Diagnostika a léčba COVID-19 v nemocnici

Úvod

COVID-19 je akutní infekční onemocnění způsobené virem SARS-CoV-2. Jedná se o dominantní postižení horních a/nebo dolních cest dýchacích, včetně pneumonie. Mezi celkové příznaky patří únava, horečka, bolesti svalů a kloubů, může být průjem. Svým průběhem je obtížně odlišitelný od jiných virových infekcích dýchacích cest. Mezi základní preventivní opatření patří očkování, včetně pravidelného boosteru před začátkem respirační sezony.

Diagnostika

• Antigenní test na SARS-CoV-2 (výtěžný u symptomatických osob, eventuálně zopakovat za 48 hod.).^**
• Průkaz přítomnosti viru SARS-CoV-2 ve výtěru z nosohltanu metodou polymerázové řetězové reakce (PCR) (zejména při negativitě antigenního testu a trvajícím klinickém podezření).^**
• Stanovení přítomnosti nukleokapsidového antigenu viru (N-antigenu) v periferní krvi (u vybraných pacientů, k monitorování účinků léčby).
• Radiologické zobrazení plic (rtg, event. CT).

^** Provádí se pouze u symptomatických osob, zejména pokud jim mohou být podána antivirotika a v rámci diferenciální diagnostiky při závažnějším průběhu. Zvýšená koncentrace C-reaktivního proteinu (CRP) je častá a není v prvním týdnu důvodem k nasazení antibiotik.

Rizikové faktory progrese COVID-19 do závažné formy

1. Věk ≥ 65 let.
2. Závažné porucha imunity:

• transplantace solidního orgánu;
• příjemci T lymfocytů s chimerickým antigenním receptorem (CAR T lymfocyty) nebo transplantace kostní́ dřeně (do 2 let od transplantace nebo na trvající imunosupresivní léčbě);
• onkologické nebo hematoonkologické onemocnění s aktuálně probíhající léčbou;
• biologická terapie zaměřená na B lymfocyty;
• dlouhodobá terapie kortikosteroidy v denní dávce > 0,2 mg/kg/den prednisonu (či ekvivalentu takové dávky při použití jiného kortikosteroidu) nebo léčba dalšími imunosupresivními léky (např. azathioprinem či cyklofosfamidem);
• závažné primární́ imunodeficity (jako jsou vrozené agamaglobulinémie, běžný variabilní imunodeficit, Wiskottův–Aldrichův syndrom);
• pokročilá́ infekce HIV (absolutní počet CD4⁺ lymfocytů < 200/μl).

3. Závažné chronické plicní onemocnění v dispenzarizaci:

• progredující plicní fibróza;
• cystická fibróza;
• bronchiektázie bez přítomnosti cystické fibrózy (non-CF bronchiektázie);
• chronická obstrukční plicní́ nemoc (CHOPN) stadia III–IV;
• těžké astma (závažnost diagnózy stanovena specialistou).

4. Kombinace komorbidit – současně ≥ 3 komorbidity z následujícího výčtu:

• index tělesné hmotnosti (BMI) ≥ 35 kg/m²;
• věk ≥ 55 let a současně léčená arteriální hypertenze;
• věk ≥ 55 let a současně BMI ≥ 30 kg/m²;
• chronické onemocnění ledvin (CKD) v dispenzarizaci, klasifikace CKD 3–5 (resp. snížení clearance kreatininu na < 60 ml/min, včetně dialyzovaných osob);
• jaterní cirhóza;
• diabetes mellitus léčený perorálními antidiabetiky (PAD) či inzulinem;
• chronické plicní onemocnění v dispenzarizaci a léčbě specialisty (neuvedené ve skupině C);
• plicní hypertenze;
• obstrukční a centrální spánková apnoe;
• trombofilní stav v dispenzární péči, zejména primární trombofilie – diagnóza D68.5 (rezistence aktivovaného proteinu C, nedostatek antitrombinu, proteinu C nebo proteinu S, mutace protrombinového genu); jiné trombofilie – diagnóza D68.6 (antikardiolipinový syndrom, antifosfolipidový syndrom, přítomný lupus antikoagulans); opakovaná́ tromboembolická příhoda v anamnéze;
• neurologická onemocnění ovlivňující dýchání.

Klinické formy COVID-19

Tab. 1  Klinické formy COVID-19 (1)

Léčba COVID-19 u pacientů hospitalizovaných z jiných důvodů než COVID-19

• Léčba je indikována u pacientů s mírnou nebo středně závažnou formou COVID-19 (tedy bez pneumonie a bez potřeby oxygenoterapie, pozitivita testu vykázána v ISIN) a s rizikovými faktory progrese COVID-19 do závažné formy (viz výše, splnění ≥ 1 kritéria – A, B, C či D).
• Léčbu je potřeba zahájit co nejdříve od začátku příznaků COVID-19 (nejpozději do 5 dnů).
• Klinický stav pacienta nevyžaduje léčebné podání kyslíku (pokud je pacient hospitalizován pro jiný důvod, než je COVID-19, vztahují se na něj stejná kritéria, jako pro ambulantní pacienty). Prognóza pacienta je vyhodnocena jako příznivá.
• Nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid) a molnupiravir (Lagevrio) se předepisují i za hospitalizace na recept. Remdesivir (Veklury) je nutné vykázat na hospitalizačním dokladu.
• Postupuje se dle Mezioborového stanoviska, viz tab. 2:

Tab. 2  Podávání antivirotik u COVID-19 (2)

Léčba COVID-19 (pacient s pneumonií a/nebo s potřebou oxygenoterapie)

Remdesivir je indikován k léčbě pacientů s kovidovou pneumonií, jejichž stav vyžaduje oxygenoterapii (nízký průtok, vysokoprůtokové podání kyslíku [HFNO] nebo neinvazivní ventilaci, nikoli však invazivní ventilaci). Podává se 200 mg i.v. 1. den, 100 mg i.v. další 4 dny, u komplikovaného průběhu lze prodloužit na 10 dní. Není nutná redukce dávky u renální či jaterní insuficience. U pediatrických pacientů (ve věku nejméně 4 týdny s tělesnou hmotností nejméně 3 kg) je úvodní dávka 5 mg/kg, další dny 2,5 mg/kg i.v. Způsoby léčby uvádí tab. 3.

Tab. 3  Způsoby léčby COVID-19 podle závažnosti (4, 5)

U imunokompromitovaných osob je při zjištění perzistentní/recidivující infekce SARS-CoV-2 nutný individuální přístup (např. prodloužení terapie antivirotikem a/nebo kombinace antivirotik). Výhodné je sériové stanovení N-antigenu v krvi za účelem monitorace stavu a odpovědi na terapii.

Symptomatická a podpůrná léčba

Léčba se neliší od jiných postupů u virových respiračních infekcí (hydratace, antipyretika, antitusika, expektorancia, oxygenoterapie). Časné bakteriální koinfekce či superinfekce jsou vzácné (standardní podání antibiotik tedy není doporučeno), naopak při dlouhé hospitalizaci se mohou vyskytnout bakteriální nebo mykotické superinfekce (4, 5).

Izolace a protiepidemická opatření

Dodržují se opatření k zábraně přenosu kapénkové nákazy jako při jiné respirační infekci: izolace, personál používá osobní ochranné pomůcky, zejména respirátor, větrání, zvýšená hygiena rukou. Izolace ve zdravotnických zařízeních trvá 7 dnů, den testu se nepočítá (4, 5).

Seznam použitých zkratek

BMI         body mass index