Revizní lékařství v turbulencích doby

Súhrn

Článek je popisem stavu a zkušeností oboru revizní lékařství, výzvou k diskusi i potřebné aktivaci všech složek zdravotního systému k dlouhodobě udržitelnému rozvoji společnosti.

Klíčová slova:

revizní lékařství – právní prostředí a média – lékařská etika

ÚVOD

Časopis Revizní a posudkové lékařství má sice na začátku svého názvu „revizní“, ale tento obor v porovnání s oborem posudkové lékařství dlouhodobě pokulhává.

Je to výzva k hlubšímu zamyšlení – je vůbec žádoucí, aby se někdo efektivní kontrolou výdajové složky zdravotních pojišťoven zabýval? Jak je možné, že po tolika letech existence oboru revizního lékařství v rámci ČLS JEP stále chybí pevné zakotvení v systému vzdělávání lékařů i zdravotnictví jako takovém?

HISTORIE A ZÁKONNÉ PŘEDPOKLADY

Nemocenské (zdravotní) pojištění prosadil Bismarck v Prusku již v roce 1881 a jako kancléř v roce 1888 i v celém Rakousko-Uhersku. Cílem bylo vytvořit určité záruky ve vazbě zaměstnanců k zaměstnavateli, a tím udržet sociální smír. V českých zemích bylo v té době mnoho „nemocenských pokladen“, finančně však velmi slabých, často bez pojistně matematického zázemí, ekonomicky krachujících. Podrobněji o tom pojednává Gebhart J.: Nástin historie nemocenského (zdravotního) pojištění a souvisejících problémů, Revizní lékařství II, IPVZ, Praha, 2003.

Po vzniku samostatné Československé republiky byla nutná reorganizace systému, jež se připravovala téměř 5 let. V roce 1924 byl vydán nový zákon o nemocenském pojištění, který se týkal i sociálního zabezpečení. Pojišťovny byly veřejnoprávními organizacemi se samosprávou, ve které měli podíl zaměstnavatelé, pojištěnci i stát. Počet pojišťoven nebyl stanoven. Při ekonomické krizi ve 30. letech bylo nutno řešit naléhavé sociální otázky a nemocenské pojištění bylo jen dílčím problémem v rámci působení Ústřední sociální pojišťovny, jejíž činnost byla ovlivňována ministerstvem sociální péče. Působení lékařů v ní zahrnovalo revizní i posudkovou činnost dohromady. Během druhé světové války výrazné změny v systému nenastaly.

Po únorovém převratu v roce 1948 byly sjednoceny jak pojišťovny, tak i dávky a požitky do tzv. národního pojištění. V roce 1951 vzniklo sjednocené zdravotnictví, které znamenalo zánik národního pojištění jako jednotné a jediné nemocenské pojišťovny a začalo direktivní rozpočtové hospodaření. Systém zdravotního pojištění, které kryje pouze náklady na zdravotní péči, byl vytvořen de novo po politických změnách v roce 1989. Vznik VZP je dán zákonem č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně. Zákon č. 280/1992 Sb. umožnil vznik resortních oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťoven.

V lednu 1996 byla v Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví zřízena Subkatedra revizního lékařství, a to jako součást Katedry posudkového lékařství. Propojenost obou oborů se promítá i do vydávaného časopisu Revizní a posudkové lékařství, který jen s malou úpravou v názvu vychází od roku 1999. Skripta Revizní lékařství byla vydávána v roce 2002 až 2004, v dalších letech ponecháno vzdělávání revizních lékařů na pasivním sledování přednáškové činnosti IPVZ a stážích u zkušených lékařů na jednotlivých pojišťovenských pracovištích. Ještě v roce 2011 autoři Calta, Dolanský, Gebhart poukazují na to, že stále chybí organizačně metodické centrum a odborné institucionální zázemí, zatímco na Slovensku má obor nástavbovou atestaci, a tím také zajištěnu vážnost a atraktivnost pro mladé lékaře. [Reviz. posud. Lék., 14, 2010, č. 2, s. 54–60].

Systém sociálního i zdravotního pojištění vyžadoval i různé způsoby kontroly. A tak byli lékaři pokladenští i lékaři úřední, lékaři důvěrní, lékaři revizní a oblast jejich působení se diferencovala postupně. Pro posuzování pracovní schopnosti a důchodového pojištění vznikla v roce 1971 odborná společnost posudkového lékařství, odborná společnost revizního lékařství byla založena až v roce 1994.

Činnost revizních lékařů vyplývá ze zákona č. 48/1997 Sb., část osmá, oddíl Kontrola, § 42, cituji:

(1) Zdravotní pojišťovny kontrolují využívání a poskytování hrazených služeb a jejich vyúčtování zdravotní pojišťovně, a to z hlediska objemu a kvality, včetně dodržování cen u poskytovatelů a pojištěnců.

(2) Zdravotní pojišťovny provádějí kontrolní činnost „prostřednictvím informačních dat v rozsahu stanoveném zákonem a činností revizních lékařů…“

(3) Revizní lékaři posuzují odůvodněnost léčebného procesu se zvláštním zřetelem na jeho průběh a předepisování léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékařské účely a zdravotnických prostředků, a na posuzování potřeby lázeňské léčebně rehabilitační péče jako součásti léčebné péče.

DNEŠNÍ REALITA

V praxi zdravotních pojišťoven však jsou upřednostňovány statistické postupy, víceméně administrativní kontroly vyžadující individualizaci a odbornou analýzu jsou podceňovány, možná i s ohledem na trvalý nedostatek revizních lékařů s nároky na jejich erudovanost a náročnost při propojení pohledu klinického a administrativního.

MUDr. Václav Ranc, člen výboru odborné Společnosti revizního lékařství ČLS JEP, v osobním sdělení zobecňuje zkušenosti ze stávající praxe revizního lékaře do několika problémových oblastí:

a) Nekonzistentnost autoritativních institucí „Příkladem jsou úhradové podmínky léčivých přípravků, které ze zákona stanovuje SÚKL. Následně tato instituce vydává (na základě žádosti o vysvětlení poskytovatelů) výklad znění konkrétního omezení, které zcela mění původní obsah. Nejčastěji se týká vyjádření o podmínce úhrady v posunutí linie onkologické léčby všemi směry, kombinační léčby, hodnoty stanovených laboratorních výsledků a vý- sledky vyšetření dokumentující rozhodující patofyziologické děje.

Rozhodnutí soudů, která si dávají za cíl činit závažná rozhodnutí o úhradě téměř vždy ve prospěch pojištěnce, a to i za cenu výkladu významu předmětných registračních studií v rozporu se závěry studie samotné a v přímém rozporu s medicínou založenou na důkazech.

b) Minimum odborné podpory revizním lékařům Odborný rozvoj oboru ustrnul v roce 2004 vydáním posledního dílu skript Revizní lékařství. Modernizace medicíny za poslední desetiletí je revizními lékaři pochopitelně sledována a vnímána, je osobní záležitostí a iniciativou každého lékaře účastnit se aktualizací poznatků v IPVZ, a vzdělávat se na půdě odborných společností, zde ale probíhající školení mají jen mimořádně kontext s praktickou aplikací v každodenní revizní činnosti. Naproti tomu si honorovaný externí přednášející málokdy odpustí jízlivou poznámku o výkonnosti a odborné erudici revizních lékařů.

Vnitropodniková školení se logicky v úvodu omezují na seznámení s praktickými aplikacemi počítačových programů a seznámení se strukturou a administrativní hierarchií pracoviště.

c) Problém medializace jednotlivých kauz Verdiktu oprávněnost a správnost úhrady z prostředků veřejného zdravotního pojištění předchází rozhodování revizního lékaře, zaměstnance plátce zdravotního pojištění. V činnosti revizního lékaře jsou těžištěm práce zpracování informací ze statistických údajů plátce a jeho údajů z informačního systému, dále pak vypracování odborných stanovisek k medicínské problematice s dopadem na úhradu. Posouzení správnosti a oprávněnosti úhrad při individualizaci léčebných postupů s důrazem právě na individuální znaky nositele onemocnění činí proces zpracování posouzení velmi náročným na hloubku odborného studia a odpovědnost. Vše je provázeno pocitem marnosti a zbytečnosti při pohledu na verdikty soudů, zastávajících v předmětu téže věci stanoviska diametrálně odlišná. Negativní postoj managementu zdravotní pojišťovny k výstupům z činnosti revizních lékařů nemůže pak být lépe odůvodněn. Vyvolání strachu z medializace s dopadem negativní reklamy na veřejnoprávní zdravotní pojišťovnu je ve snaze o dosažení požadované úhrady asi nejúčinnější prostředek. Nikdy jsem se nesetkal s objektivním mediálním výstupem, seznamující širokou veřejnost s problémem a jeho řešením, mediím jde vždy o skandalizaci případu zajišťující jeho sledovanost.

SOUČASNOST A MOŽNÁ ŘEŠENÍ

Co tedy odborně medicínsky vzdělané profesionály ve veřejnoprávních zdravotních pojišťovnách drží?

Může to být určitá míra jistoty v práci s daty a klinickými údaji. Na rozdíl od klinické praxe, nutně zpracovávající data s různě velkou mírou nejistoty. Může to být řešení medicínského života bez nočních služeb a případných nepříjemností, vyplývajících z nezbytného přímého kontaktu s nemocným. Může to být snaha po profesním uplatnění na sklonku klinické kariéry. Osobní důvody nelze vyčerpat.

Domnívám se, že v následujícím období může oboru revizní lékařství prospět generační omlazení. Současnost vyžaduje nový pohled na technologická zpracování dat a předávání informací mezi poskytovateli a plátci. Vstup revizního lékaře do procesů úhrady léčebně preventivní péče z pohledu oprávněnosti a správnosti musí být konečně doplněn o řešení problematiky nákladové efektivity, ke které je nutno revizní lékaře soustavně erudovat. Půjde o činnosti reflektující společenskou objednávku.

Stálicí na nebi revizních lékařů je převedení jejich působnosti pod samostatnou instituci mimo plátce zdravotního pojištění a jejich působnost na poli zdravotnictví vyčlenit v podobě auditů vyhodnocujících oprávněnost a správnost úhrad z pohledu nákladové efektivity.

Rozhodování v době současné pandemie je o to zajímavější, že navrch nad odbornými medicínskými hledisky a kritérii nabývají rozhodnutí politická, či dokonce jakési všelidové názory. Je velmi reálné nebezpečí, že s pominutím opatření mírnících pandemickou situaci pravidla medicíny založené na důkazech již nebudou mít stejnou váhu a důraz jako před epidemií. Naopak, jedinci bránící posledně uvedený princip moderní medicíny budou v očích veřejnosti představování jako nepřátelé státu. Za takto vzniklé situace, v kombinaci široké dostupnosti nákladné péče s masivními úhradami v oblasti dosud neprověřené péče, nelze než očekávat kolaps veřejných zdravotních prostředků plátců zdravotní péče a nastolení financování základní péče rozpočtovým způsobem.

ETIKA JAKO PROBLÉM I VÝCHODISKO

Revizní lékařství je obor zajímavý, vyžadující nejen znalost jednotlivých lékařských oborů (podle zákona č. 48/1997 Sb., § 42 (5) vykonávají revizní lékaři činnost především v oboru, ve kterém získali specializaci), ale i znalost administrativních postupů a zákonných předpisů či limitací.

Stejně jako posudkové lékařství vyžaduje také osobní celistvost a zralost, vyjádřeno termíny soudobé psychologie konstruktivní paradigma, proaktivní, nikoli reaktivní přístup.

Etický kodex České lékařské komory/Stavovský předpis č. 10, §1 Obecné zásady (2) klade lékařům za úkol „chránit zdraví a život, mírnit utrpení, a to bez ohledu na národnost, rasu, barvu pleti, náboženské vyznání, politickou příslušnost, sociální postavení, sexuální orientaci, věk, rozumovou úroveň a pověst pacienta či osobní pocity lékaře. (3) Lékař má znát zákony a závazné předpisy platné pro výkon povolání a tyto dodržovat…“

§4 Vztahy mezi lékaři

(1) Základem vztahů mezi lékaři je vzájemně čestné, slušné a společensky korektní chování spolu s kritickou náročností, respektováním kompetence a přiznáním práva na odlišný názor.“

Zdravé a korektní vztahy vedou i ke zdravé společnosti, neboť základem pro spokojenost, prosperitu a rozvoj je dodržování stále platných etických principů, vyjádřených již před 2 500 lety – dovoluji si citovat Bible, překlad 21. století.

Leviticus 19 kapitola:

„Nesmíte nikomu křivdit při soudu. Neber ohled na chudého a nestraň bohatému; musíš svého bližního soudit po právu.“ „Miluj svého bližního jako sám sebe…“ „Nedopouštějte se křivdy při soudu ani při měření, vážení či odměřování. Mějte poctivé váhy, poctivá závaží, poctivou efu a poctivý hin (míry pro sypké a tekuté materiály). Já jsem Hospodin, váš Bůh, který vás vyvedl z Egypta.“

Závěr textu říká, že když nerespektujeme principy spravedlnosti, stáváme se otroky, vyvolává to nesvár a rozbroje, zkracující zdraví i život, neřád až postupný rozpad společnosti.

Deuteronomium 25 kapitola: „Neměj ve váčku dvojí závaží, jedno těžší a jedno lehčí. Neměj doma dvojí míru, jednu větší a jednu menší. Měj naprosto poctivé závaží a naprosto poctivou míru. Pak budeš dlouho živ na zemi, kterou ti dává Hospodin, tvůj Bůh. Kdokoli totiž činí tyto věci, kdokoli se dopouští křivdy, je před Hospodinem, tvým Bohem, ohavný!“

Většinou máme sklon posuzovat různě dle osobních sympatií a preferencí (naše děti zlobí méně než ty cizí, bližší košile než kabát). Snaha o osobní prosperitu a tlaky farmakoprůmyslu deformují osobnost i vztahy, potažmo i celou společnost. Nelze vrčet na plátce zdravotní péče a shazovat revizní lékaře či instituci proto, aby byl klinik v očích pacienta lepší, nebo aby ukolébal své svědomí a vyhnul se konfrontaci s konečností života svých pacientů.

A protože i veřejné finanční prostředky vnímáme jako cizí a „z cizího krev neteče“, chová se management mnoha institucí i státu jako dle hesla „po nás potopa“. Kritické myšlení je na úbytě, zvlášť v čase předvolebním a světě sužovaném malým zlomkem RNA s označením SARS-CoV-2.

ZÁVĚR

Současnost revizního lékařství vypadá dosti pesimisticky. Spokojíme se s tímto stavem?

Článek reflektuje mnohé názory mých kolegyň a kolegů, za spolupráci děkuji MUDr. Václavu Rancovi. Prosím, aby čtenář – revizní lékař – své podněty v praktické činnosti revizního lékaře směřoval do redakce časopisu a o své zkušenosti se podělil. Třeba se ještě povede, aby bylo lépe.

Prohlašuji, že práce je původní, nebyla a není současně zadána jinému časopisu.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Jana Krynská

revizní lékař

VZP Branislavova 1415/1

266 01 Beroun

e-mail: jana.krynska@vzp.cz