Okénko do literatury

V květnovém čísle časopisu CLINICAL NUCLEAR MEDICINE mě zaujaly tři články.

První pojednává o falešně pozitivním nálezu celotělového skenu s ¹³¹I u pacienta s diferencovaným karcinomem štítné žlázy. ¹ Toto vyšetření má sice pro detekci normální tkáně i metastáz diferencovaného karcinomu štítné žlázy vysokou citlivost, není však specifické. Proto je možné setkat se v klinické praxi s falešně pozitivními nálezy; jejich správná identifikace je pro léčbu pacienta kritická. Autoři zde prezentují falešně pozitivní nález způsobený jednostranným výskytem spojivkové konkrece (konkrementu). Předkládají kazuistiku 63leté pacientky léčené pro papilární karcinom štítné žlázy. Byla provedena thyroidectomie následovaná ablační dávkou 3,7 GBq ¹³¹I. Na celotělové scintigrafii provedené osmý den po aplikaci byla patrná ložisková akumulace v lůžku štítné žlázy, a navíc drobné ložisko v pravé orbitě, které přetrvávalo ještě na snímku provedeném 14 dní po aplikaci. Na doplněném CT nebyly patrné žádné změny svědčící pro metastázu v měkkých tkáních či ve skeletu orbity. Proto bylo indikováno oční vyšetření, které odhalilo přítomnost drobných žlutobílých depozit různé velikosti na spojivce horního víčka pravého oka. Okolní spojivka vykazovala známky alergických váčků a zarudnutí. Na spojivce levého oka byl normální nález. Tyto struktury byly identifikovány jako spojivkové konkrece. Jedná se o malé, obvykle mnohočetné, žlutobílé léze, které se běžně vyskytují na palpebrální spojivce starších osob a osob s chronickým zánětem. Předpokládá se, že jsou rozšířené a obvykle asymptomatické, vyskytují se u 40–50 % studované populace. ²

Akumulace radioaktivního jódu ve tkáních je závislá na expresi symportérů jodidu sodného. Falešně pozitivní akumulace však může být způsobená jinými mechanismy, jako je retence nebo kontaminace fyziologickými sekrety či tělními tekutinami obsahujícími radiojód (sliny, slzy, pot, moč, krev, žaludeční sekret apod.). U akumulace a retence radiojódu v zánětlivých tkáních se předpokládá zvýšené prokrvení, vazodilatace a zvýšená kapilární permeabilita. Také byly publikovány falešně pozitivní nálezy způsobené akumulací radiojódu v cystických strukturách. Zde se předpokládá pasivní difuze jódu do cyst a jeho retence. V případě spojivkové konkrece se může uplatnit více mechanismů, jako je výskyt epiteliálních cyst na povrchu konkrementů a zánět spojivky. Uvedená kazuistika zdůrazňuje nutnost interpretace scintigrafických nálezů spolu s klinickým vyšetřením.

Také mě zaujala kazuistika prezentující falešně pozitivní nález při stážování plicního karcinomu s ¹⁸F-FDG. ³ Jednalo se o 67letého pacienta, u kterého se zobrazilo pruhovité zvýšení akumulace FDG v pravé tříselné krajině. Na fúzovaných PET/CT axiálních řezech byl v této lokalitě prokázán otok měkkých tkání se zvýšenou akumulací FDG. Koronární řezy ukázaly šíření této léze podél tříselného kanálu. Podle charakteru léze se předpokládala varikokéla, která byla následně potvrzena sonografickým vyšetřením. Zvýšená akumulace FDG v zánětlivých tkáních je všeobecně známá. Byla však také popsána ve velké saféně, kde byla způsobena varikózními žílami dolní končetiny. Autoři se tedy domnívají, že zvýšená akumulace FDG v pravostranné varikokéle byla způsobena poruchou hemodynamiky při chronickém zánětu varikózně změněných žil varlete. 

Dále byla pro mě zajímavá kazuistika o zvýšené akumulaci 18F-FDG v lymfatických uzlinách a slezině po očkování mRNA vakcínou proti Covid viróze. ⁴ Ostatně podobná kazuistika byla také prezentována v našem časopisu. ⁵ Zde se jednalo o 75letou ženu, která byla v remisi metastazujícího adenokarcinomu plic. Na kontrolním vyšetření byla nově patrná mnohočetná lymfadenopatie v oblasti krku, hrudníku, břicha i pánve a také vysoká akumulace FDG ve slezině, ačkoli lokální progrese nebyla prokázaná. Na časném kontrolním skenu došlo prakticky k normalizaci nálezu, ačkoli v léčbě nebyla provedena žádná změna. Podrobnou anamnézou se zjistilo, že pacientka obdržela pátou dávku očkování týden před ¹⁸F-FDG vyšetřením. Jednostranná axilární lymfadenopatie po očkování proti Covidu mRNA vakcínou je dobře známá, takto generalizované postižení je však vzácné. Rovněž byly po očkování publikovány případy syndromu systémového zánětu nebo sarkoidózy. Zvýšená akumulace FDG po mRNA očkování se typicky objevuje 6 až 12 dní po očkování, také je častější po opakovaných dávkách než po první injekci. Proto se doporučuje odložit vyšetření FDG 2 týdny po očkování. Lymfatické uzliny aktivované očkováním jsou na rozdíl od maligně postižených symetrické, normálního ovoidního tvaru se zachovaným tukovým hilem a měří méně než 1 cm.