak mohla být předmětem dalšího výzkumu.

Poděkování

Tento článek byl zpracován za finanční podpory Interní grantové agentury Vysoké školy ekonomické v Praze, registrační číslo projektu F5/11/2024, smlouva č. 21/VŠ/F5/11/2024.

Seznam použitých zkratek
ČSÚ           Český statistický úřad
KSČ           Komunistická strana Československa
KNV           krajský národní výbor
MNV          místní národní výbor
MZ             ministerstvo zdravotnictví
NCHS        National Center for Health Statistics
ONV           okresní národní výbor
ÚZIS          Ústav zdravotnických informací a statistiky
ČR ÚZS     Ústav pro zdravotnickou statistiku

Adresa pro korespondenci:

Ing. Adam Šimčík

Národohospodářská fakulta VŠE

nám. W. Churchilla 1938/4 130 67  Praha 3

Tel.: 604 202 215

e-mail: xsima05@vse.cz