Laterální epikondylitida humeru v klinické praxi oddělení nemocí z povolání

Souhrn

Autoři ve svém sdělení shrnují poznatky a zkušenosti s dlouholetým posuzováním profesionality u laterální epikondylitidy humeru v průmyslovém regionu severní Moravy a Slezska. Předkládají stručné poznatky o etiologii, patologické anatomii, diagnostice, diferenciální diagnostice a léčbě tohoto poměrně častého onemocnění jednak z pohledu odborníka pro klinické pracovní lékařství, jednak ambulantního ortopeda. Následuje zamyšlení a rozbor některých opakovaných problémů při stanovení diagnózy a následného posuzování eventuálních souvislosti onemocnění s vykonávanou prací.

V kapitole o terapii laterální epikondylitidy autoři zdůrazňují důležitost dostatečně dlouhé klidové terapie (nejlépe velkou fixací) po provedení lokálního obstřiku kortikoidem. V závěru práce je zdůrazněna nutnost spolupráce mezi odborníkem pro nemoci z povolání a ortopedem, který by měl mít v ideálním případě dlouholetou zkušenost při posuzování profesionality tohoto onemocnění. Jsou nastoleny i některé otázky ohledně interpretace výsledků třífázové scintigrafie v klinickém pracovním lékařství. Autoři doporučují zvážit vytvoření pomocného bodového systému, který by přihlížel ke všem diagnostickým parametrům, jelikož žádný z nich sám o sobě není stoprocentně signifikantní. Chybí rovněž klinická kritéria pro vyhlášení ohrožení nemocí z povolání.

Klíčová slova:
laterální epikondylitida – ulnární epikondylitida – lokální obstřik – fixace – klidová léčba – třífázová scintigrafie loktů – nemoc z povolání

Úvod

Epikondylitidy jsou poměrně častá degenerativní onemocnění úponů svalových skupin předloktí na ulnární nebo radiální epikondyl [1, 8].

Laterální (radiální) epikondylitidy (LE) jsou podle odborné literatury [1] přibližně 10krát častější než epikondylitidy ulnární. Tento údaj koreluje s naší klinickou zkušeností. Vznikají při opakovaných pracovních činnostech, které zatěžují především extenzorovou skupinu svalů předloktí. Onemocnění tedy vzniká při maximální opakované extenzi a pronaci, při vynaložení svalové síly, švihu a rozsahu těchto pohybů až do krajních poloh.

Z hlediska diferenciální diagnostiky musíme u LE myslet zejména na:

• sekundární epikondylitidy (přenesené bolesti při cervikobrachiálním syndromu, zejména u žen kolem klimakterického věku),
• bolesti při artrotických změnách loketního kloubu,
• zánět Osgoodovy burzy (tíhový váček pod extenzorovými úpony),
• bolesti z  hypertrofie synoviální řasy radiohumerálního kloubu,
• bolesti při útlakovém syndromu ramus profundus nervus radialis v supinatorovém kanálu (tzv. Frohseho arkáda) [5].

U ulnární epikondylitidy (UE), která se v našich ambulancích vyskytuje s podstatně menší prevalencí, jsou postiženy především úpony flexorové skupiny svalů předloktí a zápěstí na ulnární epikondyl humeru. Vyvolávacím mechanismem je v tomto případě flexe v loketním kloubu při současné supinaci ruky [1, 3, 5].

V případě UE musíme z  hlediska diferenciální diagnostiky myslet zejména na:

• úžinový syndrom nervus ulnaris,
• artrotické změny loketního kloubu
• entezopatii musculus pronator teres [1, 5].

Z hlediska etiopatogeneze a patologické anatomie není onemocnění příliš komplikované. V místě úponu svalů na epikondyl se nachází vrstva chrupavčitých buněk v různých fázích kalcifikace. Jedná se vlastně o jakousi nárazníkovou zónu, tvořenou jednak těmito chrupavčitými buňkami, jednak fibrilami šlach a elastickými vlákny (šlachy jsou integrovány do kostí pomocí tzv. Sharpeyských vláken). Tento důmyslný ochranný komplex chrání před bezprostředním silovým poškozením kloubu [2, 3].

Při výše popsaných nepříznivých opakovaných pohybech postupně dochází k  vývinu patologických změn. Začínají se projevovat dystrofické degenerativní pochody, množení chrupavčitých buněk, prodloužení a rozvláknění Sharpeyských vláken. Následné reparativní pochody pak doprovází patologické zmnožení vazivové tkáně. Změny probíhají velmi individuálně a různou rychlostí. Predisponujícími faktory jsou zejména opakované svalové přetížení, poruchy výměny vláken a vrozená dispozice k onemocnění. Lokální poškození jsou způsobena především recidivujícími mikrotraumaty, chronickým přetěžováním, jednorázovým masivním lokálním traumatem a opakovaným místním prochlazením. Z toho vyplývá další dělení tohoto onemocnění, které je důležité právě pro obor nemocí z povolání – určení podílu celkové snížené odolnosti vůči přetížení a traumatu (tzv. sekundální tendopatie) a podílu přímého poškození šlachy traumatizací při práci (primární tendopatie). U primárních tendopatií překračuje traumatizace lokální kompenzační možnosti a může vyústit v nemoc z povolání [9]. Sekundární tendopatie se manifestují i při nerizikové činnosti (v rámci běžného pracovního procesu i mimo něj), což je způsobeno sníženou odolností šlach vůči traumatu, nebo současným nepříznivým působením jiných vlivů [3].

V klinickém obraze se setkáváme především s  bolestmi na laterální straně lokte. Bolesti se zvětší po zátěži, nezřídka jsou backhandovými pohyby přímo vyvolány. U klasické laterální epikondylitidy jsou algie lokalizovány výhradně na loket [6]. Mohou vystřelovat do dorza předloktí, rozsáhlejší iradiace bolestí však již nejsou pro samotnou epikondylitidu typické.

Z klinických vyšetřovacích metod jsou pozitivní testy na dorzální extenzi prstů proti odporu (vyšetření extenze pěsti proti odporu) s bolestivostí v úponech svalů na epikondyl.

RTG vyšetření loketních kloubů je u akutní formy onemocnění negativní. U chronického stavu, recidiv nebo stavu po opakované prodělané chronické epikondylitidě konstatujeme občasný záchyt osteoproduktivní reakce nad laterálním epikondylem humeru. Projevuje se ve formě různě vyjádřených nerovností a defektů okraje postiženého epikondylu a kalcifikacemi úponů příslušných šlach.

Cenným a našimi metodickými návody povinně prováděným a respektovaným vyšetřením je třífázová scintigrafie, zejména hodnocení její třetí (kostní) fáze [5, 6]. Jedná se o poměrně spolehlivou objektivní vyšetřovací metodu, která má řadu spokojených uživatelů, ale i odpůrců, kteří poukazují na její příliš dominantní roli při posuzování profesionality.

Při terapii vycházíme z  poznatku, že zánětlivé změny v entezopatií postiženém vazivu vyvolávají nadměrnou buněčnost s výraznou metabolickou aktivitou, která vyústí v následnou bolestivost. Pro zahájení hojících procesů je buněk nadbytek. Z těchto důvodů se začíná obvykle na ortopedii při léčbě LE jednorázovou lokální instilací kortikoidem, který utlumí tvorbu buněk a tím rovněž působí i analgeticky [2]. Zbylá buněčnost je pro zhojení vaziva postačující, samozřejmě za předpokladu zachování klidového režimu končetiny.

Naší metodou volby je tedy cílený obstřik kortikoidem k laterálnímu epikondylu, respektive do lokality počátku aponeurózy extenzorů. Obstřik musí být aplikován do místa maximální bolestivosti. Naředění kortikoidu lokálním anestetikem má zároveň diferenciálnědiagnostický význam – jedná-li se o epikondylitidu, nastane po obstřiku okamžitá úleva. Léčebný obstřikový efekt je nutno zajistit následnou klidovou léčbou – nejlépe fixací vysokou sádrovou dlahou. Jelikož na laterálním epikondylu humeru začínají mj. extenzory prstů, musí fixace dosahovat až k jejich koncům. Klidový režim trvá obvykle minimálně dva týdny. Horní končetinu však někdy není vhodné fixovat, zejména při současném neurologickém onemocnění (syndrom karpálního tunelu, cervikobrachiální syndrom) nebo při vazospatickém syndromu prstů horních končetin s výraznými klinickými projevy.

Do sedmi až deseti dnů po odstranění dlahy obvykle ustoupí přechodná postfixační rigidita končetiny. Léčbu pokládáme za úspěšnou, pokud se recidiva onemocnění neobjeví po dobu minimálně šesti následujících měsíců.

Fyzikální terapii a lokální antirevmatika aplikujeme teprve po neúspěchu předchozího postupu.

Operační léčba je indikována poměrně vzácně, vesměs u chronických úporných stavů, které nereagují uspokojivě na konzervativní terapii. Za posledních pět let bylo k operační terapii z naší ortopedické ambulance odesláno přibližně 40 pacientů.

Některé problémy spojené s hodnocením profesio­nality u LE:

• Diagnóza LE je často paušálně vyslovována ostatními konziliáři jako synonymum pro bolesti lokte. Klient je tak nezřídka informován, že má onemocnění, které je uvedeno na seznamu nemocí z povolání, a my musíme počítat s eventuálním rentovými tendencemi při odebíráni anamnézy a při klinickém vyšetření na oddělení nemocí z povolání
• V běžném kontaktu na našich ambulancích bude stanovena diagnóza LE humeru výhradně z klinického obrazu, doplněného o RTG snímek. Při prvním kontaktu s pacientem je v běžné ambulantní praxi nereálné indikovat doplňková vyšetření (třífázovou scintigrafii, termografii). Poměrně dlouhá objednací doba (v řádu týdnů) oddaluje terapeutický výkon, prodlužuje se doba pracovní neschopnosti a bolestivých potíží pacienta. Pomocná vyšetření nebývají navíc v některých případech dostatečně signifikantní [5].
• Pozitivita bolestí v oblasti laterálního epikondylu humeru při odporové extenzi uzavřené pěsti má pro diagnostiku LE v současnosti značný význam. Podle našich zkušeností není obecná informovanost klientů odeslaných z oddělení nemocí z povolání na ortopedii o tomto příznaku velká. Simulující pacienti při uvedeném testu obvykle udávají bolestivost v oblasti dorza zápěstí, nikoliv lokte.
• Značný diagnostický význam má RTG nález osteoproduktivní reakce nad laterálním epikondylem humeru. Potvrzuje, že chronická forma epikondylitidy právě probíhá, proběhla nebo je v remisi. Věcí další odborné diskuse zůstávají případy, kdy je potvrzena osteoproduktivní reakce nad laterálním epikondylem při současném negativním scintigrafickém nálezu a klinickém obrazu typickém pro chronickou formu LE s pozitivní pracovní anamnézou [5].
• U operačně léčených případů chronických LE je důležitým diagnostickým přínosem histologické vyšetření odstraněných částí laterálního epikondylu humeru a přilehlých vazivových struktur.
• Použití výsledků třífázové scintigrafie loktů jako suverénní a nenahraditelné vyšetřovací metody při posuzování profesionality může přinášet (a přináší) v praxi klinického odborníka pro nemoci z  povolání problémy a určité rozpaky. Na tento problém v minulosti poukazovali i kolegové z dalších pracovišť v regionu Moravskoslezského kraje. Opakovaně se i u nás dostáváme do ­situace, kdy ortopéd jednoznačně stanoví diagnózu chronické formy LE, ovšem tato není potvrzena výsledky třífázové scintigrafie. Nemůžeme pak v těchto případech hlásit nemoc z povolání a zůstávají určité pochybnosti, zda toto hodnocení nebylo vůči pacientovi příliš příkré a diskriminační. Nabízí se v těchto případech řešení, zda neuvažovat o vyhlášení alespoň ohrožení nemocí z povolání.
• Chybí kritéria pro vyhlášení ohrožení nemocí z povolání u chronických forem epikondylitid a odborná diskuse na téma, zda taková kritéria v klinické praxi postrádáme.

LE dnes patří (společně s onemocněním nervů a cév horních končetin a kloubními artrózami) mezi nejčastější profesionální onemocnění v naší republice, která jsou hlášena jako nemoc z povolání z jednostranného a nadměrného zatěžování [8, 9]. V naší ortopedické ambulanci byla během roku 2013 stanovena diagnóza LE celkem 86krát z  počtu 2 759 nových vyšetření (tj. 3,12 %). Z tohoto počtu jsme hlásili pouze pět případů jako nemoc z povolání [9]. UE bylo v roce 2013 diagnostikováno celkem 7, žádná nebyla hlášena jako nemoc z povolání.

Pro potvrzení diagnózy chronické LE z hlediska hlášení profesionálního onemocnění je zapotřebí zohlednit následující doporučení:

• a) Musí být potvrzen chronický průběh onemocnění (mj. doložený výpisem ze zdravotní dokumentace u praktického lékaře – ortopedické nálezy aj.) [4, 5].
• b) Jednorázové klinické vyšetření ortopedem je pro diagnostiku epikondylitidy humeru (jak akutní, tak chronické) dostačující pro zahájení terapie. Nedostačující je však pro potřebu oddělení (klinik) nemocí z  povolání (pracovního lékařství).
• c) Pro posuzování eventuální profesionality onemocnění je zapotřebí v maximální míře využít možností pomocných vyšetření – RTG snímek s potvrzením osteoproduktivní reakce nad epikondylem humeru, třetí fáze třífázové scintigrafie, termografické vyšetření. Velmi nápomocný může být histologický nález u operované epikondylitidy (zatím se rutinně neprovádí, uvítali bychom dohodu s  patology o tomto vhodném rozšíření diagnostických možností).
• d) Veškerá výše uvedená vyšetření nejsou pro potvrzení chronické LE zcela signifikantní. Doporučujeme zvážit vytvoření pomocného bodového systému kritérií, při kterých by se výsledky těchto pomocných vyšetření sčítaly a diagnóza nemoci z povolání by se za pomoci těchto kritérií potvrzovala, nebo vylučovala.

Do redakce došlo dne 9. 7. 2014.

Do tisku přijato dne 19. 7. 2014.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Rostislav Gromnica, Ph.D.

Oddělení nemocí z povolání

Hornická poliklinika, s. r.o.

Sokolská 81

702 00 Moravská Ostrava

e-mail: rostislav.gromnica@horpol.cz