Karcinom prsu jako náhodný nález při scintigrafii plic – význam hybridního zobrazení

Súhrn

V předložené kazuistice jsme popsali případ náhodného nálezu ložiska v pravém prsu u 77leté ženy, která byla odeslána na naše oddělení ke scintigrafii plic pro námahovou dušnost k vyloučení plicní embolie. Při vyšetření byla provedena ventilačně perfúzní scintigrafie plic v 4 projekcích s doplněním SPECT/low dose CT hrudníku, kde bylo objeveno jako vedlejší nález ložisko v pravém prsu. Následnými vyšetřeními byl histologicky prokázán invazivní duktální karcinom na rozhraní dolních kvadrantů pravého prsu. Kazuistika poukazuje na nutnost komplexního hodnocení hybridních zobrazovacích metod v nukleární medicíně, díky kterému vedlejší nálezy neunikají pozornosti.

Klíčová slova:

karcinom prsu – scintigrafie plic – SPECT/ low dose CT

Úvod

Karcinom prsu je maligní nádorové onemocnění postihující v naprosté většině případů ženy. V Evropské unii bylo v roce 2020 diagnostikováno 355 457 nových případů tohoto nejčastějšího ženského zhoubného nádoru. Na tuto diagnózu zemřelo 91 826 žen. V současné době karcinomem prsu onemocní zhruba každá 7. žena. ¹ Zhruba jen čtvrtina případů rakoviny prsu se vyskytuje před dosažením věku 50 let a < 5 % do 35 let. ² Jeho nejvýznamnějšími rizikovými faktory jsou věk, obezita, zvýšená expozice estrogenům včetně dlouhodobé hormonální substituční terapie (HRT), genetická predispozice, bezdětnost nebo první porod po 30. roce, ionizující záření, vysoká denzita prsní žlázy. Konzumace alkoholu také přispívá k jeho rostoucímu výskytu. Karcinom prsu u mužů je vzácný a tvoří jen 1 % všech případů. ³

Kazuistika

77letá pacientka byla odeslána na oddělení nukleární medicíny k provedení scintigrafického vyšetření plic pro námahovou dušnost. Pacientka se léčila na našem oddělení s diferencovaným karcinomem štítné žlázy a jeho metastatickým postižením plic od roku 2020, kdy jí byla provedena totální tyreoidektomie, s následnou celkem 2x opakovanou terapií radiojódem, kdy bylo v roce 2022 dosaženo kompletní remise onemocnění, dále se léčila s arteriální hypertenzí a dyslipidémií.

S ohledem na hmotnost pacientky jí bylo aplikováno 150 MBq ^99mTc-MAA (makroagregáty albuminu) i.v. s následnou inhalací plynu ^81mKr (krypton). Byly provedeny planární scintigramy plic ve 4 základních projekcích s následným doplněním SPECT/low dose CT hrudníku. Vyšetření bylo provedeno na gamakameře GE Discovery NM/CT 670 s kolimátorem LEHR. Na ventilačně perfúzním scanu nebyly známky plicní embolizace. (Obr. 1) Doplněný nativní SPECT/low dose CT plic neprokázal jednoznačný ložiskový proces plic, jako vedlejší nález bylo patrné nepravidelné ložisko v pravém prsu. (Obr. 2–4) Anamnesticky pacientka nedocházela na pravidelný mamografický screening. K dalšímu dovyšetření byla odeslána na Radiodiagnostické pracoviště, kde potvrzen doplněnou mamografií tumor pravého prsu, který byl následně histologicky verifikován jako duktální karcinom – klasifikace T2N1M1. Pacientka byla odeslána do péče onkologického oddělení k další terapii a dispenzarizaci.

Diskuze

Zobrazovací metody jsou zásadní součástí diagnostiky a léčby karcinomu prsu. ⁴ Tento nádor je nejčastější zhoubné onemocnění u žen a jeho incidence stále roste. ³ V současnosti je diagnostika nádoru prsu dobře propracovaná a díky tomu ve většině případů je správná diagnóza stanovena bez problémů a včas. Mohou nastat ale případy, kdy stanovit diagnózu je obtížné. V České republice je kvůli těmto skutečnostem od roku 2002 zaveden preventivní mamografický screening, který obnáší mamografické vyšetření prsů bezpříznakových žen jednou za dva roky ve věku od 45 let, který se dále eventuálně doplňuje ultrasonografií prsů. ³ Kromě mamografie a sonografie se v diagnostice karcinomu prsu doplňkově uplatňují především magnetická rezonance (MRI), hybridní pozitronová emisní tomografie/computerová tomografie (PET/CT), biopsie a nádorové markery. Každá metoda má své výhody i limitace. Ke stanovení správné diagnózy vede kombinace více dostupných metod včetně důležitého klinického vyšetření. Velmi zásadní metodou k včasné detekci maligních nádorů prsu je mamografie, která může odhalit několik milimetrů velký suspektní útvar a nehmatné léze u jinak asymptomatických žen včetně mikrokalcifikací v tkáni prsu. Pomocným vyšetřením je sonografie, kterou je možné u mladých žen provádět primárně samostatně. Většinou je však doplňujícím vyšetřením k mamografii s možností rozlišení dalších detailů. Sonografie může ozřejmit i mamograficky nezjistitelné léze, rozliší solidní nádory od cystických útvarů, umožní prokázat absces, u karcinomu upřesní lokalizaci a charakteristiku nádoru v mamograficky nepřehledné denzní žláze. Je také metodou volby u žen s prsními implantáty. Sonografie má svoji důležitou roli při posuzování spádových axilárních uzlin. Ale i sonografie má svá omezení, není schopna detekovat mikrokalcifikace. Magnetická rezonance (MRI) poskytuje informaci nejen morfologickou, ale i funkční. Má vysokou senzitivitu a pomáhá odhalit multifokální, multicentrický a oboustranný karcinom. Využívá se u žen s prsními implantáty při nejasnostech na sonografii. Je vhodná při sledování žen s velkými pooperačními jizvami prsů. U vysoce rizikových žen s pozitivní rodinnou anamnézou stran karcinomu prsu a u nositelek genu BRCA 1 a BRCA 2 MRI můžeme využít jako screeningovou metodu. Její detekční schopnost stran velikosti nádoru je až okolo 10 mm a v žádném případě nemůže nahradit sonografické a mamografické vyšetření. Pozitronová emisní tomografie kombinovaná s CT vyšetřením (PET/CT) je indikovaná při nejasném nálezu či při nesouladu mezi předchozími metodami, ale také má své místo jako velmi důležité stagingové vyšetření před léčbou u rizikových typů nádorů prsu. Před stanovením terapeutické strategie je nutné přesné histologické ověření podezřelé léze v prsu. ⁵

Z uvedeného vyplývá, že karcinom prsu je velice častá diagnóza u žen, která se dá dobře diagnostikovat mamograficky, sonograficky či kombinací těchto metod. Nemalý význam mají i ostatní zobrazovací vyšetření, a to i taková, která nejsou primárně cílená na vyšetření prsů, příkladem je i kazuistika naší pacientky, které byla díky hybridnímu zobrazení v nukleární medicíně vyslovena suspekce na nádor prsu. Následně doplněným mamografickým a sonografickým vyšetřením s cílenou biopsií ložiska byla tato diagnóza karcinomu prsu definitivně histologicky potvrzena.

Závěr

Karcinom prsu je nejčastější zhoubný nádor u žen se stále rostoucí incidencí, výraznou heterogenitou a multifaktoriální etiologií. V léčbě karcinomu prsu došlo díky novým poznatkům na úrovni molekulární biologie k její výrazné individualizaci. Důležitým prvkem ke zjištění karcinomu prsu je zobrazovací vyšetření. V České republice je po 45. roce ženy každé dva roky zaveden pravidelný mamografický screeningový program určený k časnému záchytu nádorových onemocnění prsů. Významné jsou ale i jiné zobrazovací metody. Předložená kazuistika poukazuje na důležitost komplexního hodnocení všech zobrazovacích metod, včetně vedlejších nálezů, které mohou vést k záchytu i vážných incidentalomů. Díky zavedení hybridního zobrazování v nukleární medicíně se zvýšila přesnost popisovaných vyšetření a zároveň jsou tím častěji objeveny vedlejší nálezy, které při včasném záchytu mohou významně a zásadně ovlivnit následnou prognózu.

Obrazová dokumentace archiv autorů.