Rehabilitace z pohledu lékařské posudkové služby

Souhrn

Článek přináší informace o rehabilitaci v České republice, její historii, pojetí, typech rehabilitace, o sociálních konsekvencích a významu rehabilitace a o jejím místě v činnosti lékařské posudkové služby sociálního zabezpečení.

Klíčová slova:
rehabilitace – léčebná rehabilitace – pracovní rehabilitace – sociální rehabilitace – pedagogická rehabilitace – posudková služba

HISTORIE REHABILITACE

Slovo rehabilitace je utvořeno z latinského habilis, což znamená schopný a z předpony re-, která značí znovu, opakování, návrat. Je to výraz novolatinský, který je poprvé písemně uveden v roce 1439 v generální kapitule cisterciáckého řádu jako výraz pro znovuzařazení do plné výkonnosti ve společenství (komunitě). V lékařském významu byl použit až v roce 1844, kdy německý právník Ritter von Buss, působící v charitativní oblasti, spojil léčebnou a sociální složku rehabilitace.

Pokroky lékařské vědy, moderní technika a technologie vnesly do našeho života takové vymoženosti, že lze zachránit život mnohem většímu počtu těžce nemocných nebo zraněných, než tomu bylo dříve. Zachráněný život však vždy neznamená zdraví zachované v plném rozsahu. Naopak, často zůstávají dlouhodobé nebo trvalé následky, které vyžadují organizovanou pomoc, kterou poskytuje právě rehabilitace. Ta však neřeší jen následky po akutních poruchách zdraví, ale pomáhá i tehdy, když postižení je vrozené nebo vzniká plíživě a postižený vyžaduje pomoc při zlepšení nebo udržení kvality jeho života, k udržování nezávislosti a soběstačnosti. Význam i náplň rehabilitace se postupně mění a rozvíjí tak, jako se mění skladba nemocí, úrazů a vad, které rehabilitaci vyžadují. Rehabilitace jako souvislý proces zaměřený na rozvoj nebo udržení úrovně schopností osoby se zdravotním postižením za účelem nezávislého života a účasti na společenském životě se objevuje v západní Evropě od 60. let dvacátého století a stává se vyjádřením postoje státu k osobám se zdravotním postižením. Práva osob se zdravotním postižením se stala v 80. a 90. letech minulého století obsahem řady mezinárodních dokumentů. Rehabilitace se v moderní společnosti prosadila jako samostatná lékařsko společenská disciplína, o jejíž účelnosti nikdo nepochybuje.

POJETÍ REHABILITACE

Rehabilitace je vícerozměrný a víceoborový proces, který obsahuje aspekty medicínské, ekonomické, společenské, lidské a rodinné. Kvalita zdravotní péče, pokroky v medicíně spolu s novými přístupy v léčebné rehabilitaci (včasnost, cílenost, intenzita), adaptace na zdravotní postižení, možnosti pracovní rehabilitace, rekvalifikace a podpora profesního uplatnění (včetně podpory zaměstnávání osob se zdravotním postižením), rozvíjení sociálních aktivit prostřednictvím sociální rehabilitace – to vše ovlivňuje výslednou kvalitu dalšího života jedince. Rehabilitace jako včasná a účinná intervence musí být poskytována za účelem snížit přímo nebo nepřímo důsledky zdravotního postižení, a to zejména využitím existujících schopností jedince, jejich rozvíjením nebo alespoň udržením stávajících funkčních schopností a nácvikem potřebných sociálních a pracovních dovedností. Základem je individuální přístup a individuálně poskytovaná pomoc osobě se zdravotním postižením, nejlépe týmy kvalifikovaných pracovníků rehabilitačních a rekvalifikačních zařízení, různých úrazových center, klinik pro nemoci z povolání aj. Přitom může být konkrétní osobě poskytován jen určitý segment rehabilitace (léčebná, pracovní, sociální, pedagogická) nebo jednotlivé součásti rehabilitace mohou na sebe navazovat, prolínat se či doplňovat. Limitujícím faktorem je nejen rozsah vlastního zdravotního postižení, ale rovněž fyzické, psychické a sociální faktory ze strany každého jedince. Je-li celý proces úspěšný, dochází pak z hlediska společenského a ekonomického k návratnosti prostředků, investovaných do celého systému. Na druhou stranu, neúspěšná rehabilitace představuje ekonomickou ztrátu jako takovou, včetně ztrát z případných pracovních aktivit osob se zdravotním postižením. Podle zakladatele moderního pojetí rehabilitace v naší zemi prof. MUDr. Jana Pfeiffera, DrSc., je to právě lékař, kdo je od počátku u nemocného, postiženého jedince, který bude služeb rehabilitace potřebovat. I když rehabilitace má široký záběr, a to nejen v oblasti léčebné, ale také pedagogické, sociální a pracovní, měl by jako iniciátor rehabilitačního procesu stát v popředí lékař.

LÉČEBNÁ REHABILITACE

V České republice je léčebná rehabilitace součástí zdravotních služeb a veřejného zdravotního pojištění. Zdravotní péče hrazená v rozsahu a za podmínek stanovených zákonem o veřejném zdravotním pojištění č. 48/1997 Sb., zahrnuje léčebnou péči ambulantní i ústavní včetně rehabilitace. Léčebně rehabilitační péče a lázeňská rehabilitační péče se podle zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, považují za svébytný druh zdravotní péče. Účelem léčebně rehabilitační péče je maximální možné obnovení fyzických, poznávacích, řečových, smyslových a psychických funkcí pacienta cestou odstranění vzniklých funkčních poruch nebo náhradou některé funkce jeho organismu, popř. zpomalení nebo zastavení nemoci a stabilizace jeho zdravotního stavu. V případě, že jsou při jejím poskytování využívány přírodní léčivé zdroje nebo klimatické podmínky příznivé k léčení podle „lázeňského zákona,“ jde o lázeňskou léčebně rehabilitační péči.

Základním cílem léčebné rehabilitace je tedy obnovení porušené funkce a zlepšení nebo udržení funkční zdatnosti jedince, výcvik kompenzačních nebo substitučních mechanismů a tím i obnovení pracovní schopnosti a soběstačnosti. Nedílnou součástí využívaných metod a nástrojů léčebné rehabilitace jsou: fyzikální terapie, léčebná tělesná výchova, fyzioterapie, ergoterapie, balneoterapie, léčba prací, psychologické služby (posilování motivace) a sociální služby (pomáhající k sociální inkluzi), popř. zdravotně vhodné volnočasové aktivity s pozitivním působením na psychickou i somatickou stránku. Součástí léčebné rehabilitace je i léčba a prevence případných sekundárních změn, které provázejí základní nemoc, úraz, vadu, zdravotní postižení a jsou spíše důsledkem zanedbání včasné léčebné rehabilitace a také udržení pozitivní motivace rehabilitovaného. V rehabilitačním procesu musí mít rehabilitovaný aktivní roli, musí být motivován k součinnosti a provádění potřebných opatření, neboť nelze rehabilitovat někoho, kdo být rehabilitován nechce. S ohledem na povahu individuálního případu se stanovuje krátkodobý rehabilitační program (trvající řadu týdnů i měsíců), který se zaměřuje na aplikaci vhodných terapeutických postupů a metod s přihlédnutím k charakteru stavu (nemoci, úrazu, postižení), celkovému zdravotnímu stavu, věku a celkové prognóze. Dlouhodobý rehabilitační program pak představuje u osoby s dlouhodobým nebo trvalým zdravotním postižením „celoživotní“ program využívání potřebných metod a nástrojů za účelem udržení funkční zdatnosti, pracovní schopnosti a soběstačnosti při zohlednění faktorů, které mohou stav ovlivnit jako např. vlastní vývoj zdravotního postižení (progrese), změny v důsledku věku, urychlení degenerativních změn a jiné. V procesu léčebné rehabilitace se uplatňuje funkční hodnocení a funkční diagnostika, a to jak na počátku procesu, kdy slouží jako podklad pro indikování cílených rehabilitačních postupů, v jeho průběhu i na závěr jako kontrola efektivity procesu.

Převážná část léčebné rehabilitace a fyziatrie je pojištěncům (s lehčími zdravotními problémy) poskytována formou ambulantní péče ve stovkách zdravotnických zařízení. Léčebnou rehabilitaci poskytují v určitém rozsahu i zdravotnická zařízení následné péče nebo léčebny dlouhodobě nemocných. Rehabilitační péče se v ČR poskytuje rovněž v  rehabilitačních ústavech a prostřednictvím oddělení rehabilitace a fyzikální medicíny v nemocnicích a prostřednictvím poskytování balneologie a fyziatrie v lázeňských léčebnách. Přes uvedené údaje lze konstatovat, že mnohdy vázne zajištění včasnosti, dostupnosti, dostatečné intenzity a komplexnosti rehabilitace. Chybí i lůžka akutní rehabilitace, dostatečná kapacita lůžkových zařízení dlouhodobé rehabilitace včetně stacionářů poskytujících rehabilitaci.

PRACOVNÍ REHABILITACE

Oblast pracovní rehabilitace je upravena od roku 1991 právními předpisy z oblasti zaměstnanosti. Osoby se zdravotním postižením mají nárok na pracovní rehabilitaci podle ustanovení § 69 odst. 1 zákona č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti. V odstavci 2 citovaného paragrafu se vymezuje pracovní rehabilitace jako souvislá činnost zaměřená na získání a udržení vhodného zaměstnání osoby se zdravotním postižením. Zásady a postupy uplatňované při pracovní rehabilitaci se týkají vztahů mezi osobami se zdravotním postižením a možnostmi jejich uplatnění na trhu práce. Pracovní rehabilitace představuje v řadě případů „druhou fázi“ rehabilitačního procesu, následující zpravidla po tom, co léčebná rehabilitace obnovila porušené funkce, zlepšila funkční zdatnost jedince, zajistila osvojení kompenzačních nebo substitučních mechanismů a tím přispěla k obnovení pracovní schopnosti a soběstačnosti. Pracovní rehabilitaci lze v zásadě provádět až v situaci, kdy je zdravotní stav jedince stabilizovaný, neboť jinak by mohla vést k zhoršení zdravotního stavu. V procesu pracovní rehabilitace je nutno využívat těch schopností osoby se zdravotním postižením, které nejsou zdravotním postižením dotčeny nebo jsou dotčeny jen v malém rozsahu. Důležitou skutečností pro úspěšnou pracovní rehabilitaci jsou „kvalifikační“ aspekty na straně rehabilitanta a předpoklady pro jejich využití. Správné a účelné indikování pracovní rehabilitace vychází z „bilanční diagnostiky“, mapující schopnosti, dovednosti, kvalifikaci, zájem, předpoklady a motivaci k práci. Přihlíží se také k nárokům práce v potenciálních zaměstnáních (které by byla osoba se zdravotním postižením schopna vykonávat po absolvování pracovní rehabilitace) ve vztahu k zhodnocení perspektivy jejího pracovního uplatnění. Cílem pracovní rehabilitace je nejen dosažení pracovního uplatnění, ale pracovní uplatnění je chápáno jako prostředek k dosažení plnohodnotné sociální inkluze osoby se zdravotním postižením.

Pracovní rehabilitaci zabezpečují úřady práce a hradí náklady s ní spojené. Pracovní rehabilitace zahrnuje zejména poradenskou činnost zaměřenou na volbu povolání, volbu zaměstnání nebo jiné výdělečné činnosti, teoretickou a praktickou přípravu pro zaměstnání nebo jinou výdělečnou činnost, zprostředkování, udržení nebo změnu zaměstnání, změnu povolání a vytváření vhodných podmínek pro výkon zaměstnání nebo jiné výdělečné činnosti. Nevýhodou je skutečnost, že ošetřující lékaři nevyužívají možnosti ustanovení § 69 odst. 5 zákona č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti, tj. doporučit zařazení fyzické osoby uznané za dočasně práce neschopnou, na pracovní rehabilitaci. S účinností od 1. 1. 2010 může okresní správa sociálního zabezpečení podle ustanovení § 6 odst. 4 písmeno d) výše uvedeného zákona při kontrolní lékařské prohlídce invalidity vydat doporučení zařazení na pracovní rehabilitaci podle zákona o zaměstnanosti fyzické osobě, která přestala být invalidní. Od doby existence uvedeného institutu lze z posudkové praxe konstatovat, že o uvedený postup pojištěnci, kteří přestali být invalidní, nemají zájem. Do systému pracovní rehabilitace vstupuje zatím každoročně omezený okruh osob se zdravotním postižením, a to zejména osob se značnou motivací k práci.

Na výběru zdravotně vhodných, přiměřených pracovních míst pro osoby se zdravotním postižením se podílí zaměstnavatel a lékař pracovnělékařských služeb. Zdravotní způsobilost ke konkrétní práci, konkrétnímu zaměstnání posuzuje lékař pracovnělékařských služeb.

SOCIÁLNÍ REHABILITACE

Sociální rehabilitace je věcně i právně vymezena v ustanovení § 70 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách. Jde o soubor specifických činností, směřujících k dosažení samostatnosti, nezávislosti a soběstačnosti osob, a to rozvojem jejich specifických schopností a dovedností, posilováním návyků a nácvikem výkonu běžných, pro samostatný život nezbytných činností alternativním způsobem využívajícím zachovaných schopností, potenciálů, a kompetencí. Jde o činnosti směřující k podpoře soběstačnosti a sociální inkluzi osob se zdravotním postižením. Provádění sociální rehabilitace by mělo být nedílnou součástí procesu léčebné rehabilitace v těch případech, kdy nemoc, úraz nebo zdravotní postižení vedou k nesoběstačnosti, závislosti na pomoci, péči druhé osoby, popř. na ni navazovat v té fázi, kdy je zdravotní stav rehabilitanta natolik stabilizovaný, že je možno indikovat a absolvovat metody a postupy sociální rehabilitace. Sociální rehabilitace může být prováděna i bez vazby k jiným formám rehabilitace (léčebné, pracovní) v těch případech, kdy metody a postupy léčebné rehabilitace nejsou důvodné či účelné a kdy je třeba edukovat, posilovat nebo rozvíjet specifickými metodami a postupy schopnosti a dovednosti potřebné pro samostatný život. Jedinec, který má v důsledku nemoci, úrazu nebo zdravotního postižení narušenou soběstačnost, nebo se stal zcela nesoběstačným/závislým na pomoci, péči druhé osoby, musí nejdříve projít sociální rehabilitací a teprve po jejím absolvování a vyhodnocení jejích přínosů lze zvažovat, zda je možná a potřebná také pracovní rehabilitace.

Sociální rehabilitaci poskytují jednak některá zdravotnická zařízení léčebné rehabilitace v rámci svých programů, jednak některá občanská sdružení/neziskový sektor. V oblasti sociální rehabilitace nejsou blíže vymezena pravidla jejího poskytování, mnohdy chybí zejména návaznost na poskytování zdravotní péče a léčebné rehabilitace, nedochází k agregaci poskytování léčebné a sociální rehabilitace na jednom místě dostupném pro klienta. Tím jsou možnosti zajištění včasnosti a komplexnosti působení omezené. K dispozici nejsou informace o počtu klientů, kterým je každoročně poskytována sociální rehabilitace, informace o důvodech pro jaké je sociální rehabilitace poskytována, jak dlouho a s jakými náklady na jednoho rehabilitanta a zejména pak vyhodnocení přínosů sociální rehabilitace pro jedince i společnost.

PEDAGOGICKÁ REHABILITACE

Pedagogická rehabilitace ve smyslu zajištění speciálních vzdělávacích potřeb je doménou resortu školství, jeho legislativy, vzdělávání a vzdělávacích programů. Jejím cílem je prostřednictvím výchovy a vzdělávání podpořit samostatnost a zapojení osoby se zdravotním postižením do společenského života. Realizace je významná zejména pro děti se zdravotním postižením k zabezpečení rozvoje jejich kognitivních a sociálních dovedností, pro zapojení do předškolní výchovy, školního vzdělávání, přípravy pro pracovní uplatnění jako součásti procesu vyrovnání znevýhodnění a vyrovnání příležitostí.

VÝZNAM REHABILITACE

Rehabilitace je jedním z nástrojů, který slouží k dosažení potřebných cílů – začlenění do pracovního i sociálního života včetně ekonomické soběstačnosti. Plnohodnotné začlenění je nutné vnímat a zajišťovat i prostřednictvím rovných příležitostí i z hlediska bezpečného architektonického prostředí, přizpůsobení dopravních systémů a prostředků hromadné dopravy, aby byly bezpečné pro používání osobami se zdravotním postižením, přístupu k bydlení odpovídajícímu zdravotnímu postižení, přístupu k informacím, ke vzdělávacím, kulturním, sportovním a jiným společenským zařízením, podpůrným službám, pomůckám aj.

Úroveň kvality zdravotních a sociálních systémů má vliv na výsledky rehabilitace, kde je ovšem nutno počítat i s vlastní motivací a dovedností každého jedince se zdravotním postižením. Existující socioekonomické podmínky vedou řadu států k přehodnocování stávajících modelů sociální ochrany a hledání nových řešení se zaměřením na demografický vývoj, možnosti státu a jednotlivých systémů sociální ochrany, vnímavost společnosti ke zdravotně postiženým, přínosy systémů, jejich účinnost a nákladovost. Efektivita rehabilitace, pokud je měřena uplatněním osoby se zdravotním postižením na trhu práce, je ovlivňována celospolečenskými poměry, tzn. že v dobách hospodářské konjunktury je efektivita rehabilitace vždy větší než v době recese. Provádění rehabilitace je výhodné pro osobu se zdravotním postižením, neboť snížením negativních dopadů zdravotního postižení se stává její život kvalitnější, stává se méně závislou na svém okolí a pokud se zdaří i pracovní začlenění, klesá i její ekonomická závislost na dávkách sociálního zabezpečení.

POSUDKOVÁ SLUŽBA A REHABILITACE

Posudkový lékař v konkrétních posuzovaných případech ověřuje, zda a v jakém rozsahu bylo dosaženo cílů rehabilitace na obnovení porušené funkce, zlepšení nebo udržení funkční zdatnosti jedince, výcvik kompenzačních nebo substitučních mechanismů a tím i obnovení pracovní schopnosti a soběstačnosti. Výsledek rehabilitace se tak promítá do aktuálního stavu pracovního potenciálu a funkčních schopností posuzované osoby. Příznivý výsledek rehabilitace tak může zkrátit dobu trvání dočasné pracovní neschopnosti, snížit nebo odvrátit poruchu mobility, odvrátit invaliditu nebo snížit její stupeň, odvrátit závislost na péči druhé osoby nebo snížit stupeň závislosti.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Alena Zvoníková

Katedra posudkového a revizního lékařství

IPVZ Praha

Ruská 85

100 05 Praha 10

e-mail: posudkove@ipvz.cz