Diagnostika a léčba COVID-19 mimo nemocnice

Úvod

COVID-19 je akutní infekční onemocnění způsobené virem SARS-CoV-2. Jedná se o dominantní postižení horních a/nebo dolních cest dýchacích, včetně pneumonie. Mezi celkové příznaky patří únava, horečka, bolesti svalů a kloubů, může být průjem. Svým průběhem je obtížně odlišitelný od jiných virových infekcí dýchacích cest. Mezi základní preventivní opatření patří očkování, včetně pravidelného boosteru před začátkem respirační sezony.

Diagnostika

• Antigenní test na SARS-CoV-2 (výtěžný u symptomatických osob, event. zopakovat za 48 hod.).
• Průkaz přítomnosti viru SARS-CoV-2 ve výtěru z nosohltanu metodou polymerázové řetězové reakce (PCR) (zejména při negativitě antigenního testu a trvajícím klinickém podezření).

Provádí se pouze u symptomatických osob, zejména pokud jim mohou být podána antivirotika a v rámci diferenciální diagnostiky při závažnějším průběhu. Zvýšená koncentrace C-reaktivního proteinu (CRP) je častá a není v prvním týdnu důvodem k zahájení léčby antibiotiky.

Rizikové faktory progrese covid-19 do závažné formy

1. Věk ≥ 65 let.
2. Závažné porucha imunity:

• transplantace solidního orgánu;
• příjemci T lymfocytů s chimerickým antigenním receptorem (CAR T lymfocyty) nebo transplantace kostní dřeně (do 2 let od transplantace nebo na trvající imunosupresivní léčbě);
• onkologické nebo hematoonkologické onemocnění s aktuálně probíhající léčbou;
• biologická terapie zaměřená́ na B lymfocyty;
• dlouhodobá terapie kortikosteroidy v denní dávce > 0,2 mg/kg/den prednisonu (či ekvivalentu takové dávky při použití jiného kortikosteroidu) nebo léčba dalšími imunosupresivními léky (např. azathioprinem či cyklofosfamidem);
• závažné primární imunodeficity (jako jsou vrozené agamaglobulinémie, běžný variabilní imunodeficit, Wiskottův–Aldrichův syndrom);
• pokročilá infekce HIV (absolutní́ počet CD4⁺ lymfocytů < 200/μl).

3. Závažné chronické plicní onemocnění v dispenzarizaci:

• progredující plicní fibróza;
• cystická fibróza;
• bronchiektázie bez přítomnosti cystické fibrózy (non-CF bronchiektázie);
• chronická obstrukční plicní́ nemoc (CHOPN) stadia III–IV;
• těžké astma (závažnost diagnózy stanovena specialistou).

4. Kombinace komorbidit – současně ≥ 3 komorbidity z následujícího výčtu:

• index tělesné hmotnosti (BMI) ≥ 35 kg/m²;
• věk ≥ 55 let a současně léčená arteriální hypertenze;
• věk ≥ 55 let a současně BMI ≥ 30 kg/m²;
• chronické onemocnění ledvin (CKD) v dispenzarizaci, klasifikace CKD 3–5 (resp. snížení clearance kreatininu na < 60 ml/min, včetně dialyzovaných osob);
• jaterní cirhóza;
• diabetes mellitus léčený perorálními antidiabetiky (PAD) či inzulinem;
• chronické plicní onemocnění v dispenzarizaci a léčbě specialisty (neuvedené ve skupině C);
• plicní hypertenze;
• obstrukční a centrální spánková apnoe;
• trombofilní stav v dispenzární péči, zejména primární trombofilie – diagnóza D68.5 (rezistence aktivovaného proteinu C, nedostatek antitrombinu, proteinu C nebo proteinu S, mutace protrombinového genu); jiné trombofilie – diagnóza D68.6 (antikardiolipinový syndrom, antifosfolipidový syndrom, přítomný lupus antikoagulans); opakovaná́ tromboembolická příhoda v anamnéze;
• neurologická onemocnění ovlivňující dýchání.

Antivirotika používaná u COVID-19 v ambulantní péči

• Antivirotika jsou indikována u pacientů s mírnou nebo středně závažnou formou COVID-19 (tedy bez pneumonie a bez potřeby oxygenoterapie, pozitivita testu vykázána v ISIN) a s rizikovými faktory progrese COVID-19 do závažné formy (viz výše, splnění ≥ 1 kritéria – A, B, C či D).
• Je potřeba je podat co nejdříve od začátku příznaků COVID-19 (nejpozději do 5 dnů).
• Klinický stav pacienta nevyžaduje hospitalizaci a léčebné podání kyslíku (pokud je pacient hospitalizován pro jiný důvod, než je COVID-19, vztahují se na něj stejná kritéria, jako pro ambulantní pacienty). Prognóza pacienta je vyhodnocena jako příznivá.
• Nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid) a molnupiravir (Lagevrio) předepisuje ošetřující lékař na recept, remdesivir (Veklury) je nutné vykázat na hospitalizačním dokladu.

Tab. 1  Antivirotika používaná u COVID-19 v ambulantní péči (2)

Tab. 2  Vybrané lékové interakce LP Paxlovid (2)

Symptomatická a podpůrná léčba

Neliší od jiných virových respiračních infekcí (hydratace, antipyretika, antitusika, expektorancia). Není doporučeno použití inhalační kortikosteroidů, antibiotik ani profylaktické či terapeutické podání antikoagulancií.

Izolace

Pacient s COVID-19 léčený ambulantně dodržuje standardní opatření jako při jiné respirační infekci: domácí izolace po dobu trvání příznaků – zejména horečky, při kontaktu s lidmi používání respirátoru, větrání, zvýšená hygiena rukou. Izolace ve zdravotnických zařízeních trvá 7 dnů, den testu se nepočítá.

Seznam použitých zkratek

ACEi      inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu