Poznámky k hodnocení motorických funkcí v posudkovém lékařství

Súhrn

Motorické funkce pacienta se projikují do mnoha lékařských oborů. Úkolem posudkového lékaře je vyhodnotit anamnézu, klinické nálezy, výsledky zobrazovacích vyšetření a další odborné podklady. Své expertní stanovisko posudkový lékař jednoznačně, přesvědčivě a přezkoumatelně vyjádří v posudkovém zhodnocení. Shrnujeme základní parametry hodnocení motoriky, uvádíme příklady svalových testů a prezentujeme komplikovanou a nejednoznačnou kazuistiku, která dokládá složitost posudkové činnosti.

Klíčová slova:

funkce – posudkové hledisko – motorika – objektivizace zdravotního stavu – svalový test

ÚVOD

Stěžejní, maximálně odbornou a v některých případech velmi obtížnou činností posudkového lékaře je objektivní hodnocení zdravotního stavu posuzovaných. Současná medicína s narůstajícím množstvím oborů a subspecializací produkuje velké množství výsledků, hodnot a kritérií, statických i dynamických parametrů. Některé mají zásadní přínos pro naši činnost. Cílem krátkého sdělení je shrnout základní aspekty hodnocení motorických funkcí.

Hodnocení motoriky

„Kineziologie je věda o biologických komponentách, aspektech a atributech pohybu v procesu vývoje, a o vlivu pohybu na biologické struktury“ [3]. Jde o samostatný a relativně mladý interdisciplinární vědní obor. Klinické hodnocení pohybových schopností a dovedností člověka je náročnou a na zkušenostech závislou dovedností. Uvádíme základní aspekty motorických parametrů, které jsou důležité pro hodnocení funkčních schopností jedince, a bez jejichž znalosti nelze objektivně posoudit dopad dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu na kvalitu života.

Vyšetření motoriky [9]:

I. Subjektivní pocity: vyšetřovaný uvádí, že nemůže některé pohyby provádět, nebo jen omezeně.

II. Aspekce: sledujeme držení těla, přítomnost svalových záškubů nebo abnormálních pohybů (třesy, choreatické pohyby, tiky ap.), všímáme si svalové trofiky, svalových atrofií, hypertrofií či pseudohypertrofií, sledujeme délku končetin.

III. Pasivní hybnost: zjišťujeme normotonus, hypotonus či hypertonus. Hodnotíme schopnost relaxace svalu: sval co možná nejvíce zkrátíme a pak rychle protáhneme. Testujeme rozsah pohyblivosti v kloubu.

Spasticita se projevuje pérovitým zvětšováním svalového odporu při rychlém natažení svalu a ke konci pohybu jeho poměrně náhlým poklesem. Spasticita je typickým příznakem poruchy v průběhu pyramidové dráhy a ovlivňuje aktivní hybnost.

Rigidita je charakterizována stejnoměrným plasticky se zvyšujícím odporem během celého pohybu. Je extrapyramidovým projevem při poruše paleostriata (vývojově starších částí bazálních ganglií). Odpor k pasivnímu pohybu v kloubu je patrný již při velmi malé rychlosti pohybu, nezávisí na zvolené rychlosti pasivního pohybu, nevykazuje závislost na prahu rychlosti ani kloubního úhlu, může se objevit simultánní kokontrakce agonistických i antagonistických svalových skupin. Končetiny nemají tendenci k návratu do určité fixované pozice nebo do extrémního kloubního úhlu, volní aktivita v distálních svalových skupinách nevede k mimovolním pohybům v rigidních kloubech.

Hypotonie se projeví větší protažitelností jak agonistů, tak antagonistů, tím dojde i ke zvětšení rozsahu pohybu v kloubu. Hypotonie je typická pro poruchy mozečku, poruchy periferního neuronu, myopatie a vrozené vady pojivové tkáně. U dětské mozkové obrny je přítomna na akru, kde nikdy nebyla rozvinuta aktivní pohyblivost.

Dystonie je mimovolná trvalá nebo intermitentní svalová kontrakce, způsobující kroutivé repetitivní pohyby, abnormální posturu, či obojí. Je příznakem poruchy striata a striatopalidální dráhy.

Kontraktura se může podílet na omezení aktivní hybnosti. Jde o fixované držení končetiny či jiné části těla, může být neurogenní, reflexní, myogenní, ankylogenní i psychogenní.

IV. Aktivní hybnost a svalová síla: zjišťujeme, zda je přítomna paréza či plegie. Hodnotíme kvantitativní (svalová síla – svalový test) a kvalitativní parametry (koordinace, lineárnost úsilí, iradiaci aktivity, strategii, taktiku a metriku pohybu, vztahy mezi posturou a pohybem). Svalovou sílu u periferní parézy určujeme dle svalového testu. U centrální parézy jej nelze využít (i když je tak někdy nesprávně uváděna), neboť hybnost u centrálních poruch je ovlivněna dalšími faktory (rychlost pohybu, postavení segmentu v gravitačním poli ap.).

Koordinace neboli svalová souhra se vyšetřuje pomocí taxe, hodnocením rychlosti pohybu. Popisujeme ataxii, asynergii, hypermetrii, hypometrii, intenční tremor.

V. Myotatické reflexy: informují o mechanické reflexní dráždivosti svalů. Jsou zvýšené u poruchy centrálního motoneuronu a snížené až vyhaslé u poruchy periferního motoneuronu. Nevýbavné jsou také u onemocnění vlastní svalové tkáně – myopatií a myozitid.

SYNDROM CENTRÁLNÍHO MOTONEURONU

(syndrom spastické parézy [1])

Je-li přítomna porucha centrálního motoneuronu, pátráme po pozitivních a negativních symptomech.

Pozitivní symptomy: spasticita, flexorové spasmy, abnormální kožní reflexy (Babinski), spastická dystonie (klidová svalová kontrakce přispívající k deformitě), spastická kokontrakce (abnormální kontrakce antagonistů během volní kontrakce agonisty), extrasegmentální kokontrakce (hromadné pohyby).

Negativní symptomy: hypotonie v akutní fázi, slabost (paréza), únavnost.

Při projevech léze centrálního motoneuronu rozlišujeme:

1. syndrom spastický: převládá zvýšení svalového tonu, hyperreflexie a spastické pyramidové jevy;

2. syndrom paretický: dominuje motorický deficit různého stupně;

3. syndrom spasticko-paretický: je kombinací příznaků obou výše uvedených syndromů.

Hodnocení svalového tonu: Ashworthova škála

Svalový tonus zásadně ovlivňuje motorické schopnosti a dovednosti posuzovaného. Je důležité si uvědomit, že svalový tonus je veličina, kterou neumíme objektivně hodnotit. V odborné dokumentaci se můžeme setkat se slovním hodnocením: tonus vyšší, mírně zvýšený apod. Snahou o objektivizaci zvýšeného svalového tonu je rozšířená a standardně používaná pětistupňová Ashworthova škála [8]:

0. Bez zvýšeného svalového napětí.

1. Lehký nárůst svalového napětí kladoucí odpor při pasivním pohybu.

2. Značně zvýšené svalové napětí, ale pasivní pohyb je možno provést.

3. Významně zvýšené svalové napětí, pasivní pohyb je obtížný.

4. Postižená končetina je rigidní vůči pohybu.

PROJEVY PORUCHY PERIFERNÍHO MOTONEURONU

Pro lézi periferního motoneuronu svědčí izolovaná porucha skupiny svalů, odpovídající inervaci příslušného nervu, případně více nervů při postižení pleteně. Jsou současně přítomny poruchy senzitivní. U periferních neuropatií je přítomno distální oslabení, většinou provázené senzitivními příznaky. Většina polyneuropatií je asymetrická. Pro kořenovou lézi je typická bolest a symptomatika postižení v oblasti jednotlivých dermatomů a myotomů.

Klinické příznaky poruchy periferního neuronu:

1. Snížení až ztráta svalové síly.

2. Snížení až ztráta aktivní hybnosti: sval zbavený inervace ztrácí schopnost vykonávat svou specifickou funkci – vyvinout napětí a kontrahovat se. Plegie vzniká po lézi všech neuronů inervujících příslušný sval, paréza při parciální lézi některých neuronů. Snížení svalové síly a aktivní hybnosti se nemusí projevit v plném rozsahu, protože některé i úplně denervované svaly mohou být nahrazeny funkcí neporušených synergistů. Je proto vhodné provést svalový test.

3. Snížení až vymizení šlachově-okosticových a kožních reflexů.

4. Svalová hypotonie (snížení svalového tonu): sval ztrácí pružnost, je ochablý, hadrovitý, proto se periferní paréza označuje jako chabá. V pozdějších stadiích může být hypotonie překryta atrofickou degenerací svalu a fibrózními kontrakturami, které dělají sval tužším na pohmat a zhoršují rozsah hybnosti.

5. Svalová hypotrofie až atrofie (úbytek svalové hmoty): stává se zřetelnou zpravidla 3 týdny po vzniku postižení.

6. Porucha senzitivity: lokalizována v příslušných dermatomech – kožních zónách.

7. Parestezie a bolesti.

8. Trofické změny kůže v důsledku porušené inervace: poruchy prokrvení, ochlupení, sudomotoriky.

9. Porucha elektrické dráždivosti nervu i svalu.

10. Fibrilace a fascikulace: objevují se asi po 3 týdnech od léze nervu.

11. Svalové kontraktury: pokud je antagonistou paretického svalu sval s tendencí ke zkracování, může dojít k tomu, že se zdravý antagonista vlivem funkční převahy nad paretickým svalem začne zkracovat. Tím se kloub dostává do nefyziologického postavení a současně dochází také k retrakci jeho vazivové složky.

V odborné dokumentaci se můžeme setkat se slovní kvantifikací tíže parézy:

• lehká paréza – mírné snížení svalové síly

• středně těžká paréza – větší snížení svalové síly

• těžká paréza – výrazné snížení svalové síly

• plegie – úplná ztráta svalové síly

Pro objektivní hodnocení funkčních schopností posuzovaného s lézí periferního motoneuronu je však vhodné si vyžádat svalový test.

Svalový funkční test [7] je pomocná vyšetřovací metoda, která:

a) informuje o síle jednotlivých svalů nebo skupin tvořících funkční jednotku;

b) pomáhá při určení rozsahu a lokalizace léze motorických periferních nervů a stanovení procesu regenerace;

c) pomáhá při analýze jednotlivých hybných stereotypů;

d) je podkladem analytických, léčebně tělovýchovných postupů při reedukaci svalů oslabených organicky či funkčně;

e) pomáhá při určení pracovní výkonnosti testované části těla.

Každý pohyb je výrazem souhry řady svalových skupin a je nesprávnou simplifikací interpretovat svalový test jen jako vyšetření jednoho svalu, nebo jedné skupiny svalů. Svalový test je proto chápán jako metoda, kterou vyšetřujeme určité, co nejpřesněji definované, poměrně jednoduché motorické stereotypy. Vyšetřování síly pomocí přístrojů je časově i přístrojově náročné, proto, i přes určitou míru nepřesnosti při subjektivním hodnocení svalového testu, je stále považován za přínosný klinický nástroj. Je třeba přesně dodržovat postup vyšetření. Pacient zaujímá přesně danou polohu, pohyb se provádí pomalou, stálou rychlostí, s vyloučením švihu, a v celém rozsahu pohybu. Vyšetřující zajistí správnou fixaci segmentu a během celého pohybu klade stejnou silou odpor proti kontrakci svalu, kolmo na směr pohybu.

Používá se šestistupňový systém k hodnocení síly ve svalech, jejichž aktivitu pacient izolovaně kontroluje. Síla se hodnotí od stupně 0 (bez schopnosti kontrakce) po stupeň 5 (plná síla v celém rozsahu pohybu proti maximálnímu odporu). Technika jednotlivých testů je výrazem určité dohody a číselné vyjádření (percentuální hodnocení) má orientační charakter [5, 12].

V posudkovém lékařství je svalový test vodítkem při funkčním hodnocení periferních paréz (obr. 1, 2). Je nutné test posuzovat globálně, s vědomím, že testovacích pohybů se v běžném životě prakticky nepoužívá a testování je v jisté míře závislé na subjektivním hodnocení vyšetřujícího. V textech lékařských zpráv nacházíme v našich podmínkách nejčastěji číselné hodnocení podle Jandy, kdy za lomítkem je uvedena číslice 6 či 5, což paradoxně shodně označuje výše uvedenou šestistupňovou škálu (v šestistupňovém hodnocení je započítána i nula, pro posouzení klíčová je tedy první číslice před lomítkem, která kvantifikuje svalovou sílu). Například m. biceps brachii 4/5 (nebo 4/6) podle ST/svalového testu značí, že přetrvává mírné oslabení bicepsu a pacient provede flexi v lokti proti mírnému odporu. Oproti druhostrannému bicepsu je síla na cca 75 %. M. quadriceps femoris 3/6 (nebo 3/5) podle ST znamená, že pacient je schopen extenze v koleni proti gravitaci, nikoli proti odporu. 0/6 či 0/5 podle ST znamená, že není přítomna žádná ani viditelná, ani palpovatelná aktivita svalu.

KAZUISTIKA

Je demonstrována spolupráce posudkového lékaře s ambulantním specialistou v případě pacientky s chronickými pestrými obtížemi. Dodatečně vyžádané RHB vyšetření, včetně orientačního zhodnocení síly svalové pomocí svalového testu, může ozřejmit funkční schopnosti a specifikovat pracovní potenciál a možnosti sebeobsluhy. V našem případě nepřítomnost spasticity, nepřítomnost hypotrofických změn svědčících pro neurogenní lézi, zachovalá síla svalová a schopnost kvalitní opory o končetiny při otáčení na břicho v nestřeženém okamžiku, vedou diagnózu směrem k psychické příčině onemocnění.

Žena, 44 let, se základním vzděláním, žádá o prodloužení příspěvku na péči, stávající stupeň závislosti II. Současně KLP, invalidita III. stupně od 17. 12. 2014, posouzena k profesi balíkové manipulantky.

Neurologické vyšetření 2/2021: sledována s diagnózou chronického vertebrogenního algického syndromu s radikulární iritací L5 vlevo i L5 vpravo, přítomen těžký motorický výpad L5/S1 vlevo staršího data, levostranné hemihypestezie celého těla staršího data a levostranná reziduální lehká až středně těžká hemiparéza, bez syndromu kaudy. Magnetická rezonance lumbosakrální páteře bez útlaku neurostruktur.

Chronický cervikobrachiální syndrom vlevo, anamnesticky s radikulární iritací v dermatomu C6-C8 vlevo, s motorickým výpadem C5/6 a C8 vlevo. Podle EMG lehká léze n. ulnaris vlevo v oblasti kubitálního kanálu. Magnetická rezonance krční páteře bez útlaku neurostruktur. Levostranná hemiparéza a hemihypestezie, kolísavá, etiologie jednoznačná nezjištěna, zvažována příčina psychogenní. Magnetická rezonance mozku 1/2014 bez patologických ložisek, vyjma cystického ložiska adenohypofýzy, které je stacionární.

Magnetická rezonance bederní páteře 2017 L5/S1: chondróza ploténky, široká dorzální protruze s mediální až pravostranně paramediální akcentací ventrodorzálně cca 6 mm. Imprese vaku, kanál ventrodorzálně 13 mm. Není významná komprese nervových kořenů. Foramina oboustranně volná. Ostatní meziobratlové prostory s cirkulárními bulgingy ventrodorzálně do 3 mm. Páteřní kanál primárně přiměřeně široký. Terminální mícha normálního kalibru, bez signálových změn. Kořeny kaudy ve vaku uloženy volně. Foramina intervertebralia oboustranně volná. Závěr: Mediální až pravostranně paramediální protruze až extruze ploténky L5/S1, bez jasného vztahu k průběhu nervových struktur, bez významné progrese proti minulým vyšetřením.

EMG vyšetření 2013: lehká léze n. ulnaris vlevo v oblasti kubitálního kanálu. Normální nález v kondukční studii vyšetřovaných nervů dolních a horních končetin, nesvědčí pro polyneuropatii nebo polyradikuloneuritidu. V jehlové EMG obraz recentnější kořenové léze L5/ S1 vlevo středně těžkého stupně (kořen S1 vlevo obtížně hodnotitelný, pacientka prakticky neaktivizuje sval).

Algeziologické vyšetření 2/2021: bolesti levé poloviny těla s propagací do končetin, s oslabením svalové síly, s propagací do hlavy, jsou ataky krutých bolestí, kdy nutná aplikace parenterálních analgetik. Objektivně: hypestezie celé poloviny těla od hlavy krku přes trup a končetiny na levou dolní končetinu, hypestezie na hrázi vlevo. Uzavřeno jako imobilizující vertebrogenní algický syndrom, levostranná hemiparéza a hypestezie. Preskribován Transtec a Mabron.

Psychiatrické vyšetření 2/2021: celkově má psychické obtíže 13 let. Tehdy zemřel nevlastní otec. Narušené vztahy v rodině. Nepovedená manželství. V dětství ji vlastní otec bil, protože pil. Trápí se kvůli dceři. Objektivně: anxiosně depresivní ladění, hypobulie, nevýkonnost, sklon k anhedonii, chronické obtíže, změny osobnosti v. s. Závěr: perzistentní afektivní porucha, přetrvávající změny osobnosti, F34.8, F62.8. Nasazena antidepresiva, Elicea 10 mg, kontrola za měsíc.

Soc. šetření: žije s dcerou, pohyb s 2 FH, na delší vzdálenosti vozík. Plně orientovaná, někdy nemůže mluvit. Píše, telefonuje. Nají se sama, lahev s pitím neotevře. Obléká se s pomocí, neohne se. Celková hygiena s pomocí, WC používá samostatně, je kontinentní. Léky sama užije, sleduje TV, je doma. O domácnost nepečuje. Vyžádáno vyšetření RHB lékařem, 2/2021.

NO: kolem 30 let věku bolesti zad, pak začala zakopávat levou dolní končetinou, horší obratnost levé ruky. Bolesti bederní páteře a levé poloviny těla. Konzultace na spondylochirurgii v minulosti bez indikace k intervenci. V plánu ortopedické vyšetření pro gonalgie vlevo. Infuze na neurologii za hospitalizace, 2,5 měsíce částečný efekt vydrží. Sledována 2 roky v Pardubicích na algeziologii – Transtec, 2krát 200 mg Tramal. Přizpůsobila životní styl. Po bytě chodí o holích, z bytu do auta sejde, na delší vzdálenosti převážena na mechanickém vozíku (limitace slabostí levostranných končetin). Vnímá elektrické výboje do levostranných končetin, někdy se kroutí noha. Někdy buzena v noci křečemi. Pravák. Celodenně je v bytě, víc pohybu nemá. Sociální fobie, depresivní syndrom v péči psychiatra.

OA: stav po appendektomii, st. p. sectio caesarea 2000, stav po operaci endometriózy opakovaně, objednána do endometriotického centra. Stav po plastice břišní stěny po redukci hmotnosti 2015, bandáž žaludku 2011. Stav po sutuře šlach pravého zápěstí. Bronchiální astma, migrény, thyreopatie. Stav po borrelióze v minulosti, lumbální punkce negativní. Opakovaně hospitalizována na neurologii pro vertebrogenní algický syndrom, pro intermitentní levostrannou hemiparézu s intermitentní poruchou řeči, netypický nález, kolísavý, chůze bizarního charakteru, provedená vyšetření obtíže nevysvětlují. Opakované návštěvy neurologických ambulancí, ortopedie, EMG vyšetřením se nepodařilo prokázat periferní neurogenní lézi.

PSA: kosmetička, rozvedená.

FA: Nasonex, Ecosal, Euthyrox, Elicea, Rivotril, Transtec, hormonální antikoncepce, analgetika.

Obj: 163 cm, 102 kg. Svůj stav líčí dramaticky, při vyšetření přehnaná mimika, kolísavá tenze, až histrionské rysy, zkreslené vnímání reality. Intermitentně lakrimující, intermitentně nadmíru spokojená s aktuálním stavem.

Páteř v ose, dynamika omezená pro algické pocity. Přetížení klíčových úseků páteře, levostranné končetiny bez hypotrofie v porovnání s pravou stranou, normotonus. Horní končetiny: Mingazzini vlevo nelze, taxe nepřesná, vpravo Mingazzini drží, taxe přesná. Aktivní hybnost pravé horní končetiny normální, levá horní končetina abdukce do 45 stupňů, ventrální flexe do 45 stupňů. Reflexy C5–8 vlevo mírně vyšší, pyramidové jevy iritační negativní, není vyjádřena spasticita. Pasivní hybnost levou horní končetinou v plném rozsahu s mírnou bolestivostí v krajních pozicích. Stisk vlevo oslaben, jemná motorika mírně horší. Síla svalová v rameni 4/5, loket 3–4/5 dle ST, periferie 3–4/5. Opora vleže na břiše a vzpor o levou horní končetinu možné jsou. Břicho měkké, prohmatné, objemné, jizvy klidné, volné, nebolestivé. Dolní končetiny Lasegue vlevo od 45, vpravo negativní, obrácený Lasegue vlevo negativní. Aktivní hybnost levé dolní končetiny: v Mingazzini neudrží, pravá dolní končetina normální, dorzální a plantární flexe vlevo mírně oslabena. V koleni a kyčli svalová síla orientačně 4/5 dle ST, periferie 4/5 dle ST. Pyramidové jevy iritační negativní. Difuzní hypestezie levostranných končetin. Stoj s vahou na pravé dolní končetině, chůze s 2 FH lze na krátkou vzdálenost pro horší úchop a únavu levé horní končetiny. Bez opory zvládne pár kroků, izolovaný stoj na levé dolní končetině krátkodobě, nestabilní.

Závěr: Levostranná hemiparéza a hemihypestezie, syndrom chronické bolesti, cystické ložisko adenohypofýzy vpravo od roku 2014, klinické obtíže od roku 2013, magnetická rezonance C i L páteře bez útlaku neurostruktur. EMG bez závažné patologie. Susp. psychosomatická etiologie polymorfních obtíží.

Doporučení: Naše kontrola podle potřeby, do plánu rolátor k umožnění lepší mobility.

Rozbor

Z doložené dokumentace vyplývá, že jde o poruchu pravděpodobně psychosomatickou. Strukturální podklad DNZS při demonstrované klinické symptomatologii není doložen. Klinický obraz kolísá, posuzovaná pravidelně navštěvuje mnoho odborných ambulancí v několika regionech, opakovaně se dožaduje odborné lékařské péče, je v péči psychologa a psychiatra. Neurolog, RHB lékař i psychiatr naznačují shodně psychosomatickou etiologii, nicméně to není jednoznačně specifikováno. Oproti tomu ošetřující lékař i algeziolog uvádějí pouze diagnózy neurologické – levostranná hemiparéza a vertebrogenní algický syndrom páteře.

Rozhodující příčinou DNZS je levostranná hemiparéza a hemihypestezie kombinované etiologie (jak dokládá neurologické vyšetření). Na zobrazovacích metodách jsou však pouze neprogredující protruze disků bez indikace k operačnímu řešení, zobrazení mozku je bez vysvětlující patologie. EMG bez známek periferní léze, bez průkazu polyneuropatie. V neurostatu 2/2020 dolní končetiny vpravo udrží, vlevo krátce, vykopne, proti odporu oslabení vlevo středně těžké až těžké, akrálně oslabení středně těžké, lehké oslabení plantární flexe, reflexy L2/S2 symetrické, pyramidové jevy iritační negativní, Lasegue negativní. Hypestezie levé dolní končetiny. Chůze s oporou.

Hodnoceno přirovnáním ke středně těžké hemiparéze na horní hranici procentního rozmezí s ohledem na profesi. KLP stanovena pro možnost zlepšení zdravotního stavu při dosud nejasné etiologii. Diagnóza: G54 – nemoci nervových pletení a kořenů, kap. VI, položka 8i, pokles pracovní schopnosti 70 %. Stupeň závislosti II, nezvládá 5 základních životních potřeb: mobilita, oblékání, hygiena, osobní aktivity a péče o domácnost.

Stav pro účely posuzování invalidity by bylo možno hodnotit jako diagnózu F60, tzn. položku 7, písmeno b) v kapitole V, případně položku 10, srovnatelně se 7b. V tom případě by šlo pouze o 30–45% pokles míry pracovní schopnosti a proti klasifikaci 7c) |těžké postižení|, by stála dosavadní absence psychiatrické hospitalizace. S tím ale nekoreluje funkční limitace postižené, která pobírá ID III. již 7. rokem a její pracovní potenciál je zřejmě prakticky vyčerpán. Je proto vhodnější hodnocení přirovnáním k hemiparetické poruše (i s přihlédnutím k neurologickým vyšetřením, kde je opakovaně zmiňována středně těžká levostranná hemiparéza), i když prokazatelný organický korelát chybí. Současně t. č. není dostatečně zdokumentována porucha osobnosti (diagnóza per exclusionem). Při diagnóze F60 bychom stupeň závislosti na péči spíše ponechali – fyzicky skutečně zřejmě není schopna oněch 5 ZŽP zvládat.

Zhodnocení funkčních schopností a snaha o co nejpřesnější stanovení etiologie vede k omezení platnosti posudku – jak pro invaliditu, tak pro stupeň závislosti. Lze předpokládat, že při absenci známé strukturální poruchy u mladé ženy by mohlo dojít ke zlepšení zdravotního stavu. Psychosomatický původ obtíží je důvodem k omezení platnosti posudku stupně závislosti i ke stanovení KLP za dva roky.

Funkční versus statické parametry

Objektivizace funkčního hendikepu jedince je problematika svízelná. Otázkou je korelace nálezů a odborných vyšetření s klinickým stavem pacienta. Letité smýšlení o jednoznačné souvislosti tíže klinické symptomatologie s degenerativním nálezem nejen na RTG, ale i na MR (!) se nepotvrzuje, což má podle našeho názoru velký dopad na posudkovou činnost. Díky těmto skutečnostem nabývá na významu adekvátní zhodnocení objektivního a správně provedeného vyšetření pohybového aparátu – zhodnocení síly svalové, rozsahu pohybu a stanovení neurologického deficitu.

Degenerativní změny páteře jsou neodmyslitelně spjaty s bipedální lokomocí, některé studie uvádějí radiologicky pozitivní nálezy až u 90 % u populace v páté dekádě (!) [2]. V této souvislosti by bylo dobré v naší činnosti revidovat automatické podmiňování funkčních obtíží degenerativními změnami páteře a obezřetně hodnotit korelaci rentgenologických změn s klinickým obrazem.

Nejde však jen o struktury kostní. Švýcarská studie z roku 2002 zahrnovala longitudinální sledování pomocí magnetické rezonance u 41 asymptomatických osob s rizikovými faktory pro rozvoj degenerativního procesu intervertebrálního disku. Prokázala se velmi slabá korelace mezi progresivním onemocněním ploténky a klinickými obtížemi sledovaných (vertebrogenní algický syndrom bederní páteře) [4]. Zajímavá je práce korejských autorů, kteří v roce 2013 publikovali studii na 102 asymptomatických osobách. Všem byla provedena magnetická rezonance bederní páteře. U 75 osob byly nalezeny degenerativní změny ploténky, u 60 bulging disku a u 31 asymptomatických osob (30 %!) extruze disku [10].

Další diagnózou se závažným posudkovým přesahem je lumbální spinální stenóza. Jak víme, je častá ve vyšším věku a omezuje mobilitu starších pacientů. Lumbální spinální stenóza je nejčastější diagnózou v operativě bederní páteře u osob starších 65 let, podle americké metaanalýzy z roku 1992 [11]. Japonská studie z roku 2013 zahrnovala 938 osob nad 40 let, kterým byla provedena magnetická rezonance páteře. Z nich mělo 77,9 % mírnou spinální stenózu, 30,4 % těžkou spinální stenózu. V této skupině bylo pouze 17,5 % osob symptomatických. Autoři uzavírají, že ačkoli nálezy na magnetické rezonanci byly relativně časté, symptomatologie byla velmi sporadická [6].

ZÁVĚR

Pro posudkovou činnost má zásadní význam kvalitní interpretace klinického nálezu a správné hodnocení motorického a senzitivního postižení. Dosavadní rozšířená praxe, podložená hlavně nálezem na statických zobrazovacích metodách, ve světle současných medicínských poznatků bohužel neobstojí. Zdravotní hendikep jedince je nutno hodnotit v širších souvislostech, zvážit adaptabilitu, motorickou šikovnost, kompenzační mechanismy a skutečnou funkční limitaci posuzovaného. Neváhejme si vyžádat svalový test, hodnocení tíže parézy, pátrejme po přesnějším popisu a hodnocení svalového tonu či spasticity. Uvažujme nad funkčním dopadem poruchy na lokomoci a zvládání základních životních potřeb pacienta. Pamatujme, že naše odborná činnost je založena na úplném a komplexním posudkovém zhodnocení. To je předpokladem jednotnosti posuzování obdobných onemocnění a jejich dopadu na schopnosti člověka.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Marie Bulíčková

Odd. LPS OSSZ Kolín

e-mail: marie.bulickova@nemocnicekolin.cz