Korelace mezi symptomy a elektromyografickými nálezy u pracovníků v riziku vibrací a přetěžování horních končetin *

Súhrn

Onemocnění periferních nervů horních končetin v důsledku působení vibrací a lokální svalové zátěže jsou dlouhodobě nejčastější profesionální onemocnění v České republice. Přesto bylo elektromyografické (EMG) vyšetření u pracovníků v riziku vibrací a lokální svalové zátěže zařazeno do základní náplně vstupních a výstupních prohlídek až v příloze č. 2 vyhlášky č. 79/2013 Sb., o pracovnělékařských službách. Při periodických prohlídkách je obvykle doporučováno, stejně jako dosud, indikovat EMG vyšetření až na základě typických subjektivně udávaných potíží. Cílem práce bylo zjistit, do jaké míry lze při pracovnělékařských prohlídkách při indikaci elektromyografického vyšetření spoléhat na subjektivní potíže, týkající se postižení periferních nervů rukou.

Epidemiologická studie sledovala dva soubory. První byl složen z 215 mužů velké železářské a strojírenské firmy, kteří pracují v riziku nadlimitních vibrací přenášených na horní končetiny 3. kategorie. Druhý soubor tvořilo 236 žen velkého montážního podniku, které pracovaly v riziku nadlimitní lokální svalové zátěže rukou 3. kategorie. Data o zdravotním stavu, profesionální expozici, konkrétních subjektivních obtížích týkající se poškození periferních nervů horních končetin i výsledky objektivního EMG vyšetření byla získána ze zdravotnické dokumentace z pracovnělékařských prohlídek. Data byla statisticky zpracována v programu Stata v. 10.

Výsledky hodnocení validity subjektivně udávaných potíží, týkajících se poškození periferních nervů rukou, k výsledku objektivního EMG vyšetření prokázaly velmi nízkou senzitivitu u obou sledovaných souborů – 39% u mužů v riziku vibrací a 31% u žen v riziku přetěžování rukou. Nejnižší hodnoty senzitivity vůbec byly u vstupních prohlídek – 23 % u mužů a 16 % u žen, nejvyšší u výstupních prohlídek – 50 % u mužů a 66 % u žen. Senzitivita udávaných symptomů sice stoupala se závažností EMG nálezů, ale i u nejtěžších motorických poruch dosahovala jen 58 % u mužů a 55 % u žen. Další výstupy epidemiologické studie ukázaly, že zhoršování EMG nálezu statisticky významně koreluje se zvyšujícím se věkem (p < 0,001), dobou expozice (p < 0,001) i s rostoucí hodnotou BMI (p < 0,001), a to u obou sledovaných souborů mužů a žen.

Závěrem lze shrnout, že v praxi nelze spoléhat na to, že pracovníci s poškozením periferních nervů horních končetin přiznají v rámci pracovnělékařských prohlídek své potíže. Výstupy této práce tedy podpořily správnost zařazení EMG vyšetření do základní náplně vstupních a výstupních prohlídek u pracovníků v riziku vibrací a přetěžování horních končetin tak, jak uvádí příloha vyhlášky o pracovnělékařských službách. Tato indikace je však pouze z forenzních důvodů. Z hlediska ochrany zdraví při práci, tedy preventivní hledisko splňuje indikace EMG vyšetření u periodických prohlídek, tato problematika však zůstává i nadále otevřená.

Klíčová slova:
profesionální onemocnění periferních nervů – vibrace – přetěžování rukou – senzitivita příznaků – elektromyografie – pracovnělékařské prohlídky

Úvod

Onemocnění periferních nervů horních končetin v důsledku působení vibrací a lokální svalové zátěže jsou dlouhodobě nejčastější nemoci z povolání v ČR. Suverénně dominantní diagnózou je syndrom karpálního tunelu, který byl v roce 2012 hlášen téměř v 93 % všech případů profesionálních neuropatií z vibrací a přetěžování končetin [4]. Přesto nebylo elektromyografické (EMG) vyšetření u pracovníků v uvedených rizicích donedávna základní součástí náplně pracovnělékařských prohlídek. V aktualizované verzi standardu Společnosti pracovního lékařství od ledna 2012 sice bylo zmiňováno, ale závaznou právní úpravu přináší až vyhláška o pracovnělékařských službách platná od 3. dubna 2013 [14]. Podle přílohy č. 2 uvedené vyhlášky je do základní náplně vstupních a výstupních prohlídek u faktoru vibrací přenášených na ruce a lokální svalové zátěže zařazeno i EMG vyšetření, a to v rozsahu stanovení distální motorické latence středových nervů. Při periodických prohlídkách je obvykle doporučováno, stejně jako dosud, indikovat EMG vyšetření až na základě typických subjektivně udávaných potíží, to je však už mnohdy pozdě a postižení nervů již dosahuje těžkých forem onemocnění. Cílem práce bylo zjistit, do jaké míry lze při pracovnělékařských prohlídkách při indikaci elektromyografického vyšetření spoléhat na udávané subjektivní potíže, týkající se postižení periferních nervů rukou.

SOUBORY A METODY

Epidemiologická studie zahrnovala dva soubory. První sledovaný soubor byl složen z 215 mužů, pracovníků velké železářské a strojírenské firmy, kteří pracují v riziku vibrací přenášených na horní končetiny 3. kategorie. Druhý soubor tvořilo 236 pracovnic (výhradně ženy) velkého montážního podniku, které pracují v 3. kategorii rizika lokální svalové zátěže (dále také LSZ). Základní charakteristika sledovaných souborů je uvedena v tabulce 1. Rozdíl v průměrném věku mezi soubory nebyl významný, ženy byly o cca 2,5 roku starší. Signifikantní rozdíl byl u průměrné doby expozice u současného zaměstnavatele, který je podmíněn dobou existence samotné firmy. Muži byli zaměstnanci podniku s dlouhou tradicí, proto jejich průměrná i maximální doba expozice byla delší než u žen, které pracovaly v montážním podniku v nově vzniklé průmyslové zóně (tab. 1).

Nejvyšší podíl mužů v riziku vibrací tvořili zaměstnanci s dobou expozice 1–5 let. Přibližně jednu pětinu osob v souboru představovali muži s nulovou expozicí, tedy zaměstnanci, kteří nově nastupovali do práce v riziku vibrací (tab. 2). U souboru žen byla proporce nově nastupujících zaměstnankyň do rizika lokální svalové zátěže v souladu s vysokou fluktuací v podniku také vysoká, tvořila více než polovinu osob ve sledovaném souboru. Maximální doba expozice u žen byla 4 roky a je dána celkovou dobou provozu montážního podniku v době realizace epidemiologické studie (tab. 2).

Informace o zdravotním stavu, profesionální expozici, konkrétních subjektivních obtížích týkajících se poškození periferních nervů horních končetin i výsledky objektivního EMG vyšetření, byly získány ze zdravotnické dokumentace z pracovnělékařských prohlídek. Subjektivní potíže s horními končetinami byly zaznamenány v dotazníku a otázky byly zaměřené na iritační i zánikovou symptomatologii (bolest, mravenčení, snížená citlivost prstů na dotek, snížená obratnost prstů ruky při jemných pohybech, vypadávání předmětů z rukou, ztuhlost, křeče prstů rukou, úbytek svalové síly v rukách apod.). Pokud vyšetřovaná osoba zodpověděla kladně alespoň na jednu z uvedených otázek, byla zařazena k osobám udávajícím potíže. EMG vyšetření bylo realizováno a hodnoceno neurologem. S ohledem na různý charakter obou souborů (pohlaví, riziková práce), byly soubory hodnoceny zvlášť.

Pro popis souboru byla použita popisná statistika, pro vyhodnocení věku a délky expozice byl použit t-test pro dva výběry. Pro analýzu vtahů mezi nálezy EMG a sledovanými znaky byl použit chí-kvadrát test, případně Fisherův exaktní test (n ≤ 5), analýza rozptylu (ANOVA) a test pro trend u ordinálních znaků. Statistické testy byly hodnoceny na 5% hladině významnosti. Pro zpracování byl použit program Stata v. 10.

VÝSLEDKY

Ze sledování obou souborů vyplývá, že 52 % mužů a 30 % žen mělo EMG vyšetřením zjištěný nález senzitivní léze nebo určitý stupeň postižení i motorického vedení periferních nervů rukou (tab. 3).

Výsledky analýzy prokázaly u souboru mužů i žen statisticky významné zhoršování EMG nálezu ve vztahu ke zvyšujícímu se věku (p < 0,001) i době expozice u současného zaměstnavatele (p < 0,001) – obrázky 1 až 4.

Dále byl zjištěn statisticky významný rozdíl u obou sledovaných souborů mezi BMI a EMG nálezem (chí-kvadrát test, p < 0,001) – tabulka 4. Zhoršování EMG nálezů koreluje s rostoucí hodnotou BMI (test trendu, p < 0,001).

Typické subjektivní potíže s horními končetinami, související s poškozením periferních nervů, udalo 27 % mužů v riziku vibrací a 20 % žen v riziku přetěžování rukou. Výsledky hodnocení validity subjektivně udávaných potíží k výsledku objektivního EMG vyšetření prokázaly velmi nízkou senzitivitu. Pouze 39 % mužů a 31 % žen s pozitivním EMG nálezem udávalo při pracovnělékařské prohlídce subjektivní potíže (tab. 5). Specificita subjektivních potíží k EMG nálezu byla u obou sledovaných souborů vysoká – 86% u mužů v riziku vibrací, 85% u žen v riziku přetěžování rukou.

Senzitivita udávaných symptomů sice stoupala se závažností EMG nálezů, ale i u nejtěžších motorických poruch dosahovala jen 58 % u mužů a 55 % u žen (tab. 6).

S ohledem na jednotlivé druhy pracovnělékařských prohlídek byla senzitivita subjektivních potíží vůbec nejnižší u vstupních prohlídek, u kterých dosahovala 23 % u mužů, a dokonce jen 16 % u žen; nejvyšší byla u výstupních prohlídek (tab. 7).

DISKUSE

Výsledky studie potvrdily, že u pracovníků v riziku vibrací a lokální svalové zátěže v rámci pracovnělékařských prohlídek se nelze při indikaci EMG vyšetření spoléhat na jimi udávané potíže. Výsledky prokázaly velmi nízkou senzitivitu subjektivně udávaných potíží u obou sledovaných souborů – 39% u mužů v riziku vibrací a 31% u žen v riziku lokální svalové zátěže.

Na diskrepanci mezi subjektivními obtížemi a EMG vyšetřením v pracovnělékařské péči upozornily některé české studie [6, 7, 8], a to jak ve smyslu disimulace, tak i agravace a simulace potíží. Jak uvádí Pelclová [12], pracovníci nemusí vždy udat své potíže díky značným socioekonomickým dopadům, které jim výsledky vyšetření mohou přinést. Podle autorky zaměstnanci mnohdy disimulují proto, aby nepřišli o práci v riziku, která může být také lépe placena než práce neriziková [12]. Zálešák vidí příčinu disimulací rovněž v malé vstřícnosti našich zaměstnavatelů při doporučení úpravy pracovního zařazení či intenzity rizikové zátěže [13]. Mnohdy tak pracovník s nemocí či s ohrožením nemocí z povolání může dostat spíše výpověď, než aby mu jeho zaměstnavatel zajistil úpravu či přeřazení na nerizikovou práci. V současné době vysoké nezaměstnanosti si pracovníci s nižším vzděláním obtížně hledají novou práci, zejména jedná-li se o osoby zdravotně znevýhodněné. Gromnica a Straková [6, 7] naopak zaznamenali tendenci k simulaci příznaků s ohledem na objektivní výsledek EMG vyšetření. Při vyšetření skupiny horníků s profesionálním onemocněním horních končetin z vibrací, po pěti, deseti a patnácti letech od vyřazení z expozice zaznamenali v důsledku rentových tendencí spíše agravaci a simulaci příznaků. Uvedení autoři tak poukazují na možný profit vyplývající z přiznání nemoci z povolání a následných ekonomických výhod specifických pro horníky [6, 7].

Zálešák zdůrazňuje, že ve většině případů poškození periferních nervů rukou je pro diagnózu rozhodující a naprosto postačující anamnéza a klinické vyšetření [13]. Elektromyografie slouží jako doplňkové vyšetření a jeho význam by neměl být přeceňován. Rovněž klade důraz na to, že abnormální nález při elektrofyziologickém vyšetření ještě neznamená, že pacient trpí syndromem karpálního tunelu a naopak, že normální nález vyšetření diagnózu syndromu karpálního tunelu nevylučuje [13].

Senzitivita jednotlivých příznaků svědčících pro afekci periferních nervů rukou u některých studií realizovaných na obecné populaci osob, tedy bez souvislosti s prací, je však vysoká – bolest v 79 % [1], tzv. „flick sign“ (protřepávání rukou) v 93 % [10], parestezie v 97 % [10]. Jiná studie zkoumala subjektivní příznaky mezi pacienty s neurofyziologicky potvrzeným syndromem karpálního tunelu a bylo zjištěno, že přibližně 6 % všech vyšetřovaných rukou s neurofyziologicky potvrzeným syndromem neprojevovalo žádné symptomy [11]. Gomes et al. [5] prostřednictvím své studie poukazuje na to, že klinický obraz sám o sobě není dostačující pro správnou predikci diagnózy syndromu karpálního tunelu. Udávají, že kompresivní léze středového nervu v karpálním tunelu může být přítomna jak u pacientů bez typických příznaků, tak i u pacientů s negativním neurofyziologickým nálezem [5].

Přes výše uvedené, panuje mezi odborníky shoda v tom, že EMG vyšetření by mělo být indikováno zejména u nejasných a forenzně rizikových případů, tedy v případech uznávání nemoci z povolání, při posttraumatických následcích apod. [12, 13]. V komplexu diagnostických kritérií při uznávání profesionálních neuropatií z vibrací a přetěžování má rozhodující význam výsledek objektivního EMG vyšetření. Z této skutečnosti se logicky vychází i při posuzování zdravotní způsobilosti k práci při pracovnělékařských prohlídkách. Vzhledem k výsledku této práce, který prokázal celkově nízkou senzitivitu subjektivně udávaných potíží, je nutné komplexní sledování zdravotního stavu pracovníků v riziku vibrací a lokální svalové zátěže doplnit i o objektivní EMG vyšetření. Spolehlivost udávaných potíží byla v této studii hodnocena i s ohledem na jednotlivé druhy pracovnělékařských prohlídek. Nejnižší senzitivita byla u vstupních prohlídek, při kterých dosahovala 23 % u mužů a dokonce jen 16 % u žen. Logickým důvodem disimulace se v tomto případě nabízí vysoká motivace k získání nové práce. Nejvyšší míra spolehlivosti udávaných potíží byla zjištěna v rámci výstupních prohlídek, byť dosahovala hodnoty jen 50 % u mužů a 66 % u žen. Při odchodu ze zaměstnání se tak u pracovníků do určité míry snižují obavy z případných nepříznivých socioekonomických dopadů. Nicméně, zkušení a prozíraví zaměstnanci však ví, že přiznání potíží zaznamenaných do zdravotnické dokumentace při odchodu z jednoho zaměstnání může představovat komplikaci při nástupu do nového zaměstnání. Zařazení EMG vyšetření do základní náplně vstupních a výstupních prohlídek je tedy zcela oprávněné, jasně však převažují forenzní důvody.

Při periodických prohlídkách je doporučováno, stejně jako dosud, indikovat EMG vyšetření až na základě typických subjektivně udávaných potíží. Podle výsledků této studie není udávání potíží s rukama při periodických prohlídkách spolehlivé – senzitivita 43% u mužů a 37% u žen. Tato práce prokázala, že citlivost subjektivně udávaných potíží se sice zvyšuje s intenzitou poškození periferních nervů, ale i u středně těžkých a těžkých forem neuropatií dosahuje jen 58 % u mužů a 55 % u žen. Díky disimulaci potíží z důvodu obavy ze ztráty zaměstnání, je pak v rámci periodických prohlídek vyšší pravděpodobnost přiznání subjektivních potíží až v pokročilých stadiích onemocnění, kdy po vyřazení z expozice léčba není tak úspěšná a zůstávají významné trvalé následky [3]. Problematika indikace EMG vyšetření při periodických prohlídkách v riziku vibrací a přetěžování rukou tak zůstává otevřená.

Další výsledky práce prokázaly významné zhoršování EMG nálezů s rostoucím věkem a zvyšující se dobou práce v riziku u současného zaměstnavatele. Tato expozice může být zejména u starších zaměstnanců zavádějící, protože nezohledňuje předchozí práci v riziku vibrací nebo přetěžování rukou. Tato expozice nebyla v studii hodnocena z důvodu absence spolehlivých informací o práci v riziku u předchozích zaměstnavatelů. Významné zhoršování EMG nálezů s rostoucím věkem u obou sledovaných souborů odráží nejen pracovní expozici, ale i přetěžování rukou mimopracovními aktivitami, přítomnost některých onemocnění i nepříznivé vlivy životního stylu [2, 7, 8]. Významným příkladem výsledku nepříznivého životního stylu ve vztahu k poškození periferních nervů rukou je obezita. Tato studie prokázala pozitivní trend zhoršování EMG nálezů v závislosti na rostoucí hodnotě BMI, což potvrzují i některé publikované práce [2, 9].

ZÁVĚR

Závěrem lze shrnout, že u obou sledovaných souborů výsledky prokázaly velmi nízkou senzitivitu subjektivně udávaných potíží, a proto u pracovníků v riziku vibrací a lokální svalové zátěže v rámci pracovnělékařských prohlídek se nelze při indikaci EMG vyšetření spoléhat na jimi udávané potíže. Výstupy této práce podpořily správnost zařazení EMG vyšetření do základní náplně vstupních a výstupních prohlídek u pracovníků v uvedených rizicích tak, jak uvádí příloha vyhlášky o pracovnělékařských službách. Tato indikace je však ryze z forenzních důvodů. Z hlediska ochrany zdraví při práci, tedy preventivní hledisko, splňuje indikace EMG vyšetření i u periodických prohlídek, ale tato problematika zůstává i nadále otevřená.

Do redakce došlo dne 20. 1. 2014.

Do tisku přijato dne 3. 2. 2014.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Anna Šplíchalová, Ph.D.

Zdravotní ústav se sídlem v Ostravě

Partyzánské nám. 7

702 00 Ostrava

e-mail: anna.splichalova@zuova.cz