Systémová enzymoterapie jako možnost konzervativní léčby syndromu karpálního tunelu – pilotní sledování

Súhrn

V předkládaném hodnocení se autoři zaměřili na pacientky, u kterých byl při pracovnělékařských preventivních prohlídkách zachycen syndrom karpálního tunelu. U šesti pracovnic v profesi elektronavíječka (riziko lokální svalové zátěže kategorie 3) byla při elektromyografickém vyšetření zachycena léze středového nervu 11krát. Po 6 týdnech terapie Wobenzymem došlo v naprosté většině případů ke zřetelnému ústupu většiny subjektivních potíží. Při kontrole za 6 týdnů po vysazení terapie Wobenzymem tento efekt přetrvával. Při elektromyografickém vyšetření po 6 týdnech užívání léku byla distální motorická latence zlepšena v 8 z 9 případů. Po dalších 6 týdnech, kdy již byl lék vysazen, zlepšení distální motorické latence přetrvávalo v 7 z 9 případů. Změny rychlosti senzitivního vedení nervem nebyly jednoznačné. Na základě této a již dříve dokumentovaných zkušeností lze uvažovat o systémové enzymoterapii jako o léčebné modalitě rozšiřující farmakoterapeutický rejstřík konzervativní léčby syndromu karpálního tunelu, popř. jako o složce preventivních benefitních programů. Ověření rozsáhlejší studií je však žádoucí.

Klíčová slova:
syndrom karpálního tunelu – elektromyografické vyšetření – Wobenzym – systémová enzymoterapie

ÚVOD 

Syndrom karpálního tunelu (SKT) je nejčastější nemocí z povolání posledních let. Chirurgické řešení pokročilejších stadií nemá vždy stoprocentní účinnost a někteří nemocní je zásadně odmítají, nebo se je snaží co nejvíce oddálit a preferují konzervativní léčbu.

V roce 2009 na Pachnerových dnech byly poprvé prezentovány výsledky retrospektivního vyhodnocení efektu Wobenzymu^® (WE), použitého v rámci komplexní léčby SKT v podmínkách pracovnělékařského pracoviště, tato práce Zlámala byla později publikována [20].

WE je volně prodejný lék pro systémovou enzymoterapii (SET); základními účinnými složkami jsou proteolytické enzymy – bromelain, papain, trypsin, chymotrypsin, dále obsahuje pankreatin, amylázu, lipázu a rutin [1, 9]. Užívá se zejména při léčení zánětlivých stavů, má velmi dobrý protizánětlivý, zvláště antiedematózní efekt a působí také analgeticky. Zařazení WE do léčby vedlo v citované práci Zlámala k významnému zkrácení doby léčby a časnější ústup klinické symptomatologie byl doprovázen i zlepšením parametrů při elektromyografickém vyšetření (EMG) středového nervu.

Další výsledky prezentovalo v roce 2010 na Sympoziu pracovního lékařství v Luhačovicích olomoucké pracoviště u 9 postižení SKT u 5 pacientů, kteří byli pro toto onemocnění v minulosti léčeni již delší dobu [6]. Pacienti užívali WE celkem 12 týdnů, první 4 týdny 3 x 7 drg, po zbývající dobu 3 x 5 drg. Jinou léčbu (medikamentózní ani fyzikální) neměli. Žádný z pacientů po dobu léčení nepřerušil výkon svého povolání, ani nebyl v pracovní neschopnosti. Při kontrole po prvních 4 týdnech se u všech pacientů výrazně zlepšila nebo zcela ustoupila subjektivní symptomatologie a v naprosté většině případů byl zlepšen EMG nález – jak distální motorická latence (DML – distal motor latency), tak i senzitivní rychlost vedení nervem (SCV – sensory conduction velocity). V následujících 8 týdnech, kdy byla dávka WE snížená (3 x 5 drg), již zlepšování subjektivních obtíží ani EMG tak rychle nepokračovalo, nebo došlo ke stagnaci stavu.

Vzhledem k tomu, že SKT jako profesní onemocnění, má kromě medicínského významu i podstatné sociálně-ekonomické důsledky pro zaměstnance i zaměstnavatele, zajímalo nás, jak by se mohlo podávání WE uplatnit v komplexní léčbě iniciálních stadií SKT. Toto sdělení prezentuje výsledky u prvních pacientek zařazených do malého pilotního projektu, jehož řešení se rozšiřuje a pokračuje.   

SOUBOR PACIENTŮ A METODIKA 

Do projektu byli dosud zařazeni pacienti z pracovišť s rizikem lokální svalové zátěže (NJZ), u nichž byly zjištěny při pracovnělékařské preventivní prohlídce subjektivní potíže korelující se SKT a současné byl u nich pozitivní nález při EMG vyšetření (DML n. medianus více než 4,2 ms a SCV méně než 50 m/s), který však nedosahoval střední tíže. Metodika vyšetření i hodnocení střední tíže EMG nálezu byly prováděny v souladu s Metodickým opatřením uveřejněným ve Věstníku MZ všeobecně přijatým v pracovnělékařské praxi [2].

Do projektu nebyli zařazeni pracovníci, u kterých byla předchozí injekční aplikace kortikoidů pro SKT do téhož zápěstí, zánětlivé kloubní onemocnění, polyneuropatie, těhotenství v předchozích třech letech, trauma postižené ruky v anamnéze, operace SKT na téže ruce, operace SKT na kontralaterální ruce v předcházejících 6 měsících, diabetes mellitus, závažné onemocnění, známý abúzus alkoholu nebo léků, léčba betablokátory.

První skupinu, kterou demonstrujeme, tvoří 6 zaměstnankyň v profesi elektronavíječka (riziko lokální svalové zátěže kategorie 3), u kterých byla podle EMG zachycena 11krát porucha vedení středovým nervem (tab. 1).

Při vstupním vyšetření (K0) před zahájením léčby WE byly pacientky dotazovány na subjektivní obtíže obligátně sledované při SKT a bylo jim vysvětleno správné užívání WE nalačno v náležitých odstupech od jídla, které je pro optimální vstřebávání a efekt tohoto léku nezbytné. Po dobu podávání WE pacientky nebyly v pracovní neschopnosti, neměnily pracovní zařazení a nepodstupovaly žádnou jinou léčbu SKT. Pacientky užívaly přípravek WE v dávce 3 x 7 drg/den po dobu 6 týdnů. Při prvních dvou kontrolách (vždy po 2 týdnech – K1, K2) byly pacientky dotazovány na stav subjektivních obtíží a také na snášenlivost léku. Při třetí kontrole po 6 týdnech užívání WE (K3) bylo navíc provedeno kontrolní EMG.

Po dalších 6 týdnech, kdy ženy již WE neužívaly a pracovaly dále v nezměněném režimu, byla provedena poslední kontrola s vyhodnocením subjektivních obtíží a třetího EMG (K4).   

VÝSLEDKY 

Snášenlivost WE byla u všech pacientek po celou dobu podávání velmi dobrá. Negativní vedlejší účinky nebyly zaznamenány. Po 6 týdnech terapie WE 3 x 7 drg/den (K3) došlo u všech pacientek k vymizení nebo zmírnění všech udávaných subjektivních potíží. Při kontrole za 6 týdnů po vysazení terapie WE (K4) tento efekt přetrvával (tab. 2).

Po prvních 6 týdnech (K3), kdy pacientky užívaly WE, byla DML zlepšena v 8 z 9 případů. Po dalších 6 týdnech (K4), kdy již byl WE vysazen, zlepšení DML přetrvávalo v 7 z 9 případů. Celkově byly změny SCV oproti DML nevýrazné (viz tab. 1)   

DISKUSE 

V konzervativní farmakologické léčbě SKT jsou nejčastěji doporučovány léky s účinkem protiotokovým, protizánětlivým, vazodilatačním, analgetickým a myorelaxačním [4, 7, 14]. Vzhledem k tomu, že kombinovaný enzymový přípravek WE spojuje účinky protiotokové, protizánětlivé, analgetické, reologické (zlepšení mikrocirkulace) a antifibrotické, je jeho použití zcela v souladu s obligátně používanými postupy [9]. Souhrn údajů o přípravku (SPC) zahrnuje mezi registrované indikace WE mimo jiné revmatismus měkkých tkání. SKT spolu s dalšími úžinovými syndromy a jinými bolestivými syndromy muskuloskeletálního systému je podle určitých klasifikací pod pojem revmatismus měkkých tkání zahrnován, tudíž spadá pod registrované indikace tohoto přípravku [1, 8]. Přesto ani v rozsáhlé metaanalýze z roku 2010, která hodnotila efektivitu nechirurgické léčby syndromu karpálního tunelu, není enzymoterapie zmiňována [7].

Používání léčivých přípravků pro SET (Wobenzym^® a Phlogenzym^®) pro komplexní léčbu profesionálních postižení pohybového aparátu z nadměrného jednostranného zatěžování horních končetin (NJZ) zatím není v pracovním lékařství běžné. V zahraniční literatuře se však již práce na toto téma objevila. Prezentuje příznivé výsledky aplikace Phlogenzymu^® při léčbě zánětu šlach rotátorové manžety ramene u kanadských poštovních zaměstnanců s anamnézou NJZ [19].

Léky pro SET se velmi dobře uplatňují v chirurgických oborech, v revmatologii, ve sportovní medicíně a v dalších oborech, které také často řeší nejrůznější problémy pohybového aparátu od akutních po chronické. Jejich pozitivní působení v těchto indikacích bylo prokázáno řadou klinických studií [10, 11, 12, 16, 17].

Příznivý efekt enzymoterapie u SKT lze vysvětlit klasicky protiotokovým a protizánětlivým působením, zlepšením mikrocirkulace na podkladu pozitivního reologického efektu a tím i zlepšením venózní a lymfatické drenáže struktur postižených chronickým otokem [9].

Systémová enzymoterapie může také omezovat negativní efekt volných kyslíkových radikálů vznikajících při syndromu ischémie – reperfuze [15]. Jedna z teorií totiž uvádí jako možný etiologický faktor vzniku SKT reperfuzní poškození indukované ischémií vznikající při opakované kompresi středového nervu při určitých pracovních úkonech [18]. Další z možností vysvětlení příznivého působení systémové enzymoterapie u SKT může být snižování hladin TGFß, který je významným fibrogenním faktorem, působením komplexu proteáza-antiproteáza [3, 13]. Fibróza subsynoviální tkáně šlach flexorů je také považována za jeden z významných etiologických faktorů SKT [5].

Pro využití léků pro systémovou enzymoterapii v léčbě SKT i dalších poškození pohybového aparátu z NJZ lze tedy najít teoretický podklad. Nabízejí další možnost ke zvýšení efektivity léčby SKT, i jiných profesních úžinových neuropatií a dalších postižení pohybového aparátu. Jedním z jejich benefitů je i to, že se mohou používat jako bezpečná alternativa nesteroidních analgetik.   

ZÁVĚR 

První výsledky malého pilotního projektu přinášejí další pozitivní zkušenosti s léčivým přípravkem WE v léčbě SKT. V souhrnu s dříve prezentovanými výsledky lze uvažovat o WE jako o léčebné modalitě rozšiřující farmakoterapeutický rejstřík konzervativní léčby SKT, případně jako o složce preventivních benefitních programů. Ověření rozsáhlejší studií je však žádoucí.   

Práce byla prezentována na XXX. kongresu pracovního lékařství v Praze v říjnu 2011.

Do redakce došlo dne 19. 7. 2012.

Do tisku přijato dne 2. 8. 2012.

Kontaktní adresa:

e-mail: marie.nakladalova@fnol.cz