HODNOTENIE ÚROVNE POROZUMENIA U DETÍ V RANOM VEKU DO TRETIEHO ROKA

Súhrn

Porozumenie detí v ranom veku je dôležitým prekurzorom ich verbálnych i neverbálnych schopností v staršom veku. Objektívne zhodnotenie úrovne porozumenia je ale zároveň v ranom veku veľmi problematické. Priame vyšetrenie dieťaťa odborníkom vyžaduje dobrú motiváciu zo strany dieťaťa, ako aj spoľahlivú interpretáciu výsledkov hodnotenia odborníkom. V tejto štúdii predstavujeme jeden z priamych prístupov vyšetrenia porozumenia prostredníctvom subtestu Mníchovskej funkčnej vývinovej diagnostiky (Köhler a Coulinová, 1981). Jej položky sme adaptovali pre slovensky hovoriace deti a zároveň overili validitu celého subtestu hodnotenia porozumenia prostredníctvom dotazníkového Testu komunikačného správania (Kapalková et al., 2010). Štúdia v závere prináša pilotné výsledky hodnotenia porozumenia detí na vzorke 35 detí vo veku 17–36 mesiacov.

Klíčová slova:

rizikové deti – raná logopedická diagnostika – raný vek – hodnotenie porozumenia

Úvod

Jednou zo základných podmienok poskytovania efektívnej včasnej logopedickej intervencie deťom do tretieho roku života je kvalitné vývinové hodnotenie rizikových detí. Podľa R. Paulovej a C. Norburyovej (2012) sa tento cieľ zhodnotenia komunikácie v ranom veku dá dosiahnuť v zásade dvomi základnými spôsobmi, a tie by sa mali v dobrej diagnostike uplatniť spoločne. Prvú možnosť ponúkajú rôzne vývinové dotazníky, ktoré často získavajú informácie o vývine dieťaťa od ich rodičov, druhou, veľmi dôležitou možnosťou je priame objektívne posúdenie komunikácie dieťaťa logopédom či psychológom.

Všeobecne známy prístup L. Rossettiho (2001) definuje dve skupiny detí, ktorých sa raná logopedická intervencia priamo týka, a to deti s potenciálnym a identifikovaným rizikom v populácii. Táto klasifikácia je už aj v našej literatúre pomerne známa (Kapalková et al., 2010, Oravkinová, 2011, Bytešniková, 2014). Z pohľadu naliehavosti je potom nesporne dôležité vedieť objektívne posúdiť rizikový vývin v skupine potenciálne rizikových detí, ktoré môžu, ale nemusia byť ihneď zaradené do procesu intenzívnej terapie kvôli možnej vývinovej jazykovej poruche (špecificky narušenému vývinu reči).

V prvej fáze hodnotenia sa veľmi často používajú celoplošné dotazníkové skríningy posúdenia detskej jazykovej kompetencie, ktoré zahŕňajú aj položky týkajúce sa porozumenia detí, ako napríklad Test komunikačného správania v dlhej i krátkej verzii (Kapalková et al., 2010, Kapalková a Kaletová, 2020), Stručný dotazník dětského slovníku (Smolík a Bytešníková, 2017), Dotazník vývoje komunikace II (Smolík et al., 2017). Medzi ďalšie používané skríningové dotazníky v ranom veku patria skríningový dotazník psychomotorického vývinu S-PMV, ktorý je určený najmä pre pediatrov (© Fond prof. K. Matulaya n.f., 2016), hodnotenie M-CHAT, ktoré sa bližšie zameriava na identifikáciu porúch autistického spektra v ranom veku (Robins et al., 2009). Raná diagnostika je vždy ale do istej miery neetiologická (Buntová a Mikulajová, 2011), napriek tomu Buntová (2005) navrhuje odlíšenie detí s autistickým spektrom od iných rizikových detí vo vývinovej škále už pred tretím rokom a ďalej Buntová (2011) na hranici tretieho roka navrhuje prostredníctvom položiek vývinového dotazníka aj odlíšenie detí so sémanticko-pragmatickým syndrómom od detí s inými syndrómami Vývinovej jazykovej poruchy (špecificky narušeného vývinu reči). Samozrejme toto odlíšenie vnímame v kontexte individualizovanej terapie, nie ako stanovovanie konečnej diagnózy pred tretím rokom.

Priame hodnotenie jazykových schopností sa často využíva až v druhej fáze hodnotenia úrovne komunikácie v ranom veku, pretože si vyžaduje aktívnu účasť dieťaťa. Všeobecne je v ranom veku odporúčaný deskriptívny prístup (Paul a Norbury, 2012) vychádzajúci z hodnotenia troch základných oblastí komunikácie – obsahu (produkovanej slovnej zásoby), formy (gramatiky a zvukovej roviny reči) a použitia (pragmatické funkcie). Tento prístup sa plne uplatňuje aj prostredníctvom používanej Laheyovej metódy (Lahey, 1988, Kapalková, 2019). Praktické klinické prepojenie takéhoto hodnotenia na terapiu v jednotlivých raných štádiách dieťaťa podrobne opisuje Červenková (2019). Avšak často vytýkaným nedostatkom tohto prístupu je chýbajúce vyšetrenie detského porozumenia. To sa ale ukazuje ako veľmi senzitívne v skorých verbálnych štádiách rečového vývinu, lebo dokáže zachytiť aj pokroky menej viditeľné v produkcii (Polišenská et al., 2018). Zároveň môžeme porozumenie reči vnímať aj ako základ pre verbálnu produkciu a ďalší vývin gramotnosti u detí (Muller a Brudy, 2016). Napríklad Verhoef et al. (2021) uvádzajú priamy vzťah medzi pasívnou slovnou zásobou dieťaťa v 38. mesiaci a úrovňou verbálnych a neverbálnych schopností v mladšom školskom veku, ktorý súvisí aj s genetickými faktormi.

Priame vyšetrenie porozumenia dieťaťa je avšak v ranom veku metodologicky relatívne náročné. Často je veľmi problematické odlíšiť správnu realizáciu inštrukcií podľa toho, či dieťa naozaj nerozumie, alebo len odmieta spolupracovať s odborníkom. Na Slovensku je v tomto smere ako nástroj hodnotenia porozumenia rizikových detí do veľkej miery rozšírený jeden subtest z Mníchovskej funkčnej vývinovej diagnostiky (Köhler a Coulinová, 1981). Paradoxné je, že napriek jeho využívaniu v praxi celé desaťročia neboli položky ani normy v našich podmienkach nikdy validizované a publikované. Nasledujúca štúdia preto prináša pilotné overenie tohto subtestu a prvé hodnoty z jeho overovania.

Mníchovská funkčná vývinová diagnostika

Komplexná vývinová škála bola vytvorená v Nemecku v 80. a 90. rokoch 20. storočia pod vedením profesora Theodora Hellbrügeho a pozostávala z dvoch na seba vekovo nadväzujúcich častí – hodnotenie prvého roku života dieťaťa a hodnotenie druhého až tretieho roku. Práve druhá časť pre vek 12–36 mesiacov pozostáva ďalej z ôsmich samostatných subtestov posudzujúcich jemnú a hrubú motoriku, kognitívny, sociálny, emocionálny a komunikačný vývin dieťaťa. V ďalšej časti sa zameriame len na jeden subtest komunikácie, konkrétne subtest hodnotiaci úroveň porozumenia reči u dieťaťa. Administrátorom škály je odborník a realizuje sa priamym vyšetrením dieťaťa. Posúdenie jednotlivých položiek je realizované formou splnil/nesplnil (1/0) a úlohy sa dieťaťu predstavujú v individuálne prispôsobenom poradí podľa šikovnosti a úrovne vývinu dieťaťa. Základné poradie úloh je stanovené podľa veku objavenia sa u intaktných detí a vychádza sa tu primárne z dát zbieraných pri vytváraní noriem v Nemecku v 90. rokoch. Na Slovensku bol subtest preložený M. Ginzeriovou z Výskumného ústavu detskej psychológie a patopsychológie a je v rôznych podobách a formách používaný v ambulanciách a poradniach po celom Slovensku. Tento slovenský preklad nám poskytol možnosť nadviazať, adaptovať a overiť nanovo jazykovo kultúrnu vhodnosť položiek. Záznamový hárok sme upravili a doplnili3. Pokyny pre administráciu, inštrukcie k zadávaniu úloh a kritéria splnenia úloh sme zároveň doplnili o zoznam potrebného špeciálneho hrového materiálu (obrázok 1) pre vyšetrenie dieťaťa tak, aby bolo jeho používanie čo najviac štandardizované.

Subtest obsahuje spolu 26 položiek, ktoré sme na rozdiel od pôvodnej verzie ešte obsahovo rozdelili do troch podskupín podľa typu cielenej inštrukcie – šesť položiek paralingvistického porozumenia (príklad jednej položky Počúvne inštrukciu Daj mi!); štrnásť položiek lexikálno-sémantického porozumenia (príklad inštrukcie Ukáže alebo sa pozrie na dva zo štyroch obrázkov); šesť položiek gramatického porozumenia (príklad položky Dvakrát ukáže najdlhšiu čiarku z troch pokusov). Okrem celkového skóre nám preto umožňuje zhodnotiť osobitne aj tri konkrétne oblasti porozumenia.

pozn. pod čarou:

Záznamový hárok s adaptovanými položkami uvádzame v prílohe 1 tejto štúdie.

Vzorka a metodológia výskumu

Pilotný výskum bol realizovaný na vzorke 35 detí vo veku medzi 17. a 36. mesiacom. V tabuľke 1 uvádzame deskriptívnu štatistiku veku detí vo vzorke. Všetky zúčastnené deti boli slovensky hovoriace a neboli bilingválne. Deti pochádzali z prostredia mesta i vidieku z regiónu východného a západného Slovenska. Podľa informácií od rodičov neboli predčasne narodené, ani u jedného dieťaťa nebol prítomný senzorický deficit, rovnako ako rodičia detí nevyjadrili obavy o ich vývin. Veľká časť vzorky (N = 31 detí) navštevovala jasle, resp. materskú školu, kde prebiehalo aj samotné vyšetrenie detí. Štyri deti boli vyšetrené v domácom prostredí. Vo vzorke bolo 17 dievčat a 18 chlapcov. Vzhľadom k tomu, že sme pri porovnaní výkonov detí z hľadiska pohlavia nepozorovali významné rozdiely, v ďalšom prezentovaní výsledkov budeme uvádzať výkony len podľa veku detí.

Rodičia všetkých detí podpísali informovaný súhlas s vyšetrením dieťaťa, zároveň vyplnili údaje o svojom dieťati prostredníctvom rodičovského dotazníka (osobná a rodinná anamnéza detí), ako i dotazníkového Testu komunikačného správania (Kapalková et al., 2010). Následne bol deťom individuálne administrovaný subtest hodnotiaci úroveň kognície a úroveň porozumenia reči. Každé dieťa bolo vyšetrené v samostatnej tichej miestnosti, administrácia len subtestu porozumenia trvala priemerne 15 až 20 min. V ďalšej časti tejto štúdie sa zameriame na prezentáciu výsledkov v oblasti porozumenia. Dôležitým cieľom pri administrácii bolo, aby každé dieťa bolo vystavené každej položke hodnotenia, pri administrácii sme nerealizovali žiadne kritérium prerušenia úloh.

Výsledky výskumu

Výskumná vzorka detí bola následne rozdelená do troch skupín, a to na deti najmladšie 17–25 mesiacov v skupine č. 1, v skupine č. 2 deti vo veku od 26–29 mesiacov a najstaršie deti tvorili skupinu č. 3 vo veku 30–36 mesiacov.

Súčet úspešne zvládnutých položiek v celom subteste uvádzame ako celkové hrubé skóre pre jednotlivé vekové skupiny detí. Vývinový trend výkonov detí zobrazuje graf č. 1.

Rovnako sme rátali aj subskóre za oblasť paralingvistického, lexikálno-sémantického a gramatického porozumenia vo vekových skupinách detí. Nasledujúca tabuľka č. 2 opisuje výkony týchto detí v troch vekových skupinách podľa úrovne porozumenia. Zároveň podľa percentuálneho podielu zvládnutých úloh môžeme opísať položky gramatického porozumenia ako najnáročnejšie, lexikálno-sémantického porozumenia ako menej náročné a položky paralingvistického porozumenia ako veľmi jednoduché pre nami sledovanú vzorku.

Tieto výsledky sme overili neparametrickým Kruskal-Wallisovým a následne Mann-Whitneyho U-testom, ktorý potvrdil významnú odlišnosť výkonov detí v jednotlivých skupinách najmä v oblasti celkového hrubého skóre, a lexikálno-sémantické a gramatické položky v dvoch starších skupinách detí. Presné hodnoty môžeme vidieť v uvedenej tabuľke č. 3.

Nami sledované deti aj v položkách, ktoré boli uvedené na vyššej vývinovej úrovni, skórovali lepšie ako v niektorých pôvodne jednoduchších úlohách. Na základe týchto výsledkov preto odporúčame zmeniť pôvodné hodnotenie subtestov – administrovať vždy všetky úlohy a vytvárať súčet hrubého skóre pre jednotlivé časti, ako aj pre celý subtest.

Súbežnú validitu subtestu porozumenia sme overovali pomocou u nás štandardizovaného hodnotiaceho nástroja TEKOS II, ktorého súčasťou je aj možnosť zisťovania rozsahu pasívnej slovnej zásoby dieťaťa vo veku 17–30 mesiacov. Rodič každého dieťaťa vyplnil tento dotazník TEKOS II ešte pred priamym vyšetrením dieťaťa administrátorom. Skóre je uvedené v tabuľke 4. Výsledky korelačných vzťahov môžeme vidieť v tabuľke č. 5. Veľmi vysoká korelácia pri využití Spearmanovho korelačného koeficientu medzi celkovým hrubým skóre, ale aj subskóre lexikálno-sémantickými, gramatickými položkami a pasívnou slovnou zásobou z hodnotenia TEKOS II, hovorí o existujúcom štatisticky významnom vzťahu medzi dvomi metódami hodnotiacimi porozumenie dieťaťa. Potvrdenie validity hovorí teda aj o vhodnosti klinického využívania hodnotiaceho nástroja Mníchovskej funkčnej diagnostiky – subtestu porozumenia reči v ranej logopedickej diagnostike. Prináša odborníkom metodologicky odlišný prístup priameho vyšetrenia ako potvrdiť prípadné riziko v oblasti porozumenia dieťaťa zisťované dotazníkom.

Diskusia

Štúdia prináša predstavenie metódy a jej výsledkov priameho hodnotenia úrovne porozumenia u detí v ranom veku. Priame hodnotenie sa odporúča realizovať vždy ako súčasť hodnotenia úrovne komunikácie v ranom veku, ktoré umožňuje porovnať výsledky rizika u dieťaťa s inou realizovanou dotazníkovou metódou (napr. Hodnotenie pasívnej slovnej zásoby v rámci dotazníkového testu TEKOS). Oba prístupy prinášajú do procesu hodnotenia iné benefity a zároveň dokážu vzájomne validizovať prípadné zistené deficity v porozumení dieťaťa. Prvé opísané výkony detí v VFMD naznačujú, že položky zisťujúce situačné a kontextovo viazané porozumenie sú úplne zvládnuté už u najmladšej skupiny detí vo veku 17–25 mesiacov. Stropové výkony je teda možné využiť aj ako kriteriálne hodnoty a očakávať plné zvládnutie týchto položiek v už najmladšom sledovanom veku detí. Prístup rozdelenia vzorky detí do troch vekových podskupín sa teda ukazuje ako vhodný pre oblasť porozumenia slov a porozumenia prvých gramatických štruktúr. Tu vidíme naopak štatisticky významné rozdiely medzi všetkými tromi skupinami detí. Opísané výkony tak môžu napomôcť v zorientovaní sa úrovne porozumenia rizikového dieťaťa pri logopedickom vyšetrení.

Na tomto mieste by sme ale chceli upozorniť na neaktuálnosť pôvodných vývinových noriem Mníchovskej funkčnej vývinovej diagnostiky (Köhler a Coulinová, 1981), a teda aj pôvodného navrhovaného poradia úloh, kde sa niektoré položky nemuseli s dieťaťom vôbec realizovať. Naopak na základe našich skúseností s administráciou odporúčame realizovať vždy všetky položky subtestu a hodnotiť následne čiastkové a celkové hrubé skóre.

Ako uvádzajú viacerí autori (Verhoef et al. 2021, Muller a Brudy, 2016) práve oblasť porozumenie citlivo odzrkadľuje riziko aj u detí, kde ešte nevidíme verbálnu produkciu detí, a zároveň dokáže práve porozumenie výrazným spôsobom predikovať jazykovú kompetenciu detí aj v neskoršom predškolskom období či mladšom školskom veku. Opísané výkony v prípade Mníchovskej vývinovej diagnostiky boli zisťované na malej vzorke detí a uvedomujeme si, že ako pokračovanie by mali byť zozbierané údaje na oveľa väčšej populácii detí vo veku do tretieho roka tak, aby mohli poskytnúť aj aktuálne normy použiteľné v logopedickej praxi.

Záver

Štúdia sa venovala ranej logopedickej diagnostike a hodnoteniu porozumenia reči a jazyka u detí medzi 17.–36. mesiacom. Popisuje adaptáciu a overenie subtestu hodnotiaceho porozumenie, ktoré je súčasťou Mníchovskej funkčnej vývinovej diagnostiky na vzorke 35 slovensky hovoriacich detí v danom veku. Potvrdením validity nástroja veríme, že obohatíme škálu hodnotiacich nástrojov v ranej logopedickej intervencii, ktoré sa používajú nielen na Slovensku.

Táto práca bola podporená Agentúrou na podporu výskumu a vývoja na základe zmluvy č. APVV-20-0126.

https://doi.org/10.36833/lkl.2021.009

Přijato k recenzi: 10. 3. 2021

Přijato k publikaci: 3. 5. 2021

licensed under CC BY-NC

¹Doc. Mgr. Svetlana Kapalková, PhD.,

Katedra logopédie, Ústav psychologických a logopedických štúdií,

Pedagogická fakulta UK v Bratislave,

Moskovská 3, 813 34 Bratislava;

SCŠPP Inštitút detskej reči, Železničiarska 13, 813 34 Bratislava, Slovenská republika.

E-mail: kapalkova@fedu.uniba.sk,

tel.: +421 2 9015 1300.

²Mgr. Radoslava Lizáková,

SCŠPP Inštitút detskej reči,

Železničiarska 13, 813 34 Bratislava, Slovenská republika.

E-mail: radoslava.lizakova@gmail.com.

Prílohy