Novinky v očkování

Principem očkování je stimulace imunitního systému jedince po podání vakcíny, čímž dojde ke vzniku ochranné imunitní odpovědi. Úspěšné očkování zajistí dlouhodobou nevnímavost očkované osoby k dané infekci.

Legislativní rámec provádění očkování v České republice je dán zejména zákonem č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví [10], který v §§ 46–52 ustanovuje povinnost podrobit se pravidelnému a zvláštnímu očkování, vyšetření stavu imunity, používané očkovací látky a zásady manipulace s nimi, administrativní náležitosti očkování, princip hrazení očkovacích látek na jednotlivé typy očkování, odpovědnost zákonných zástupců nezletilých a povinnosti předškolních, popř. školských zařízení v souvislosti s očkováním. Zákon rovněž umožňuje, aby byla v rámci povinného očkování použita očkovací látka jiná než státem zajištěná a uhrazená, jde zpravidla o šetrnější alternativu nebo pokrytí širšího spektra agens [2].

Prováděcí vyhláška MZ ČR č. 537/2006 Sb., o očkování proti infekčním nemocem, upravuje členění očkování, podmínky provádění očkování a pasivní imunizace, vyšetřování imunity, pracoviště s vyšším rizikem vzniku infekčního onemocnění a podmínky pro zařazení na pracoviště, povinnost podrobit se stanovenému druhu očkování a rozsah záznamu o provedeném očkování [7].

Podle výše uvedené legislativy se očkování člení na:

• a) pravidelné očkování – celoplošné povinné očkování dětí žijících v ČR hrazené ze státního rozpočtu. V současné době se jedná o očkování proti 10 infekčním nemocem – tuberkulóze, záškrtu, tetanu, dávivému kašli, virové hepatitidě B (VHB), invazivnímu haemophilovému onemocnění, přenosné dětské obrně, spalničkám, zarděnkám a příušnicím. Závazným schématem pro pravidelné očkování je očkovací kalendář (aktuální verze je uvedena v tabulce 1), ten je i důležitým nástrojem k dosažení dlouhodobě vysoké proočkovanosti populace, zabraňující šíření agens vyvolávajících infekční onemocnění v populaci.

Poznámka: V případě, že rodič odmítne povinné očkování dítěte, hrozí mu sankce (pokuta ve správním řízení) a dítě nesmí být přijato do předškolního zařízení. Podobných případů řeší ministerstvo zdravotnictví cca deset ročně [6]

Pravidelné očkování dospělých zahrnuje všechny osoby v případě přeočkování proti tetanu. U institucionalizovaných osob jde o každoroční očkování proti chřipce a pneumokokům. Očkování proti VHB se týká fyzických osob náhodně exponovaných viru hepatitidy B – po rizikové expozici biologickému materiálu, v pravidelném dialyzačním programu apod.

• b) zvláštní očkování – je prováděno u osob vystavených profesně riziku příslušné infekce. Jde o očkování proti virové hepatitidě typu A a B u příslušníků integrovaného záchranného systému, proti VHB a chřipce u personálu různých zařízení zdravotních a sociálních služeb, proti vzteklině u laboratorních pracovníků pracujících s virulentními kmeny vztekliny.

• c) mimořádné očkování – očkování fyzických osob k prevenci infekcí v mimořádných situacích (v nebezpečí epidemie). Hygienik může nařídit mimořádné očkování celé populace nebo její části; v praxi se jedná o očkování proti chřipce, proti VHA, meningokokové meningitidě apod.

• d) očkování při úrazech, poraněních a nehojících se ranách – očkování proti tetanu se provede při ošetření úrazů, poranění a ran, dále v indikovaných případech v předoperační přípravě, např. u výkonů na trávicím traktu. Očkování proti vzteklině je nutné v případě pokousání nebo poranění zvířetem podezřelým z nákazy vzteklinou, zajišťují je antirabická centra infekčních oddělení a klinik.

• e) očkování provedené na žádost fyzické osoby, která si přeje být očkováním chráněna proti infekcím, proti kterým je k dispozici očkovací látka. Možnosti očkování na vlastní žádost nebo před výjezdem do zahraničí jsou široké: prevence onemocnění VHA, VHB, břišním tyfem, žlutou zimnicí, cholerou, meningokoky, vzteklinou, klíšťovou encefalitidou, chřipkou, poliomyelitidou. Provádí se na doporučení lékaře, po posouzení zdravotního stavu a epidemiologické situace. Jsou hrazeny pacientem, v některých případech se spoluúčastí zdravotních pojišťoven.

Legislativní změny

Vyhláška MZČR č. 537/2006 Sb. byla novelizována v únoru 2009 vyhláškou MZ ČR č. 65/2009 Sb., která přináší následující důležité změny [8]:

• Ruší přeočkování proti tuberkulóze (ve 2 a 11 letech), očkování novorozenců proti TBC je zachováno.
• Stanovuje jasně podmínky očkování dětí HBsAg pozitivních matek proti virové hepatitidě B.

Zavádí 6. dávku očkování kombinovanou vakcínou proti záškrtu, tetanu a černému kašli (acelulární) ve věku 10 let (reakce na zjištěný nárůst onemocnění černým kašlem v této věkové skupině).

• Odsouvá přeočkování proti tetanu do věku 25 let (děti již rozočkované se doočkují ve 14 letech), další přeočkování proti tetanu se provede po každých 10–15 letech, u dospělých se základní očkování proti tetanu provede třemi dávkami v intervalech 6 týdnů a 6 měsíců.
• Vyřazuje podrobnosti o profylaktických postupech proti tetanu při poranění (odkaz na příbalový leták nahrazuje dřívější schéma s indikovaným počtem dávek vakcíny a podání hyperimunního globulinu podle doby od posledního očkování proti tetanu).
• V přechodných ustanoveních upravuje doočkování dětí proti přenosné dětské obrně (za úplné očkování se považuje aplikace pěti dávek očkovací látky, od r. 2007 se při základním očkování podává i. m. inaktivovaná vakcína jako součást hexavakcíny).
• Rozšiřuje indikace konjugované vakcíny proti pneumokokům (děti do pěti let věku, se zdravotními indikacemi podle přílohy, nově např. nedonošení).

Logicky s problematikou očkování souvisí i dlouho očekávaná vyhláška MZ ČR č. 473/2008 Sb., o systému epidemiologické bdělosti pro vybrané infekce, která upravuje rozsah infekcí, pro které je zaveden systém surveillance [9]. Vyhláška stanoví objem shromažďovaných údajů o infekcích, jejich hlášení, laboratorní diagnostiku, epidemiologické šetření, protiepidemická opatření u infekčních onemocnění a dále základní charakteristiku, klinickou definici a klasifikaci infekčních onemocnění. Infekce zahrnuté do systému epidemiologické bdělosti jsou uvedeny v přílohách.

Další změna se týká logistiky očkovacích látek pro pravidelné, zvláštní a mimořádné očkování. Distribuci vakcín hrazených státem očkujícím lékařům s platností od července 2009 již nezajišťují krajské hygienické stanice. Formou veřejné soutěže jsou postupně pro jednotlivé vakcíny vybírány distributorské firmy na další období. Registrace zdravotnických zařízení a objednávání vakcín probíhá prostřednictvím internetu a bezplatné telefonní linky.

Výhledově se uvažuje o dalších změnách v očkovacím kalendáři v ČR:

• úplné zrušení očkování proti TBC,
• zavedení plošného očkování dětí proti pneumokokům,
• zavedení kombinované „posilovací“ vakcíny pro adolescenty a dospělé (tetanický anatoxin, difteriový toxoid a acelulární pertusse),
• zavedení plošné vakcinace proti rakovině děložního čípku, proti rotavirům.

Počty hlášených případů infekčních onemocnění se zavedeným pravidelným očkováním v České republice v letech 1999–2008 uvádí tabulka 2. Počty hlášených případů infekčních onemocnění s možností preventivního očkování v České republice v letech 1999–2008 uvádí tabulka 3. Údaje byly získány z databáze infekčních onemocnění Epidat, provozované hygienickou službou ČR [3].

Nové možnosti v nadstandardním očkování osob

V poslední době se objevilo několik nových komerčně dostupných vakcín určených zejména pro očkování na žádost pacienta či klienta. Jde o očkování proti pneumokokovým infekcím, planým neštovicím, pásovému oparu, rotavirům. V oblasti primární protinádorové prevence je nutno zmínit nástup očkování proti karcinomu děložního čípku v gynekologických ambulancích. Následující údaje byly prezentovány na kurzu Novinky v očkování pořádaném IPVZ Praha březnu 2009.

Pneumokoková onemocnění

K invazivním pneumokokovým onemocněním řadíme meningitidu, sepsi, bakteriémii a pneumonii s pozitivní hemokulturou. Jsou to celosvětově častá onemocnění s rozdílnou geografickou distribucí, významnou ATB rezistencí a vysokou smrtností. V České republice je ročně hlášeno 200–300 invazivních pneumokokových onemocnění (podhlášenost), pro optimální složení vakcíny je třeba zmapovat prevalenci jednotlivých sérotypů na našem území. Časté a ekonomicky zatěžující jsou neinvazivní formy onemocnění – akutní otitida, sinusitida, bronchitida. Významné je i nazofaryngeální nosičství časté zejména v dětských kolektivech. Jejich maximální výskyt je u dětí do 5 let věku. Očkování pokrývá i ATB rezistentní kmeny, a má tak pozitivní vliv i na snižování ATB rezistence.

Pravidelné očkování je indikováno ve skupinách s nejvyšší  mortalitou nebo morbiditou [5]:

• Očkují se dospělí pacienti v léčebnách dlouhodobě nemocných, klienti domovů pro seniory, institucionalizované osoby se zdravotním postižením. Používá se jednodávková 23valentní polysacharidová vakcína Pneumo 23.
• Očkují se děti do 5 let s vyjmenovanými diagnózami (imunodeficience, asplenie, transplantace kostní dřeně apod.). Používá se 7valentní konjugovaná vakcína Prevenar,pokrývající 65–85 % sérotypů regionálně cirkulujících pneumokoků včetně původců běžných otitid a sinusitid.

Na vyžádání a za úhradu je možné podání Prevenaru i ostatním dětem bez zdravotní indikace.

Varicella

Je vysoce infekční, celosvětově rozšířené virové onemocnění s významnými sociálně-ekonomickými dopady. Zejména u dospělých může být – i přes antivirotickou léčbu – průběh provázen závažnými komplikacemi, jako je encefalitida nebo intersticiální pneumonie.

Očkují se především osoby s těžkým chronickým onemocněním nádorovým, leukémií, poruchou imunity, gravidní ženy k prevenci komplikací u plodu, dále rodinné kontakty a ošetřovatelé imunodeficitních osob. Některé země očkují plošně, v ČR je očkování možné na vyžádání, k dispozici je monovakcína Varilrix nebo kombinovaná tetravakcína Priorix-Tetra(proti planým neštovicím, spalničkám, zarděnkám a příušnicím). Posun infekce planými neštovicemi do vyšších věkových skupin v očkované populaci zatím nebyl prokázán. Diskutuje se o zatím nepotvrzeném možném pozitivním dopadu tohoto očkování na incidenci pásového oparu v dospělosti.

Pásový opar – herpes zoster

Onemocnění vyvolané virem varicella-zoster v  ČR postihuje více než 7 000 osob ročně. Rizikovými faktory jsou vyšší věk, imunosuprese, nádorové onemocnění a onemocnění varicellou v raném dětství. Onemocnění často provázejí komplikace – pneumonie, encefalitida, superinfekce, poruchy zraku, sluchu a zejména léčbou málo ovlivnitelná postherpetická neuralgie.

V USA a EU je registrována rekombinantní adjuvantní vakcína Zostavax se zvýšeným obsahem antigenu určená pacientům starším 60 let. Výrobce uvádí 64% efektivitu a dobu protekce minimálně 4 roky. Vakcína snižuje výskyt herpes zoster v očkované populaci, zlepšuje průběh onemocnění a omezuje výskyt postherpetické neuralgie [1].

Rotavirové infekce

Rotaviry jsou nejčastější původci závažných gastroenteritid (30–60 %) kojenců a nejmenších dětí, sekundárně se nákaza šíří na dospělé. Onemocnění mívá těžký průběh s nutností hospitalizace, rotavirus se tak stává i významným nozokomiálním patogenem.

K dispozici jsou v ČR vakcíny Rotarix a Rotateq obsahující atenuovaný živý virus. Nutné jsou dvě dávky podané per os. Limitující je krátký interval pro možné  podání – od 6. do 24. týdne věku dítěte, nevýhodou je vyšší cena vakcíny.

Protinádorová imunizace proti papilomavirům – primární prevence

Incidence karcinomu hrdla děložního v ČR je 18,7 případů/100 000 ročně. Podle klinických studií by mohla vakcinace spolu s cytologickým screeningem redukovat riziko karcinomu hrdla děložního o 94 %. Diskutuje se o přínosu eventuální vakcinace chlapců jako přenašečů infekce.

Rekombinantní vakcína je tvořená virus-like partikulemi (bez genetického materiálu viru) a pomocnými látkami. K dispozici jsou dva produkty: Silgard – kvadrivalentní vakcína obsahující HPV sérotypu 6, 11, 16, a 18, k prevenci karcinomu děložního hrdla, dále cervikálních, vulvárních a vaginálních premaligních lézí a také genitálních kondylomat. Cervarix – bivalentní vakcína obsahuje HPV sérotyp 16 a 18 a nové adjuvans. Obě vakcíny mají vysokou efektivitu proti infekcím danými sérotypy a také částečně zkříženou protekci ostatních sérotypů. Nevýhodou je vysoká cena vakcíny a doporučená věková hranice pro aplikaci – optimum dívky před zahájením sexuálního života, maximální věk je nyní stanoven na 45 let věku.

Závěr

Historická zkušenost ukázala, že očkování je celosvětově rozšířenou, akceptovanou a efektivní metodou veřejně zdravotnické intervence. Vede ke snížení nemocnosti, předchází komplikacím a úmrtím na infekční nemoci. Významný je i pozitivní efekt ekonomický, finanční úspory plynou z nižší nemocnosti očkovaných osob, nižších nákladů na léčbu, snížení pracovní neschopnosti a nižší absenci rodičů v práci kvůli ošetřování dětí. Podle aktuálních údajů ministerstva zdravotnictví očkování zabrání ročně u nás až 150 000 onemocněním a asi 500 úmrtím na infekční choroby [4]. Legislativní změny se v současné době týkají zejména očkovacího kalendáře pro pravidelné povinné očkování dětí hrazené státem. Postupně se promítnou i do strategie očkování v dospělé populaci, např. u přeočkování proti TBC, tetanu, očkování při poranění a plošném očkování proti VHB. Je třeba, aby očkující odborníci z řad praktických lékařů i lékařů závodní preventivní péče byli o aktualitách a změnách provozních postupů řádně a včas informováni.

Došlo dne 2. 8. 2009. Přijato do tisku dne 13. 8. 2009.

Kontaktní adresa:

MUDr. Markéta Petrovová

Klinika pracovního lékařství

LF MU Brno a FN u sv. Anny v Brně

Pekařská 53

656 91 Brno

e-mail: marketa.petrovova@fnusa.cz