Problematika chronické renální insuficience v posudkové praxi

Súhrn

Článek přináší souhrnné informace o chronickém ledvinném selhání ve vztahu k posuzování zdravotního stavu v pojistných a nepojistných systémech.

Klíčová slova:

hemodialýza – uremický syndrom – transplantace ledvin – zdravotní postižení – lékařská posudková služba – posudková kritéria – chronické selhání ledvin

ÚVOD

Chronické ledvinné selhání (CHRI) je stav, kdy renální funkce poklesnou na takovou úroveň, že dochází ke změnám ve složení extracelulární tekutiny následkem zániku funkční tkáně ledvin. Postupně progreduje zánik funkčních nefronů základním patologickým procesem a rozvíjejí se sekundární komplikace. Přechodné adaptivní změny reziduálních nefronů sice dočasně stabilizují vnitřní prostředí, následně ale dochází k organickému postižení glomerulů a tubulů a jejich konečné skleróze. Klinicky se postižení projeví poklesem glomerulární filtrace (GF), vzestupem sérového kreatininu, vzestupem kalemie. Klíčovým ukazatelem pro indikaci hemodialyzační léčby jsou sérové hodnoty kreatininu 500–600 μmol/l a pokles glomerulární filtrace (GF) pod 0,2 ml/s.

ETIOLOGIE

1. Urologické příčiny

Vrozené vady ledvin

• polycystóza ledvin – ADPKD (autozomálně dominantní polycystická choroba ledvin)

• houbovitá ledvina – medulary sponge kidney

• tvarové anomálie ledvin a kalicho-pánvičkového systému

Vrozené vady močových cest

• vezikoureterální reflux – VUR

• chlopeň zadní uretry

• neuropatický měchýř – meningomyelokéla

Onemocnění ledvin

• oboustranná mnohočetná nebo odlitková nefrolitiáza

• oboustranné tumory ledvin bez možnosti záchovné operace

Onemocnění dolních cest močových

• BHP

• obstrukční uropatie – ureterolitiáza, striktury močovodů

• sekundární VUR

• skleróza hrdla močového měchýře

• striktura uretry

Jiné

• intoxikace nefrotoxickými látkami

• závažná poranění obou ledvin

2. Nefrologické příčiny – postižení funkčního ledvinného parenchymu

• glomerulonefritida

• intersticiální nefritida

• hypertenzní nefropatie

• diabetická nefropatie

• hereditární nefropatie

• polékové nefropatie „fenacetinová ledvina“

• nefropatie při lupus erythematodes

• myelom, amyloidóza, dna, TBC, polyarteritis nodosa, Wegenerův syndrom, nefrokalcinóza, sklerodermie

• náhlá selhání ledvin, která se nezhojila.

KLINICKÉ PŘÍZNAKY

Pro větší přehlednost jsou klinické příznaky podle systémů uvedeny v tabulce 1.

DIAGNOSTIKA

Při vyšetřování pacientů s ledvinnou nedostatečností si důsledně všímáme celkového klinického obrazu vyšetřovaného – postury těla (únavnost – malátnost), stupně výživy (možnost kachektizace), zbarvení kůže (bledost, možnost výskytu ekchymóz, zvýšená možnost tvorby hematomů). Pozornost je nutné věnovat i subjektivním steskům pacientů (různý stupeň nechutenství, únava, slabost, brnění končetin).

Laboratorně zjišťujeme v krevním obrazu anemii, trombocytopenii, v séru různý stupeň elevace N metabolitů – urea, kreatinin, kyselina močová, hyponatremii, hyperkalemii, hypochloremii. Důležitou informaci o funkci ledvin získáme vyšetřením clearance kreatininu/ 24 hod. (CC) + vyšetřením proteinurie + glomerulární filtrace. V močovém sedimentu se objevuje různě významná proteinurie (viz tab. 1).

Změny morfologie (velikost, tvar, vývojové anomálie, urolitiáza, tumory) objektivizují zobrazovací metody: RTG nativ břicha, UZ ledvin a retroperitonea. CT a vyšetření magnetickou rezonancí (MRI) je v těchto lokalitách možno v indikovaných případech modifikovat podáním kontrastní látky.

Léze funkčního parenchymu ledvin zjišťuje nefrolog biopsií ledviny a odběrem vzorku ledvinné tkáně k histologickému vyšetření.

LÉČBA KONZERVATIVNÍ

Konzervativní léčba slouží k ovlivnění vnitřního prostředí organismu při CHRI individuálními dietními a medikamentózními opatřeními. Cílem úprav diety je dosažení optimální hydratace řízeným příjmem tekutin, optimální hladiny Na+ iontů k prevenci a redukci otoků. Současně tím dochází k ovlivnění sekundární hypertenze a ke kompenzaci ztrát Na+ iontů močí. Je také nutno cíleně kontrolovat příjem K+ iontů s ohledem na prevenci hyperkalemie, resp. deplece K+ iontů.

Adekvátní energetická hodnota diety brzdí katabolismus bílkovin. Přiměřený příjem bílkovin omezuje tvorbu produktů N-metabolitů a kompenzuje ztráty bílkovin močí.

Léčba je individuální a závisí na základní příčině CHRI a stupni rozvoje komplikací (tab. 2).

LÉČBA PERITONEÁLNÍ DIALÝZOU (PD)

Principem tohoto terapeutického postupu je náhrada vylučovací funkce ledvin využitím dialyzační schopnosti pobřišnice, která je schopna difuze i ultrafiltrace. Ultrafiltrací se odstraňuje především voda, na rozdíl od HDL využitím principu osmózy. Hyperosmolární peritoneální roztok s vysokým obsahem glukózy oproti krvi do peritoneální dutiny nasává vodu a zplodiny.

Nejčastěji používaným systémem je CAPD (kontinuální ambulantní PD). Přístup do peritoneální dutiny je zajištěn operačně zavedeným peritoneálním katétrem. Peridial roztok se vyměňuje ručně 4–5krát denně, poslední výměna večer, roztok zůstává v dutině břišní přes noc (vaky objemu od 500 do 3000 ml).

PD je indikována u dětí pod 5 let věku, u nemocných vyšších věkových skupin, oběhově nestabilních se sklonem k hypotenzi, u diabetiků na INZ, u pacientů s problematickým cévním přístupem, nebo z geografických důvodů.

PD je kontraindikována u aktivních střevních onemocnění, kolostomií, srůstů po nitrobřišních operacích, u hernií, při polycystóze orgánů v dutině břišní, při ascitu, a u sociálně a psychicky nestabilních jedinců.

Výhodami PD jsou možnost svobodného pohybu, volný příjem tekutin a potravy, pomalejší zánik reziduální funkce vlastních ledvin, lepší kontrola TK, odpadají heparinizace, krevní ztráty, starosti s cévním přístupem, riziko sérové hepatitidy.

Nevýhodou PD je vysoká časová náročnost, nutnost přípravy a likvidace použitého peritoneálního roztoku nemocným v malnutrici s veškerými komplikujícími faktory CHRI, možnost vzniku peritonitidy, trvalá přítomnost katétru, omezení koupání (jen sprchování).

LÉČBA – HEMODIALÝZA (HDL)

HDL je napojení nemocného dočasným nebo trvalým cévním přístupem (A-V shuntem operačně vytvořeným) k hemodialyzačnímu přístroji. Principem, hlavním mechanismem transportu přes semipermeabilní membránu, je difuze. Rychlost přestupu látek závisí na koncentračním gradientu mezi krví a dialyzačním roztokem, dále na molekulové hmotnosti látek a permeabilitě membrány.

Filtrace je odstraňování vody v průběhu dialýzy. Rychlost závisí na transmembranózním a osmotickém tlaku (výsledek hydrostatického tlakového gradientu mezi oběma roztoky a přítomnosti osmoticky aktivních látek v dialyzačním roztoku). Obvyklé schéma režimu HDL je 3krát týdně po 4 hodinách.

LÉČBA CHIRURGICKÁ – TRANSPLANTACE LEDVINY (TxL)

Transplantace ledviny je jedinou možností kauzální léčby CHRI. Provádí se za týmové spolupráce cévního chirurga a urologa provedením cévní anastomózy štěpu na ilické cévy podle jejich stavu, po kontrole těsnosti cévních sutur následuje vizuální kontrola prokrvení graftu (obr. 1) a jeho stejnosměrné uložení do jámy kyčelní. Poté urolog provádí ureterocystoneoanastomózu (UCNA) ureteru graftu antirefluxní technikou na stentingu do močového měchýře příjemce.

Ohledně délky přežití a funkce graftu obecně platí: čím mladší příjemce, tím nižší polymorbidita, kratší doba nutnosti HDL, tím lepší prognóza přihojení a dobrá funkce graftu do budoucna.

POSUDKOVÁ PROBLEMATIKA CHRI

Údaje o počtu posuzovaných podle krajů v roce 2017 uvádí graf na obrázku 2.

Průkaz OZP (osoba zdravotně postižená)

Posuzujeme podle zákona č. 329/2011 Sb., o poskytování dávek osobám se zdravotním postižením, a přílohy č. 4 k vyhlášce č. 388/2011 Sb., ve znění platném od 1. 1. 2014 (obr. 3).

Nárok na průkaz OZP má osoba starší 1 roku věku s tělesným, smyslovým nebo duševním onemocněním charakteru DNZS (dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav), které podstatně omezuje schopnost pohyblivosti nebo orientace. Nárok na průkaz „TP“ má osoba se středně těžkým funkčním postižením. Tímto postižením se rozumí schopnost samostatné pohyblivosti v domácím prostředí, v exteriéru je schopna chůze se sníženým dosahem a má problémy s chůzí v nerovném terénu a okolo překážek. Hodnotíme individuálně podle stadia CHRI.

• TP 1i) omezení pohyblivosti a celkové výkonnosti při běžném zatížení při interních a onkologických postiženích je možno stanovit u kompenzované retence CKD 2 při opakovaných zhoršeních zdravotního stavu.

Na průkaz „ZTP“ má nárok osoba s těžkým funkčním postižením. Tímto handicapem rozumíme samostatnou schopnost pohyblivosti v domácím prostředí, v exteriéru má značné potíže.

• ZTP 2i) těžké postižení pohyblivosti a celkové výkonnosti již při lehkém zatížení při interních a onkologických postiženích schvalujeme u případů s dekompenzovanou retencí s jasnými symptomy uremie, funkčně CKD 3.

„ZTP/P“ průkaz se přiznává u osob se zvlášť těžkým nebo úplným funkčním postižením pohyblivosti, kdy je osoba vlivem DNZS schopna chůze v domácím prostředí s potížemi, popřípadě není schopna chůze vůbec, v exteriéru je odkázána zpravidla na invalidní vozík.

• ZTP/P 3h) multiorgánové selhávání dvou a více orgánů nebo ztráta imunity spojené se zvlášť těžkým postižením orientace nebo pohyblivosti přiznáváme u osob s nevratným postižením ledvin a při plně rozvinutém uremickém syndromu, funkčně CKD 4.

V praxi by velmi zřídka bylo možné, spíše teoreticky, přiznat ZTP/P podle 3h) průkaz u terminálních stavů renálního selhání v kombinaci se selháváním dalších tělesných orgánů (např. hepatorenální selhávání s celkovým metabolickým rozvratem a s těžkým oslabením imunity), kdy se fyzická osoba není schopna pohybovat nebo orientovat samostatně a potřebuje průvodce, funkčně CKD 5.

Příspěvek na péči (stupeň závislosti)

Při posudkové praxi se příspěvek na péči hodnotí podle zákona č.108/2006 Sb., o sociálních službách, a podle vyhlášky č. 505/2006 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o sociálních službách.

Nárok na příspěvek na péči má osoba starší 1 roku věku, která z důvodu DNZS potřebuje pomoc (nebo mimořádnou péči u dětí) jiné fyzické osoby při zvládání základních životních potřeb (ZŽP) v rozsahu stanoveném stupněm závislosti. Stupně závislosti se hodnotí podle počtu ZŽP, které posuzovaná osoba není schopna bez cizí pomoci zvládat. Bližší vymezení schopnosti zvládnout jednotlivé ZŽP a způsob jejich hodnocení stanovuje právě výše uvedená vyhláška č. 505/2006 Sb.

Při posuzování stupně závislosti u osob s chronickou ledvinnou nedostatečnosti je nutná komplexní znalost aktuálního klinického stavu, stadia CHRI a stav rozvinutí uremického syndromu (obr. 4). Zvláště v nejasných případech s nedostatečnou podkladovou dokumentací, nebo při rozporech lékařské dokumentace s údaji v sociálním šetření, je třeba posuzovaného pozvat k jednání, a využít tak možnost vlastního zjištění při zpracování posudku.

Příspěvek na péči (PnP) stupeň I.

U osob do 18 let věku jde o nezvládání 3 ZŽP, nad 18 let věku o nezvládání 3 nebo 4 ZŽP v případech kompenzované retence tam, kde dochází k častým exacerbacím zhoršujících komorbidit (glomerulonefritidy), s opakovanou progresí N katabolitů a postupným zhoršováním zdravotního stavu posuzovaného, funkčně CKD 2, lehká závislost.

Příspěvek na péči stupeň II.–III.

Tyto stupně závislosti – středně těžká (u osob do 18 let věku jde o nezvládání 4 nebo 5 ZŽP, nad 18 let věku o nezvládání 5 nebo 6 ZŽP) až těžká (u osob do 18 let věku jde o nezvládání 6 nebo 7 ZŽP, nad 18 let věku nezvládání 7 nebo 8 ZŽP) odpovídají funkčně dekompenzované retenci se symptomy urémie – CKD 3.

U pacientů s peritoneální dialýzou je nutno přiznávat jako nezvládanou ZŽP péči o zdraví, kvůli nutnosti přípravy a likvidace použitého peritoneálního roztoku nemocným v malnutrici s veškerými komplikujícími faktory CHRI. Právě tato nezvládaná ZŽP může být příčinou zvýšení PnP z II. na III. stupeň.

U terminální ledvinné insuficience s ireverzibilním selháním ledvin a nutností pravidelné HDL, funkčně CKD 4, přiznáváme III. st. PnP, těžkou závislost.

Příspěvek na péči stupeň IV.

Úplnou závislostí se rozumí nezvládání 8 nebo 9 ZŽP u osob do 18 let věku, nad 18 let věku nezvládání 9 nebo10 ZŽP. Zde se jedná o terminální stavy s uremickým kómatem, kdy pacient během několika hodin či maximálně dnů nejčastěji umírá na kardiální selhání při hyperkalemii, funkčně CKD 5.

Invalidita

Při invaliditě se posudkově stanovuje míra poklesu pracovní schopnosti podle rozsahu a tíže funkčního postižení, stupně aktivity procesu u poruch uropoetického systému. Pro stanovení míry poklesu pracovní schopnosti je rozhodujícím kritériem dopad poruchy funkce orgánu na celkový stav, celkovou výkonnost a na schopnost zvládání denních aktivit.

Posuzování invalidity se u diagnózy CHRI provádí podle zákona č.155/1995 Sb. a podle přílohy k vyhlášce č. 359/2009 Sb., podle kapitoly XIV – postižení močové a pohlavní soustavy, oddílu A – postižení močové soustavy, položky 6. Při stanovení míry poklesu pracovní schopnosti (MPPS) je nutno zohlednit rychlost progrese onemocnění, funkční stadium ledvinného selhání, komplikace CHRI (kardiovaskulární, infekční, postižení CNS, poruchy krvetvorby, anemie, renální osteopatie) a jejich dopad na celkovou výkonost a ovlivnění denních aktivit. Důležitým faktorem je i délka léčení hemodialýzou (obr. 5).

• 6a lehké funkční postižení, CKD 1–2, jsou omezeny některé denní aktivity a jsou vykonávány s potížemi. MPPS 20–30 % – neodpovídá žádnému stupni invalidity. Zde je vhodné posudkově využít statutu Osoby zdravotně znevýhodněné (OZZ).

• 6b středně těžké postižení, CKD 3 s funkčně závažnými komplikacemi a značným snížením výkonnosti při obvyklém zatížení, některé denní aktivity jsou omezeny. MPPS je v rozmezí 40–50 % a odpovídá I. až II. stupni invalidity.

• 6c těžké funkční postižení u nezvratného selhání ledvin, pokles GF > 0,16 ml/s, nebo s uremickými symptomy (neuropatie, encefalopatie, pleuritida, perikarditida, malnutrice), nebo mnohočetné komplikace, CKD 5, stejně tak

• 6d CHRI léčená HDL s mnohočetnými těžkými komplikacemi, CKD 4, jsou denní aktivity těžce omezeny. MPPS je v rozmezí 60–80 %. V těchto případech funkční postižení odpovídá III. stupni invalidity.

• 6e CHRI léčená HDL bez lehčích komplikací nebo s lehčími komplikacemi, podle rozsahu funkčního omezení, CKD 3. Tuto kategorii je vhodné posudkově využít u perspektivních čekatelů na TxL. Jedná se o pacienty mladších věkových skupin, kteří jsou krátkodobě léčeni HDL, nejsou u nich plně rozvinuty orgánové komplikace CHRI. MPPS je v rozmezí 50–60 %, odpovídající II. stupni invalidity.

ZÁVĚR

Chronická renální insuficience je multifaktoriální onemocnění s rozmanitým klinickým obrazem, různě rozvinutým katabolickým stavem, rozvratem vnitřního prostředí, komplikacemi a průběhem. V těchto případech je proto při posuzování zdravotního stavu pro účely pojistné i nepojistné agendy nutný zcela individuální přistup. Pro objektivní dokreslení aktuálního klinického stavu posuzovaného je nejlepší možností osobní kontakt a vlastní vyšetření při jednání. Jedinou možností navrácení posuzovaného do běžného aktivního života je kauzální úspěšná transplantace ledviny.

Poděkování

Autor práce děkuje za poskytnutá data a zpracování statistických údajů paní Mgr. Jitce Pirochové.

Čestné prohlášení

Autor deklaruje, že tento příspěvek nebyl ovlivněn komerčními zájmy.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Petr Kutílek, Ph.D.

Oddělení lékařské posudkové služby

Okresní správa sociálního zabezpečení Hradec Králové

Slezská 839

502 00 Hradec Králové

e-mail: Petr.Kutilek@cssz.cz